胸外科围手术期疼痛管理

临床培训胸外科围手术期疼痛管理从机制到实践：住院医师临床培训2026年课程导览01疼痛认知术后疼痛的临床意义与ERAS框架02机制解析疼痛来源与神经通路03评估工具标准化与个体化评估04镇痛策略多模式镇痛方案05指南落地最新指南与临床路径06前沿展望创新技术与未来方向01疼痛认知疼痛不应是患者必须承受的代价胸外科术后疼痛的临床重要性远超舒适度本身胸外科术后疼痛的临床重要性远超舒适度本身术后疼痛为何不可忽视疼痛不应被视为患者必须承受的代价，而是可评估、可预防、可治疗的医学问题“疼痛不应被视为一种必须承受的代价，而是可评估、可预防、可治疗的医学问题。”—临床疼痛管理共识术后疼痛的临床现实3项手术特殊性胸外科手术因部位特殊、创伤复杂，术后疼痛是临床管理的重点与难点疼痛发生率约80%胸腔肺癌术后患者会经历中重度疼痛，远超一般外科手术患者恐惧多数患者对胸部手术的恐惧，不仅源于疾病本身，更源于对术后剧痛的担忧传统治疗模式的困境2项传统镇痛局限镇痛依赖全身性给药，效果不稳定、副作用显著康复制约疼痛已成为制约患者快速康复的两大核心难题之一疼痛管理在ERAS中的定位“疼痛管理不是ERAS的附加选项，而是实现快速康复的

基石”ERAS的核心理念由丹麦

HenrikKehlet

教授于

1997年

提出，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围手术期全程管理，减少生理与心理创伤应激。2006年

黎介寿院士将理念引入中国，现已覆盖

心胸外科等多个专科。多学科协作围手术期管理疼痛管理的支撑价值有效镇痛是术后早期活动、呼吸训练的

先决条件疼痛控制与引流管理并列为胸外科快速康复的

两大核心难题完善的疼痛管理可

缩短住院日、降低再入院率、提升患者满意度ERAS路径要求镇痛方案在

术前

即纳入整体管理计划镇痛不足的连锁后果镇痛不足的代价，远比镇痛本身更沉重呼吸系统损伤疼痛导致患者不敢深呼吸和有效咳嗽，痰液滞留，进而引发肺不张、肺部感染等严重并发症，延缓肺功能恢复。循环与全身负担疼痛应激引起交感神经兴奋，增加心血管并发症风险；活动受限进一步诱发下肢深静脉血栓。心理与长期影响未控制的急性疼痛易引发焦虑、抑郁情绪约25%-30%的患者在单一阿片类镇痛后仍经历中重度疼痛急性疼痛控制不佳是发展为慢性术后疼痛的独立危险因素慢性疼痛将长期影响患者生活质量02机制解析理解疼痛，才能精准干预从外周敏化到中枢敏化的级联反应从外周敏化到中枢敏化的级联反应胸外科疼痛的三大来源组织切口损伤躯体痛躯体痛皮肤、肌肉及胸膜切开引发，疼痛定位明确，与切口位置一致，是术后早期静息痛的主要组成。术后早期肋间神经损伤神经病理性疼痛神经病理性疼痛手术器械牵拉或切断肋间神经导致，表现为烧灼感、针刺感，持续时间长且对常规镇痛药物反应较差。持续时间长引流管刺激持续性钝痛持续性钝痛胸腔闭式引流管与胸膜摩擦产生，随呼吸、体位变动而加剧，是术后患者最难以忍受的疼痛来源之一。最难忍受疼痛信号的神经通路1周围传导手术切口受累的

