重症医学科多重耐药菌管理规范

重症医学科多重耐药菌管理规范监测·防控·处置2026年课程导览01监测流程主动识别与基线建立02防控措施核心策略与阻断传播03处置预案暴发应对与闭环管理多重耐药菌概述与监测流程监测是防控的第一道防线01多重耐药菌的定义与判定标准耐药性分级判定标准判定依据：微生物室药敏试验结果，按标准化定义分级口径要求：结合当年度本机构药敏折点规范，避免版本差异影响监测数据可比性≥3类核心定义多重耐药对三类及以上抗菌药物同时耐药1~2类敏感广泛耐药仅对一至两类敏感0类敏感全耐药对所有可用药物均不敏感重点监测菌株5种耐碳青霉烯类肠杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌ICU常见多重耐药菌的临床特征ICU检出率最高的多耐菌株，传播途径与定植部位各异，决定监测重点不同。监测时按菌株差异选择标本类型、筛查频率与隔离强度。肠杆菌科·院内克隆鲍曼不动杆菌环境长期定植，关联呼吸机肺炎与导管感染。肠杆菌科·耐药基因肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶基因水平传播，易致克隆性暴发。革兰阳性·接触传播金黄色葡萄球菌经手与器械接触传播，致皮肤软组织感染。革兰阳性·条件致病肠球菌多见于长期住院、广谱抗菌药物暴露患者。多重耐药菌的传播机制与高危环节传播机制与高危环节接触传播为主分泌物、引流液、痰液污染床单元及高频接触表面，经手携带至下一例侵入性操作密集机械通气、中心静脉置管、留置导尿管、CRRT均打破正常屏障抗菌药物选择性压力敏感菌被抑制，耐药菌获得定植优势理解传播链条，是制定主动筛查点位、环境采样计划与依从性监测指标的基础。多重耐药菌在ICU的流行与危害治疗选择受限常需启用替加环素、多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦等保留级药物保留级药物抗菌谱广、疗效确切，但多为临床最后的治疗壁垒启用门槛高，需严格把握适应证，避免诱导进一步耐药费用高预后恶化延长机械通气时间与ICU住院日增加病死风险及转出后的传播隐患医疗资源占用增加，治疗难度与护理负荷同步上升风险大质控关联多耐菌检出率与医院感染发生率直接挂钩是重症医学科质控考核关键内容数据可回溯、可量化，直接反映感控落实质量质控考核多重耐药菌监测的目的与制度框架监测贯穿标本送检、结果解读、病例追踪、措施落实全流程闭环。监测贯穿标本送检、结果解读、病例追踪、措施落实全流程闭环。三重任务早发现新发定植或感染病例：为隔离干预争取时间掌握菌株分布、耐药谱变迁与传播趋势：为经验性抗感染治疗提供依据以数据评价防控效果：推动持续改进制度框架纳入医院感染管理三级网络院感管理部门牵头，微生物室、重症医学科与临床药师共同参与明确监测菌株范围、监测类型、数据收集口径与反馈周期监测对象与主动筛查时机重点人群入科即启动筛查来自其他医疗机构长期护理机构既往多耐菌检出史近期广谱抗菌药物暴露者再次筛查动态监测·及时识别抗菌药物升级病情反复同病室多耐菌聚集时标本选择按菌种对应采样部位碳青霉烯类耐药肠杆菌/鲍曼不动杆菌→直肠或肛拭子耐甲氧西林金黄色葡萄球菌→鼻前庭拭子耐万古霉素肠球菌→直肠拭子结果标注明确状态·指导处置区分定植与感染对应不同处置路径标本采集与送检规范标本质量直接决定监测数据可靠性。血培养采集时机寒战或体温升高初期、用药前采集采集要求成人每套两瓶，采集两套提高检出率痰标本采集要求指导深咳留取，昏迷患者经气管内吸引送检要求两小时内送检主动筛查拭子采集手法标准手法旋转擦拭目标部位处置要求置入转运培养基送检申请单注明内容标本类型、采集时间注明内容抗菌药物使用情况与送检目的实验室检测方法与药敏报告解读检测方法2项常规药敏试验明确敏感性，为临床用药提供基础依据碳青霉烯类耐药肠杆菌加做碳青霉烯酶表型或基因检测明确酶型报告解读要点3项区分定植与感染仅培养阳性无感染表现者不需治疗核对折点标准与检测方法避免天然耐药菌株误判为多耐建立非常规结果即时报告机制关键菌株检出后第一时间通知管床医生与院感部门结果应用1项临床决策支持指导治疗方案制定传播防控依据传播关系判定与院感防控措施制定即时通知监测数据管理与上报流程闭环流转路径

