人身保险理论与实务第三版项目九人身保险的核保与承保-项目十一人身保险投资与保险市场监管课件

项目九人身保险的核保与承保提要任务一掌握人身保险核保

活动

认识人身保险核保任务二掌握人身保险承保活动认识人身保险承保综合实训

教学目标素质目标：具备人身保险核保与承保方面的知识，具有从事人身保险核保与承保的能力，具有人身保险核保与承保的技能。知识目标：了解人身保险核保与承保的内涵，掌握人身保险核保与承保流程，明确人身保险核保与承保特征。能力目标：具有从事人身保险核保与承保业务的能力。技能目标：具有人身保险核保与承保的技能。任务一掌握人身保险核保

活动

认识人身保险核保一、人身保险承保广义:人身保险承保是指包括业务拓展——展业、业务选择——核保、收取保费、签发保单的过程。狭义:人身保险承保不包括展业过程，而是从保险业务员争取到人身保险业务后，携带客户填写的投保单、保费暂收收据以及保险费等投保资料，到保险公司前台承保服务窗口交单开始，经核保、出单等环节，到保险业员将保险合同送到客户手中结束。二、人身保险的承保流程新单业务流程:具体为业务员向保险公司柜台交送投保资料，保险公司在接收投保资料后，对其进行初审、录入和核保直至保险合同的缮制、清分与寄送等一系列运作过程。接单初审承保内勤接收业务员递交来的保险费和投保资料，并进行初审。预收录入收银员根据初审合格的投保单、暂收收据及委托银行代扣保险费协议书等相关文件，核实与业务员所交保险费是否一致，并收取保险费。专业核保专业核保由负责核保工作的专业人员进行。核保人员根据投保规则和总公司的核保规定进行风险选择，得出核保结论，提出处理意见。项目二核保一、核保的概念核保的概念：保险人对新业务的风险加以全面的估计，和评价，决定是否予以承保。核保的过程就是保险人对风险进行选择的过程。核保的意义：保证合同的公证性、防止逆选择。（二）核保的原则在评估风险并进行风险分类时，核保人员应坚持以下三个原则：

1.保证客户的公平性。2.防止逆选择逆选择是指身体状况较差或职业危险较高的人，隐瞒危险或投保动机，有目的地投保某一险种的倾向。3.保证公司的盈利。核保的一个更重要的目的是保证公司能够获利。任何一个保险公司都要求通过健全的核保来保证公司获得一定的利润。4.方便代理人的销售。对保险公司提出的保单条件，消费者根据自己的状况最终做出接受与否的决定。二、核保的风险类别标准体：身体状况是保险人可以接受的，以正常的费率承保。次标准体：被保险人健康有缺陷，使用高于正常费率承保。一、核保中应考虑的风险因素年龄：当年龄达到一定程度时，死亡率急剧提高。因此，寿险公司都规定每一险种的最高承保年龄，超过这个年龄的被保险人则不接受其投保。性别：一般来说，相同年龄的女性死亡率低于男性，所以，大部分寿险公司对于以死亡或大病为保险责任的险种向女性收取的保费低于男性，而对于年金保险，女性的保费要高于男性。个人现病史既往病史：既往病史是指被保险人曾经患病治疗的病史。

家族史:在风险评估时，家庭病史是一个重要依据，因为有些疾病是容易遗传的

所以在核保时，要注意被保险人的身高、体重等是否正常，身材是否匀称，还要注意被保险人的人体的有关功能是否正常，特别是神经系统、心血管系统和消化系统有无异常。对病态肥胖者或体重过轻者通常不会按照正常情况承保。身体状况：身体现症，是指被保险人投保时正患有的疾病，包括客户投保时告知正患疾病和体检发现的疾病。

