免疫吸附和系统性红斑狼疮等风湿免疫病培训课件

医学生教学培训课件免疫吸附技术与系统性红斑狼疮等风湿免疫病培训从血液净化到精准免疫干预课程导览01技术原理免疫吸附基础认知与作用机制02临床对比免疫吸附与血浆置换的差异03疾病诊治SLE等风湿免疫病诊治要点04综合应用免疫吸附定位与前景展望技术原理精准清除致病因子从抗原抗体结合到选择性血液净化01免疫吸附精准清除致病因子将高度特异性的抗原、抗体或配体固定于载体材料制成吸附柱，当患者血液流经吸附柱时，致病因子被选择性吸附清除，其余血液成分正常通过并回输体内。区别于一般非特异性血液灌流，免疫吸附对致病因子清除的选择性更高，对血浆有用成分丢失更少，同时避免血浆输注带来的不良反应。机核心机制：配体与致病物质间的分子间亲和力生物学抗原-抗体特异性反应物理化学疏水交互作用等异区别于一般非特异性血液灌流选择性更高，血浆成分丢失更少清除对致病因子清除的选择性更高丢失对血浆有用成分丢失更少安全避免了血浆输入带来的不良反应吸附柱三位一体结构免疫吸附柱由载体、配体、连接方式三部分构成载体吸附反应的核心部分配体固定于载体上，具有免疫吸附活性的物质连接方式二者通过交联或耦联方式相互作用常用配体类型5类葡萄球菌A蛋白特异性结合免疫球蛋白苯丙氨酸与色氨酸吸附柱DNA吸附剂靶向清除抗DNA抗体多克隆抗人IgG抗体硫酸葡聚糖纤维素配体的吸附活性本质，是它与致病物质之间的选择性或特异性亲和力从开创到临床广泛应用此后该技术在风湿病、肾脏病、神经系统疾病、血液病等多领域广泛应用，从单一探索发展为成熟的血液净化手段。1979开创先河美国学者Terman制备DNA免疫吸附剂，成功救治1例重症SLE患者，开启免疫吸附治疗先河。2001国际认可欧洲第一届免疫吸附研讨会在伦敦召开，17国200余名专家参会，认定免疫吸附是继药物、手术之后治疗风湿病的重要方法。2002指南纳入美国风湿病学会将免疫吸附疗法纳入类风湿关节炎治疗指南。血浆分离与全血直接吸附免疫吸附操作分为两种路径。血浆分离吸附路径五步流程01血液引出体外并抗凝02流经血浆分离器分离出血浆03血浆进入免疫吸附器与吸附剂接触04选择性清除致病物质05净化血浆回输体内全血直接吸附路径流程更为简便无需分离血浆，全血直接进入免疫吸附柱完成吸附无需额外血浆分离设备与步骤共同要点两种路径均需建立体外循环治疗中密切监测生命体征监测抗凝状态，保障治疗安全选择性与非选择性分类补充按吸附柱能否复用，还可分为一次性使用与可复用型，其中可复用型以蛋白A吸附柱为代表。免疫吸附按吸附器作用机制可分为两大类选选择性免疫吸附机制将针对特定抗体的受体结构固定于吸附器，结构高度匹配，选择性极强特点技术门槛高，临床应用尚不普遍应用主要见于部分神经系统疾病非非选择性免疫吸附代表蛋白A吸附、色氨酸吸附原理利用葡萄球菌蛋白A特异性结合IgG等应用在国内外应用更为广泛临床对比特异性与安全性的权衡免疫吸附如何实现更精准的血液净化02特异性差异决定治疗精度特异性差异直接决定治疗精度。