T2-T10

胸神经根接收伤害性信号2脊髓上传信号经

脊髓丘脑束

投射至丘脑3皮层整合大脑皮层完成疼痛感知与情感加工“掌握神经通路，才能理解区域阻滞为何有效。”肋间神经、膈神经胸膜刺激信号主要经

肋间神经、膈神经

传递膈神经C3-C5膈神经起源于

C3-C5，对术后疼痛管理具有重要指向意义肺内神经丛肺组织损伤激活肺内神经丛，部分经

交感神经链

上行从外周敏化到中枢敏化疼痛敏化是级联反应，阻断越早收益越大外周敏化30%手术创伤释放前列腺素、缓激肽、5-羟色胺等炎症介质，激活并敏化伤害性感受器，使其阈值降低原本仅对强刺激反应的感受器，可对轻触也产生疼痛，构成术后早期静息痛的主要来源中枢敏化70%持续的外周伤害性信号传入脊髓背角，导致突触传递效率增强，出现“上扬反应”——重复刺激使脊髓神经元放电频率逐渐增加若放任发展，将推动急性疼痛向慢性疼痛转化阻断敏化级联，就是预防慢性疼痛的最佳时机03评估工具无评估，不镇痛量化疼痛是精准管理的第一步量化疼痛是精准管理的第一步单维评估工具的临床应用工具原理适用范围特点NRS0-10数字自评成人术后快速评估便捷高效易记录VAS10cm直线标记成人科研场景结果直观精确度高FPS6种表情图选择儿童老人交流障碍者无需语言表达标准化评估，是镇痛方案调整的量化依据NRS分级标准分级疼痛程度临床描述0分无痛无痛无疼痛感受，不受影响1-3分轻度疼痛不影响生活4-6分中度疼痛影响活动与睡眠7-10分重度重度疼痛严重影响生活多维评估与特殊人群策略工具进阶页，引入多维评估工具与特殊人群评估要点，拓展评估能力边界多维工具可区分伤害性疼痛与神经病理性疼痛，指导治疗选择McGill疼痛问卷含

78个

描述词分感觉、情感、评价三大维度适用于慢性疼痛与科研场景简明疼痛量表评估疼痛强度及对睡眠、情绪、日常活动的影响适用于全面功能评估儿童及认知障碍者优先使用面部表情量表老年患者需先排除认知障碍再选择合适工具语言或文化障碍者关注行为学观察指标避免引导性提问，使用中性语言了解疼痛感受评估工具没有最优，只有最适配个体化评估与动态监测策略落地页，将评估工具转化为个体化动态监测流程，突出精准管理理念个体化评估的四个维度1患者基础特征年龄、性别、既往疼痛史、耐受度2手术类型与创伤程度术式决定疼痛模式与强度3疼痛性质与部位区分切口痛、神经痛、引流管刺激痛4合并症与用药史评价肝肾功能、消化道风险、阿片暴露史动态评估原则遵循

常规、量化、全面、动态

八字原则住院患者入院

8小时

内完成首次评估并记录疼痛评估列入每日护理常规监测内容术后按阶段制定评估计划：麻醉苏醒期、引流期、康复期

各有侧重评估不是一次性的动作，而是贯穿全程的动态过程04镇痛策略多模式协同，少阿片化从单一用药到系统化镇痛方案从单一用药到系统化镇痛方案多模式镇痛的整体框架多模式镇痛通过联合不同机制、不同途径的镇痛手段，实现协同增效，同时减少单一药物用量与副作用，达成"疼痛最小化、功能最大化"的目标。区域镇痛胸椎旁阻滞筋膜平面阻滞肋间神经阻滞非阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDsCOX-2抑制剂局部镇痛切口局部浸润持续伤口浸润阿片类药物谨慎、个体化使用仅作为必要补充区域镇痛技术在胸外科的应用技术选择原则遵循“由手术决定技术”的思路：根据手术疼痛来源，优先选择能覆盖解剖疼痛区域的区域技术，再辅以系统性镇痛药物。从“一刀切”到“按手术选技术”，是区域镇痛的核心进步胸椎旁阻滞3项技术定位胸科手术区域镇痛的

首选方案机制局麻药注入椎旁间隙，直接阻断神经传导通路优势镇痛效果确切，对呼吸功能影响较小筋膜平面阻滞3项技术定位近年获得

强烈推荐

地位机制筋膜间隙内注射局麻药，阻滞穿行其中的神经分支优势操作简便，并发症风险低肋间神经阻滞2项技术定位针对

切口区域

的精准镇痛优势适用于胸腔镜小切口及开放手术的

辅助镇痛非阿片类药物的基础地位非阿片类药物不是"配角"，而是多模式镇痛的基石对乙酰氨基酚、NSAIDs与COX-2抑制剂、局部麻醉药——三类非阿片类药物共同构成多模式镇痛的基础。A对乙酰氨基酚核心作用基础镇痛药，安全性好，是多模式镇痛的常规组成部分。关键注意点注意肝功能监测，控制日总剂量。BNSAIDs与COX-2抑制剂机制抑制前列腺素合成，抗炎镇痛双重作用。新型COX-2抑制剂胃肠反应更轻。时机早期使用可同时发挥镇痛与抗炎效果。风险需评估消化道、肾功能及心血管风险。C局部麻醉药应用罗哌卡因等用于区域阻滞与切口浸润。安全性心脏毒性低于布比卡因，安全性较好。超前镇痛与预防性策略术前·干预时机术中·干预时机术后·干预时机40%以上术后24小时阿片用量减少25%左右术后恶心呕吐发生率降低在手术创伤发生前抑制外周伤害性刺激传入，阻止中枢敏化形成。机制：COX-2抑制剂减少前列腺素合成，区域阻滞直接阻断神经传导。口服塞来昔布术前1–2小时口服