检出→报告→核实→隔离→反馈

全流程管理微生物室检出›电话报告+系统录入›院感专职人员床旁核实›临床执行隔离并记录›月度汇总反馈核心要求每例检出唯一标识：可追溯患者、标本、日期与责任环节月度指标：检出率、医院感染发生率、标本送检率上报遵循院内规范与区域耐药监测网络填报要求，保障数据完整性监测质量控制与考核指标五大核心质控指标4项病原学送检率送检率的规范达标与持续监测主动筛查完成率完成率跟踪目标人群的筛查执行隔离医嘱执行率执行率评价隔离措施的落实强度多耐菌感染发生率及检出率监测发生率与检出率的双重走势质控闭环3项院感部门核查定期核对漏报迟报、评价标本合格率月度质控反馈月度质控会反馈临床，形成双向沟通绩效考核挂钩科室纳入绩效考核，落实质控责任改进机制3项数据定位薄弱通过数据分析定位薄弱环节：送检时机不当、筛查覆盖率不足、预警延迟制定针对性措施针对薄弱环节制定针对性措施并落实执行持续循环改进形成监测→反馈→改进→再监测的持续循环多重耐药菌防控措施防控的关键在于执行到位02手卫生——多重耐药菌防控的基石5五个关键时刻2执行与保障手卫生·依从性五个关键时刻操作前接触患者前、清洁/无菌操作前操作后接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后执行与保障明显污染：流动水+皂液；无明显污染：含醇速干手消毒剂每床旁配备速干手消毒剂，洗手池非手触式开关感控小组直接观察+隐蔽观察监测依从性，定期反馈至个人与班组接触隔离与患者安置原则安置原则PLACEMENT单间优先，不足时同种集中安置。严禁与开放性伤口或免疫抑制患者同室。隔离范围SCOPE涵盖所有涉及多耐菌的诊疗护理操作，不仅限于直接接触。标识与告知IDENTIFICATION床旁悬挂蓝色接触隔离标识，病历系统同步标注。执行要点KEYACTIONS外出检查提前通知接收部门，做好防护与终末消毒。检出报告确认后第一时间启动，不等院感现场确认。解除隔离需结合连续监测培养结果与临床情况综合判断。个人防护用品的规范使用根据预期暴露风险选择防护用品手套→隔离衣→护目镜/面屏→手卫生手套接触体液、分泌物或破损皮肤必须戴；一人一换，脱后立即手卫生隔离衣可能喷溅时加穿，污染严重用防水围裙；一次性使用，脱卸从内向外卷曲护目镜/面屏最后脱卸，避免污染面接触自身衣物环境清洁与消毒管理清洁频次每日至少

2次

擦拭高频表面（床栏、床头柜、监护仪按钮等）追加擦拭质量评价：荧光标记或ATP生物荧光检测抽查，不凭肉眼判断。消毒要求含氯消毒剂按产品说明浓度与作用时间执行精密仪器用消毒湿巾，避免液体损坏终末消毒执行时机患者转出或解除隔离后执行覆盖范围床单元、周边环境、窗帘隔帘及可复用物品医疗器械专人专用与消毒处置ICU内多重耐药菌感染防控的关键环节：专人专用、消毒灭菌与废物转运。专人专用听诊器/血压计袖带/体温计/血氧探头等低危器械尽量专用，共用须用后即清洁消毒。低危器械消毒灭菌呼吸机管路/湿化罐/吸痰装置按规范更换，行高水平消毒或灭菌处理。规范更换废物与转运医疗废物按感染性废物双层包装标识；平车/轮椅/检查床用后立即表面消毒；可复用物品须告知消毒供应中心多耐菌接触史。双层包装抗菌药物合理使用与多学科管理Q