维度免疫吸附血浆置换清除方式针对特定致病因子精准清除非特异性清除对正常成分影响不影响其他正常血浆成分连带丢失白蛋白、凝血因子等有用成分不良反应吸附柱专门清除狼疮相关抗体，其余成分不受影响部分患者可能因外源血浆发生过敏反应因此免疫吸附能更特异性地干预疾病，对机体正常代谢和药物浓度影响更小，单次清除效率更高。无外源血浆更安全免疫吸附核心差异无需外源血浆全程回输自身吸附后血浆，从根源规避血浆过敏、血源性感染等不良反应精准保留有用成分仅清除目标致病物质，白蛋白、凝血因子丢失极少核心差异：零外源血浆+精准清除，双重保障安全性血浆置换对比对象依赖外源血浆需大量新鲜冰冻血浆作为替代液，面临血源紧张与输注风险非目标损失同时清除血浆中所有成分，造成不必要的丢失治疗谱与费用双重权衡从治疗谱与费用对比，选择最优免疫净化方案谱治疗谱对比血浆置换处理分子谱显著更广，涵盖中毒物质、肝衰代谢产物等免疫吸附聚焦清除致病性自身抗体与免疫复合物费费用对比免疫吸附吸附柱造价高，单次费用明显高于血浆置换，为当前最主要不足血浆置换费用相对较低以抗体为核心的风湿免疫病优先免疫吸附，中毒等适应证血浆置换不可替代疾病诊治从诊断到达标治疗掌握SLE等风湿免疫病诊治全流程03SLE多发于育龄期女性系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫性疾病，以全身多系统脏器受累、反复复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要特点。SLE多发于育龄期女性，好发于20至40岁，规范治疗可长期缓解关键流行病学数据14.09/10万我国发病率1:10~1:12男女患病比例20~40岁好发于育龄期女性病因与预后病因与遗传、性激素、环境等多种因素相关未及时治疗可造成受累脏器不可逆损害规范治疗可使绝大多数患者实现长期缓解，维持正常生活蝶形红斑与多系统受累SLE症状多样、个体差异大，常见表现涉及多个系统。皮皮肤黏膜蝶形红斑最具特征性，横跨鼻梁与两侧面颊呈对称红斑还可出现盘状红斑、口腔溃疡、脱发及光敏感关关节肌肉表现手指、手腕、膝关节疼痛肿胀晨僵明显但较少引起关节畸形全全身表现发热不明原因发热乏力乏力体重下降体重下降器器官损害狼疮性肾炎最常见且严重，表现为蛋白尿、血尿、水肿还可累及血液、心肺及神经系统现行分类标准与抗体检测SLE诊断推荐使用2019年EULAR/ACR分类标准或2012年SLICC分类标准。实验室检查是诊断的重要依据对临床表现不典型或诊断困难者，建议由风湿免疫科专科医师诊断，或转诊至风湿免疫专科实验室检查4项抗核抗体（ANA）：重要筛查指标，敏感性高，但阳性不等于确诊抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）：特异性较高补体C3、C4：水平下降提示疾病活动血常规、尿常规：发现血液系统与肾脏受累疾病活动度动态评估推荐采用SLEDAI-2000评分标准，结合临床医师综合判断评估SLE疾病活动度。按受累脏器逐项计分多系统加权评估动态监测病情出现疾病复发时，应按疾病活动重新评估并及时调整治疗方案，防止脏器损害进展。评分维度7项神经系统血管肾脏关节皮肤血液补体多维度受累表现按权重计分总分反映活动程度活动期每