200mg优先COX-2抑制剂无禁忌者优先选用联合超前镇痛胸科等创伤较大手术方式：术前区域神经阻滞联合术前区域神经阻滞避免大剂量阿片防止术后耐受预防敏化的成本，远低于治疗慢性疼痛的代价非药物干预的协同价值心理干预术前系统宣教可显著降低焦虑水平术后自控镇痛按压次数减少

30%首次下床时间提前认知行为疗法与放松训练可提高疼痛耐受物理治疗冷敷减轻肿胀与疼痛热敷促进血液循环、缓解肌肉痉挛经皮神经电刺激（TENS）通过电刺激干扰疼痛信号传导呼吸训练有效咳嗽、缩唇呼吸等肺部康复训练预防肺不张减少因咳嗽引发疼痛的恐惧协同原则协同使用原则非药物干预与药物治疗互补，不相互替代；依患者个体差异和实施条件灵活组合。术后镇痛的临床管理路径疼痛管理不是某一个人的事，而是整条路径的共同责任术前疼痛评估、超前镇痛、宣教核心目标：阻断敏化、降低焦虑术中区域阻滞、微创操作、保温核心目标：减少创伤应激术后多模式镇痛、动态评估、早期活动核心目标：协同镇痛、加速康复麻醉科主导镇痛方案制定与调整外科团队实施微创技术与区域阻滞护理团队落实评估与早期活动计划协同成效镇痛满意度从

68%

提升至

94%05指南落地循证引领，路径落地将指南推荐转化为临床实践将指南推荐转化为临床实践2026ASA指南核心推荐2026年ASA围术期疼痛管理指南：从以阿片类药物为中心，向以区域镇痛为支点的多模式镇痛转变ASA指南推荐意见成人·开放心胸手术：强烈推荐筋膜平面阻滞，证据中等。成人·微创心胸手术：有条件推荐局部技术，证据低。儿童·开放心脏或胸腔手术：强烈推荐筋膜平面阻滞，证据中等。推荐强度与证据分级强度分级讯指南核心信号主角区域镇痛正式成为胸外科镇痛的主角转型理念由以阿片类药物为中心转向多模式镇痛循证依据证据强度指导临床决策筋膜平面阻滞的证据数据成人开放心胸手术获益兼顾疼痛控制与阿片节约双重目标手术获益术后24小时静息痛评分平均降低

1.33分（0-10分制）阿片类药物用量减少约

60mg

口服吗啡等效剂量显著减少术后24小时内疼痛程度指南局限性方法学质量整体较低各中心样本量偏小结果测量指标不完全一致未来研究需进一步规范设计数据支持推荐，但临床决策仍需结合个体化判断胸外科ERAS路径中的整合ERAS不是措施的简单叠加，而是以镇痛为支点的系统协同术前整合预康复术前

3-7天开展呼吸功能预康复，为镇痛后有效咳嗽做准备术前宣教融入疼痛管理内容，降低焦虑与恐惧超前镇痛纳入术前用药规范预康复宣教超前镇痛术中整合微创微创术式优先，从源头减少创伤与疼痛区域阻滞在麻醉诱导后、切皮前完成保温与限制性液体管理减少应激叠加微创区域阻滞应激管理术后整合多模式镇痛多模式镇痛支撑早期下床活动疼痛评估与呼吸训练同步推进引流管理优化减轻引流管刺激痛多模式镇痛呼吸训练引流管理06前沿展望创新驱动，未来可期从无管化到智能精准镇痛从无管化到智能精准镇痛无管化手术的镇痛革命从被动镇痛到源头减痛无管化手术机制保留患者自主呼吸术后不留置或早期拔除胸腔闭式引流管和导尿管消除引流管摩擦刺激这一疼痛核心来源从外科技术层面实现源头减痛临床获益30%-50%术后疼痛评分可降低数小时术后即可下床活动推动日间手术与快速康复的实现无管化手术患者平均住院日显著缩短药物镇痛是外在干预，减少创伤才是最高阶的"镇痛"手段。智能精准镇痛的未来方向技术突破引流镇痛一体化技术持续·可控·靶向给药上海市肺科医院陈昶团队研发出智能引流与精准镇痛一体化技术，将独立可控的局部注药系统集成于引流装置中，实现持续、可控的靶向给药；核心