抗菌药物暴露与多重耐药菌的关系是什么？A

抗菌药物暴露是多重耐药菌产生与定植的重要驱动因素，合理使用是从源头防控的关键。Q

如何执行抗菌药物分级管理？A

严格执行抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物须经具有相应处方权限的医师会诊后开具。Q

经验性治疗如何选药？A

结合本机构及本科室细菌耐药监测数据选择药物，获得药敏结果后及时降阶梯或转为目标治疗，避免无指征长时间广覆盖。Q

临床药师在抗菌药物管理中发挥什么作用？A

深入病区参与查房与用药方案讨论，对剂量、疗程、联合用药合理性提出建议。Q

抗菌药物管理工作组的职责是什么？A

定期分析科室用药强度与耐药率的相关性，对异常增长或耐药率上升趋势及时预警并干预。侵入性操作的感染防控要点侵入性装置是多耐菌进入患者体内的主要门户，操作规范性直接决定感染风险。任何一项措施的松懈都可能使防控链条出现缺口。中心静脉置管屏障最大无菌屏障部位优先锁骨下静脉评估每日评估留置必要性呼吸机管理体位床头抬高撤机每日镇静中断、自主呼吸试验护理口腔护理，冷凝水及时倾倒留置导尿管置入严格无菌置入密闭保持引流系统密闭拔管每日评估拔管指征操作前后手卫生严格执行手卫生与皮肤消毒待干消毒液待干后方可穿刺医疗废物与织物管理医疗废物管理分类收集感染性、损伤性废物分袋分容器利器入盒，禁徒手分离针头密闭转运病区暂存不宜过长标识清楚后按院内路线密闭运送织物处置床单被套视为感染性织物橘红袋收集密闭送洗禁在病区清点抖动分拣污染处理呕吐物、排泄物污染地面先去除污染再消毒后勤保洁纳入培训考核教育与培训体系的落实防控落地依赖全员知晓与规范执行，培训分层开展新入职人员完成基础培训并考核合格后独立上岗在职医护每年至少一次防控知识更新培训保洁、护工、转运人员岗位简化版培训，重点为手卫生、清洁消毒、废物处置培训内容结合本科室监测数据与典型案例，采用现场演示、情景模拟、床旁带教强化操作技能。效果经理论+操作考核验证，感控小组床旁抽查依从性，对薄弱环节针对性再培训。培训记录完整归档，作为质量管理证据。多学科协作与防控措施依从性监测多重耐药菌防控需多学科协同，各司其职院感策略制定与监督反馈主导依从性监测微生物室保障检测能力保证报告时效及时反馈结果临床药师参与用药评估优化抗感染方案指导合理用药临床医护落实床旁措施执行隔离与手卫生规范无菌操作后勤做好环境清洁保障物资供应规范废物处置多重耐药菌处置预案预案的价值在于有备无患03多重耐药菌暴发的定义与识别暴发定义相对集中时间与空间内，同类多耐菌感染或定植聚集，超过本底水平。早期识别监测系统灵敏性+临床警觉性同病区短时间多例同种多耐菌，或同菌株相似耐药表型→高度警惕同种多耐菌相似耐药表型同源性确认PFGE、MLST、WGS