1

个月评估

1

次稳定期每

3

至

6

个月评估

1

次早期干预与达标治疗原则SLE治疗核心原则为早期干预与达标治疗治疗核心：早期干预·达标治疗，按疾病严重程度分层管理按疾病严重程度分层轻度：皮肤关节黏膜受累，无内脏损伤中度：多系统轻度受累重度：狼疮肾炎、神经狼疮等脏器损伤危重型：狼疮危象，病死率极高短短期目标控制疾病活动尽快达到临床缓解或低疾病活动度状态长长期目标维持持续缓解减少复发减少药物不良反应预防器官损害降低病死率激素分级使用与缓慢减量糖皮质激素是SLE治疗的基础用药，应根据疾病活动度及受累器官类型和严重程度制定个体化方案，采用能控制疾病所需的最低剂量。基础用药

·个体化方案·最低剂量病情长期稳定者，维持剂量应减至

5mg/d

泼尼松，并在可能时尝试减停。轻度活动小剂量激素≤10mg/d

泼尼松中度活动0.5至1mg/(kg·d)

泼尼松联合免疫抑制剂重度活动≥1mg/(kg·d)

泼尼松联合免疫抑制剂狼疮危象激素冲击联合免疫抑制剂羟氯喹基石与免疫抑制剂基础用药：羟氯喹、免疫抑制剂与生物制剂的要点。羟氯喹推荐持续使用，作为所有SLE患者的基础治疗，对控制皮肤损害和减少复发有益。服用期间需定期眼科检查：高风险者每年1次，低风险者自服药第5年

起每年1次。免疫抑制剂与生物制剂免疫抑制剂激素联合羟氯喹疗效不佳，或无法将激素减至维持剂量（≤5mg/d

泼尼松）者，建议联合使用传统免疫抑制剂；伴脏器受累者按分层制定方案。生物制剂对难治性SLE具有新的治疗价值，各有适应证与风险，须遵医嘱使用并定期复查。防晒避光与随访警示信号“SLE非药物管理贯穿治疗全程”警示信号：新发红斑、口腔溃疡、持续发热、尿泡沫增多或水肿、胸闷气短、剧烈头痛抽搐，应及时复诊日常自我管理防晒避光紫外线可诱发或加重病情，外出需涂防晒霜、戴帽、穿长袖衣规律作息保证充足睡眠，避免过度劳累均衡饮食多食优质蛋白与新鲜蔬果适度运动稳定期进行散步、太极等温和运动预防感染感染可诱发疾病活动，接种疫苗前须咨询医生心理支持必要时寻求专业心理咨询综合应用辅助手段，关键窗口免疫吸附在风湿免疫病中的定位与未来04免疫吸附早期临床验证12例重症SLE研究抗核抗体、抗ds-DNA抗体和IgG明显下降补体C3升高临床症状不同程度缓解证实免疫吸附能有效控制SLE活动13例重型SLE研究DNA免疫吸附柱治疗3次后评估ANA、抗ds-DNA抗体滴度、IgG显著降低（P<0.01）总蛋白、白蛋白无明显改变（P>0.05）精准清除致病因子且不损失有用蛋白29例研究指标全面改善蚌埠医学院对29例活动期SLE患者进行免疫吸附治疗观察。29例活动期免疫吸附治疗前后对照，各项指标全面改善免疫吸附能有效降低血清有害抗体及免疫复合物水平，疗效肯定且安全性较高。指标改善免疫学指标ANA、抗ds-DNA、IgG均明显下降（P<0.05），补体C3、C4升高（P<0.05），IgA、IgM变化无统计学差异SLEDAI

评分明显下降（P<0.05）不良反应胸闷心悸4例血压轻度下降2例腹痛2例面部潮红2例均对症处理后好转DNA免疫吸附血液灌流研究51例SLE患者按治疗方案分为基础组与灌流组，治疗后两组免疫学指标与不良反应率对比如下：指标基础组灌流组抗ds-DNA（IU/ml）113.481.4IgG（g/L）16.49.3不良反应率36.0%15.4%灌流组不良反应发生率

15.4%

显著低于基础组

36.0%（P<0.05），DNA免疫吸附剂血液灌流治疗SLE更加对症有效，适合临床推广。联合血液净化提升总有效率两组疗效与不良反应对比疗效与安全性联合治疗显著提高疗效并降低不良反应总有效率：实验组95.13%显著高于对照组73.18%（P<0.05）不良反应率：实验组4.87%显著低于对照组19.51%实验室指标：肾功能、ANA及抗ds-DNA抗体滴度改善更明显六大适应证与主要禁忌证六大适应证共6项01狼疮急性进展，危及生命02多脏器功能损害伴恶性进展，如狼疮脑病、狼疮肺炎、狼疮肾炎、血细胞减少03伴有高浓度循环免疫复合物04激素或免疫抑制剂治疗不敏感05育龄期或妊娠期不宜使用激素的SLE患者06狼疮合并严重感染主要禁忌证血流动力学不稳定极度消瘦或肥胖对蛋白质过敏有出血倾向年龄过小辅助定位与治疗窗口期免疫吸附是SLE治疗的重要辅助手段，目前不替代糖皮质激素和免疫抑制剂的规范治疗。更高选择性、更低费用、更广泛应用——免疫吸附在风湿免疫病综合治疗中的