骨科脊柱护理教学查房

教学查房骨科脊柱护理教学查房以临床查房为载体，夯实脊柱护理核心能力汇报人带教老师日期2026年9月查房导览01查房准备病例认知与查房规范02床旁评估脊柱护理关键信息采集03护理诊断确立核心护理问题04措施与评价护理落实与成效检验查房准备不打无准备之仗熟悉病例，明确查房目标与规范01病例导入：腰椎术后患者本次查房围绕一例腰椎骨折术后患者展开，重点训练实习生的脊柱专科护理思维。病例概况患者·男·58岁高处坠落致

L1椎体压缩性骨折已行手术后路椎弓根钉内固定术，术后第3天既往史高血压病史

6年，无糖尿病史引流管目前带引流管

一根，切口敷料干燥查房要点提示掌握脊柱术后患者的病情观察重点学会规范的脊柱专科护理查体方法能够提出针对性的护理诊断与措施查房目标与规范要求查房开始前，带教老师向实习生明确本次教学查房的

目标与规范，确保查房有序进行。查房目标01完整流程：掌握脊柱术后患者护理评估的完整流程02早期征象：识别脊柱术后常见并发症的早期征象03个体化：制定个体化护理计划并实施评价查房规范01身份核对：查体前洗手，核对患者身份与腕带02操作轻柔：避免不当搬动加重脊柱损伤03人文关怀：保护患者隐私，注意保暖04边查边讲：鼓励实习生主动提问与思考脊柱护理基础知识准备📖脊柱核心知识点脊柱组成由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎及骶骨、尾骨组成腰椎承重承重最大，是骨折与退行性病变的高发部位脊柱骨折按稳定性分为稳定型与不稳定型脊髓损伤脊髓与神经根走行于椎管内，损伤可致感觉运动障碍床旁评估评估是护理的起点系统查体，全面掌握患者脊柱状况02脊柱专科查体演示1视诊观察脊柱生理曲度、切口敷料，局部有无红肿→2触诊轻触棘突、椎旁肌肉，检查有无压痛或叩击痛→3运动功能评估双下肢各关节主动活动情况→4感觉功能自足底向上分段检查浅感觉与深感觉→5反射检查膝腱反射、跟腱反射是否对称存在轻柔操作左右对照神经功能与疼痛评估脊柱术后护理评估的核心是神经功能与疼痛，实习生在老师指导下逐项完成评估。神经功能与疼痛评估是术后护理的核心，ASIA分级与NRS评分双维度指导临床判断。ASIA分级NRS评分神经功能评估（ASIA分级参考）A完全性完全性损伤—否B感觉感觉不完全损伤—否C运动运动不完全损伤—否D大部分运动大部分保留—接近E正常功能正常—本例判断肌力4级NRS静息3分NRS翻身6分本例患者双下肢肌力4级，感觉基本正常；疼痛采用NRS数字评分法，静息时3分，翻身时6分术后风险评估筛查在完成专科查体的基础上，对患者进行术后常见风险的综合筛查，为后续护理诊断提供依据。压疮风险Braden评分16分风险等级轻度风险骶尾部皮肤完整，无发红跌倒风险Morse评分35分风险等级中风险术后首次下床需

双人协助深静脉血栓风险Caprini评分5分风险等级高风险双下肢无肿胀，Homans征阴性护理诊断从现象到本质基于评估证据，确立优先护理问题03评估结果综合分析切口疼痛NRS翻身时疼痛

6分活动受限肌力双下肢肌力

4级，活动能力受限跌倒风险Morse评分中风险，首次下床需协助血栓风险Caprini评分高风险，需预防血栓皮肤风险Braden轻度风险，需加强皮肤管理确立核心护理诊断护理诊断相关因素主要诊断依据急性疼痛手术创伤、体位变动NRS6分，翻身时加重躯体活动障碍脊柱术后制动双下肢肌力

4级，需协助翻身有受伤的危险活动能力下降Morse评分

35分有血栓形成危险术后制动、高龄Caprini评分

5分有皮肤受损危险长期卧床Braden评分

16分实习生提出带教老师点评修正确立核心护理问题诊断依据来自评估量表（NRS/Morse/Caprini/Braden）与体格检查制定护理目标护理诊断确立后，带教老师指导实习生为每项诊断设定可评价的护理目标。短期目标3天内疼痛控制NRS≤3分，翻身时不超过

5分患者及家属掌握

轴线翻身

要领无跌倒、无血栓、无压疮发生长期目标出院前双下肢肌力恢复至

5级能独立完成

床上活动

与

轮椅转移掌握

术后康复锻炼

方法及注意事项措施与评价知行合一，持续改进落实护理措施，动态评价护理效果04核心护理措施落实带教老师现场演示轴线翻身等核心操作，实习生在指导下逐步掌握规范动作。疼痛管理措施遵医嘱给予镇痛药物，用药后30分钟评估效果翻身时采用轴线法，动作缓慢协调指导患者使用腹式呼吸分散注意力安全管理措施床档保护，呼叫器置于伸手可及处术后首次下床执行三步下床法，双人扶持每日评估跌倒风险与肌力恢复情况血栓与皮肤管理遵医嘱使用抗凝药物，观察出血倾向指导踝泵运动，每小时10-15次每2小时协助翻身，检查受压部位皮肤康复指导与健康宣教护理措施之外，康复锻炼与健康宣教同样重要，带教老师指导实习生向患者及家属进行分阶段指导。住院期康复要点术后第1-3天床上踝泵运动股四头肌等长收缩术后第3-7天直腿抬高训练，每次

10-15下每日

3组下床活动需佩戴腰围避免弯腰与扭转出院宣教重点腰围佩戴

6-8周，睡觉时可取下术后

3个月内

避免弯腰、提重物、久坐遵医嘱定期复查，出现下肢麻木加重立即就诊效果评价与查房小结查房结束前，对护理措施落实效果进行

动态评价

，并总结本次教学查房的收获。效果评价查房结束前，对护理措施落实效果进行动态评价，并总结收获。教学查房小结护理效果评价评价指标查房前查房后疼痛NRS（静息）3分2分疼痛NRS（翻身）6分4分轴线翻身掌握度不熟练基本掌握踝泵运动规范度未掌握已掌握欠佳良好Q

若患者出现下肢麻木加重，应优先排查哪些原因？A

结合查体与风险评估结果核查