可判断菌株同源性，是确认克隆传播依据不因等待分型结果延误初步防控暴发预警与逐级上报流程上报路径·6步1发现可疑聚集临床科室2报告院感管理部门当班内3核实流行规模院感专职人员·时间与空间分布4报告科主任与医院感染管理委员会科主任5报告分管院领导达疑似暴发标准6报属地卫生健康行政部门或申请区域技术支持必要时报告内容病例基本信息·检出菌株·检出时间·涉及病区·初步防控措施·资源支持需求核心原则·边报告边行动，同步推进初步隔离与强化消毒，不得等待批复；全程保留记录，每环节有据可查。应急响应的组织与启动疑似暴发确认后，立即启动应急预案，成立由分管院领导牵头的应急处置小组。成员构成应急小组由院感、医务、护理、微生物、药学、后勤及涉事科室负责人组成，明确各环节责任主体。职责分工各司其职院感：流调督导微生物室：复检与同源性分析临床科室：救治与隔离后勤：物资与强化消毒首次会议决议明确处置方案病例定义隔离范围消毒方案筛查频率与效果评价指标同步明确日报告制度动态监测每日汇总新发病例、筛查结果与措施落实情况，动态调整策略。流行病学调查的实施时间流行曲线持续性传播绘制流行曲线进行判断间歇性暴露绘制流行曲线进行判断空间病区平面图病例床位病区平面图分析转科路线病区平面图标注聚集特征寻找聚集特征人群5项诊疗经历操作人员共用器械护理分组可疑暴露因素梳理锁定强化隔离与患者分流安置问题1Q

隔离范围如何执行？A

所有筛出同类多耐菌的定植或感染患者均应实施接触隔离，条件允许时单间安置；单间不足时将同源患者集中安置于同一隔离区域，并固定专组医护，避免与非多耐菌患者混用人员。问题2Q

隔离区域如何设置？A

隔离区域应设置在相对独立、人员流动可控的位置，配置独立或专用诊疗设备。新入科患者应暂停收治或分流至其他病区，有待排查结果后再安排床位。问题3Q

转运和检查有何要求？A

确诊或高度怀疑的多耐菌患者尽量不再跨病区转科或外出检查，确需转运时必须使用专用转运通道并提前通知接收方。强化隔离的密度与范围应根据流调结果动态调整，在控制传播与保障正常医疗秩序之间寻求平衡，必要时由医务部门统筹床位调度。环境与医疗器械的强化处置暴发期间，环境与器械处置提升至强化标准，重点消除隐蔽污染点。强化标准，消除隐蔽污染点环境消毒加密强化消毒手段器械专人专用环境采样同步环境消毒加密每日至少

3–4次覆盖床底、设备背面、抽屉把手、电脑键盘等易遗漏部位强化消毒手段消毒湿巾+含氯消毒剂

联合必要时辅以过氧化氢气雾或紫外线终末消毒器械专人专用可复用器械用后由消毒供应中心集中处置按感染性器械流程执行环境采样同步消毒后采样结果作为清洁消毒效果的直接证据覆盖所有可能暴露区域主动筛查扩大与效果评估人群扩展同病区全部患者，作为筛查扩大的第一层范围。曾同室或同组医护诊疗的转出患者，纳入追踪筛查范围。必要时对医护进行手部/鼻腔采样，排查隐性携带。逐层扩展频率要求通常每周至少一次，保持筛查的连续性与敏感性。持续筛查直至连续筛查转阴且无新发相关病例。持续筛查效果评估量化指标新发病例数下降同源性菌株消失筛查阳性率变化环境采样合格率措施依从性量化评估解除隔离与恢复常态化管理解除条件解除隔离标准观察期内无新增同源病例相关患者连续培养转阴或已出院转出环境强化采样合格逐例评估个体化解除不集中解除最后一批阳性患者维持接触隔离至符合个体标准过渡期管理复燃防控保留强化监测观察复燃终末消毒与全面清洁相关人员健康监测整改闭环流程修订将暴露的制度漏洞与执行短板纳入整改清单修订完善流程，避免类似事件再次发生暴发总结分析与持续改进报告内容事件经过，完整还原暴发时间线与波及范围。流调结果，梳理病例关联与传播链条。传播环节与风险因素，定位防控薄弱位置。干预措施及效果，评价各项防控手段的落地成效。资源投入与组织协调，核算处置成本与多部门联动情况。全面总结薄弱点剖析主动筛查覆盖不足，部分高危人群未纳入早期监测范围。手卫生依从性波动，关键时点执行率不稳定。环境清洁盲区，高频接触物表存在消毒疏漏风险。隔离启动延迟，疑似病例隔离响应不够及时。信息沟通不畅，临床与感控部门间信息传递存在迟滞。短板识别审议反馈报告经医院感染管理委员会审议，反馈全院，确保经验教训全面共享。制度修订明确责任