职业：习惯或嗜好药物或毒品的滥用道德风险因素四、核保的相关名词1.一般投保规则2.特殊投保规则3.风险保额4.累计风险保额5.高额保件五、核保资料1.投报单2.体检报告3.调查报告4.病历摘要报告书5.寿险同业健康信息中心（二）财务因素在个人寿险中，投保人的财务状况是重要的核保因素。道理很简单，如果人们购买的保险每年需要交纳的保险费超出了支付能力，他们就无力承担，保险合同就有可能因此而终止，给保险双方带来不应有的损失。此外，购买超额保障有可能隐含着逆选择和道德风险。（三）其他因素其他因素是指除健康因素和财务因素以外的对厘定准被保险人费率有影响的因素，主要包括：职业、生活习惯、道德品质等。三、人身保险核保流程(一)营销人员的初次审核(二)审单内勤的书面审核(三)体检医师的体检审核……(六)对客户进行生存调查任务二掌握人身保险承保活动认识人身保险承保一、人身保险承保二、人身保险承保流程了解人身保险的欺诈与防范2.投保单的构成个人人寿保险的投保单一般是由两部分组成：一是询问被保险人的基本情况，包括投保人和被保险人的姓名和地址、被保险人的性别、出生日期、职业、婚姻状况、习惯、业余爱好、是否购买其他保险公司保单和以前是否被其他公司解约，以及受益人的姓名、受益人和被保险人关系、投保的险种和保险金额等；二是询问被保险人过去和目前的健康情况，包括被保险人的身高、体重、过去和现在所患的疾病和残疾情况、最近看病的情况和原因，甚至还会询问被保险人是否饮酒、吸烟、吸毒及家族病史。3.投保单的填写要求投保单是保险人获取客户信息的主要资料，也是保险人进行风险选择的首要依据。营销员应向投保人和被保险人说明投保须知，解释保险条款，并提醒客户据实填写，以免发生错误。（三）代理人报告许多寿险公司在询问被保险人的投保单背后有一些问题是由代理人回答的，（四）病历报告书对于存在既往住院治疗病史的客户，必须通过到其曾经就医过的医院查阅其原始病历，才能对危险做出恰当评价。（一般为核保或理赔人员）协助查证，有特殊情况的可以派员到外地取证。（五）生存调查报告（或生存调查表）生存调查报告，是指核保人员在对被保险人有关风险方面的事项进行直接或间接调查后所形成的报告，内容包括被保险人的职业、个人习惯、业余爱好、驾驶纪录、健康状况、收入水平和道德品质等。有的寿险公司称生存调查报告为“消费者报告”。

人身保险的承保收取保险费预收承保出单项目十人身保险理赔与客户服务提要任务一掌握人身保险理赔活动1认识人身保险理赔活动2人身保险理赔流程活动3人身保险索赔中的保险欺诈及其防范任务二掌握人身保险客户服务活动人身保险客户服务综合实训

任务一掌握人身保险理赔

活动1认识人身保险理赔一、人身保险索赔与理赔二、人身保险理赔的原则

一、人身保险索赔与理赔

1）人身保险索赔我国《保险法》规定：

（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（二）人身保险的理赔我国《保险法》规定：（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。二、人身保险理赔的原则1）重合同、守信用2）实事求是3)主动、迅速、准确、合理活动3人身保险理赔流程一、人身保险理赔流程与内容二、人身保险理赔机构

一、人身保险理赔流程与内容

人身保险理赔流程:1)接案2)立案3)初审4)理赔调查5)理赔计算6)复核、审批7)结案、归档1)接案（1）出险报案报案方式报案内容（2）接案要求2)立案（1）索赔资料受理（2）立案条件3)初审

（1）案卷移入登记（2）审核保险合同的有效性（3）审核出险事故的性质（4）审核事故证明材料是否完整、有效。根据《理赔申请书》和《报案登记表》判断出险事故的类型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、公安部门或相关机构所出具，证明材料的印章是否有效。如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。（5）审核出险事故是否需要理赔调查4)理赔调查（1）理赔调查的基本要求（2）理赔调查的依据有关保险合同内容有关被保险人、受益人有关保险事故有关理赔申请文件（3）理赔调查的方法现场查勘调查询问聘请专业机构鉴定5)理赔计算给付理算拒付理算通融赔付豁免保费理算6)复核、审批（1）复核复核的内容要点如下：出险人的确认；保险期间的确认；出险事故原因及性质的确认；保险责任的确认；证明材料完整性与有效性的确认；理赔计算准确性与完整性的确认。（2）审批。已复核的案件逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批。7)结案、归档（1）结案给付案件的处理拒赔案件的处理豁免案件的处理（2）归档二、人身保险理赔机构1）保险代理人2）公司理赔员3）理赔服务机构4）独立的理赔人三、

人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型10.3.2人身保险欺诈的防范措施（一）人身保险索赔中的保险欺诈类型虚构事实故意不如实告知未经被保险人同意投保先出险后投保故意制造损失和意外事故医患勾结，无病住院夸大损失程度（二）人身保险欺诈的防范措施1）建立严格的承保预防体系2）建立保险信息交换系统3）加强理赔体系建设4）加强与公安、交警、司法机关的合作5）加强法制教育，运用法律武器任务二掌握人身保险客户服务

活动人身保险客户服务一、人身保险客户服务的内涵二、人身保险客户服务的内容三、人身保险保单保全

一、人身保险客户服务的内涵

人身保险客户服务是指保险公司为社会公众提供的一切有价值的活动。

二、人身保险客户服务的内容1）售前服务（1）购买咨询服务保险公司提供的咨询服务营销员个人应提供的咨询服务（2）风险规划与管理服务帮助顾客识别风险帮助顾客做好家庭财务规划2）售中服务（1）迎宾服务（2）承保服务（3）技术性服务对投保的客户进行保险业务指导提供快捷有效的服务（4）建立保户档案

3)售后服务(1)营销员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务内容主要提供续期服务、理赔服务、保单保全服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。

10.4.3人身保险保单保全

1）人身保险保单保全的含义保单保全称为契约保全简称保全。广义的保全指保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司为已经生效保单提供的所有服务内容。狭义保全专指保全服务即围绕契约变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作即通常意义上的保全。2）人身保险保单保全的内容标准状态退保状态终止状态保单迁出状态保单失效状态领取状态3）保险合同主体的变更投保人及相关信息变更被保险人相关信息变更受益人变更4）基本信息的变更常见的有：地址、职业、工种的变更要求投保人在合同有效期内提出申请；交费方式的变更一般要求投保人在交费对应日前30日内提出；领取形式变更要求投保人或被保险人在合同有效期内提交被保险人身份证明申请变更。5）保单复效、附加险加保保单复效附加险加保6）减退保(1)投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应退还客户全部保险费。(2)投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价值。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比例退还。(3)若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内部投保规则作相应调整。(4)对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保处理办法退保。(5)以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单；已完全进人生存领取的保单。7）交费期限的变更（1）交费期限的变更注意事项有：交费期限的变更可在交费对应日前30日内提出；交费期限变更申请的资格人为投保人；投保两年内，交费期限的变更，直接核政变更后与变更前保费（含职业加费和健康加费）的差额及利息；投保满两年后，投保人申请交费期限的变更，保险人核收变更后和变更前责任准备金的差额；对趸交保单变期交保单；保费豁免或失效的保单不受理交费期限的变更。（2）特殊情况的处理：如申请交费期限变更的客户为采取非年交保费的客户（月交、季交、半年交），客户可在交费整年度的交费对应日的前30日内提出申请。寿险公司在进行业务处理时，一般先将交费方式变更为年交，然后进行交费期限的变更。如申请交费期限变更的客户的原保单需要职业加费，在进行业务处理时，则需相应变更职业加费的比例。8）补发保单申请补发保单应注意的事项：若保单失效后申请补发，则应先办理复效手续；新保单号码与原保单号码一致，但内容为保单最新状态；申请补发保单，保险公司一般要收取相应工本费；办理相关手续时，核对投保人与被保险人的签章是否和预留签章一致。项目十一人身保险投资与保险市场监管提要任务一掌握人身保险投资活动人身保险投资任务二了解人身保险市场监管活动人身保险市场监管综合实训

活动人身保险投资一、人身保险投资的资金来源二、人身保险投资的原则三、人身保险投资的形式和组合一、人身保险投资的资金来源资本金各种责任准备金其他投资资金二、人身保险投资的原则1）安全性原则回避政策分散政策缓和政策2）收益性原则3）流动性原则4）社会性原则人身保险投资的形式和组合1）人身保险投资的形式（1）银行存款（2）有价证券

债券;

股票;

证券投资基金。（3）贷款

抵押贷款;

流动资金贷款;

技术改造项目贷款;

保单质押贷款。（4）不动产投资（5）项目投资2）人身保险投资的组合（1）人身保险投资组合与资金运用结构（2）人身保险资投资组合的趋势各国寿险公司对保险资金运用收益的要求上升，投资组合战略也更为积极寿险公司的投资组合出现了证券化趋势出现人身保险投资组合的国际化趋势任务二了解人身保险市场监管活动人身保险市场监管活动

人身保险市场监管一、人身保险市场监管的目标和模式二、人身保险市场监管的内容一、人身保险市场监管的目标和模式1）人身保险市场监管的目标保证人身保险经营者具有足够的偿付能力防止利用保险进行欺诈维护人身保险市场上合理的价格和公平的保险条件对保险中介人进行监督管理，以确保其经营保险业务的资格和能力2）人身保险市场监管的模式从国际保险监管的发展趋势来看，大多数国家已经完成或正在逐渐地从以市场行为监管为主的监管模式向以偿付能