公立医院20XX年度内部控制工作方案及评价实施细则

—PAGE—20XX年度公立医院内部控制工作方案

及内部控制评价实施细则医院名称：____________________________编制部门：____________________________印发日期：20XX年____月____日

使用说明本参考文本用于公立医院年度内部控制工作、风险评估、问题整改、内部控制评价和报告编报。医院结合属地财政、卫生健康、医保、政府采购、国有资产、基本建设等规定，对部门名称、完成时限、评价指标和报送要求作相应调整。主要编制依据•《中华人民共和国会计法》（2024年修正）•《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）•《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（财会〔2017〕1号）•《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）•《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）•《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）•《行政事业单位内部控制评价办法》（财会〔2025〕24号，自2026年1月1日起施行）•《财政部关于开展2025年度行政事业单位内部控制评价和内部控制报告编报工作的通知》（财会〔2026〕2号）及现行年度评价基本指标•《生物医学新技术临床研究和临床转化应用管理条例》（国务院令第818号，自2026年5月1日起施行）•《关于进一步做好公立医疗卫生机构医用设备集中采购工作的通知》（国卫财务函〔2026〕131号）•政府采购、国有资产、预算绩效、基本建设、网络安全、数据安全、个人信息保护、医疗保障基金使用监督管理等现行规定。

第一部分20XX年度内部控制工作方案一、工作目标围绕医院年度重点工作、业务变化和监督发现问题开展内部控制。年度工作重点是检查现有制度和流程是否有效执行，关键岗位是否形成制衡，重要事项是否依授权审批，系统控制是否与制度一致，高风险事项是否纳入风险清单，发现的问题是否整改并经过复核。年度形成的主要成果包括：年度风险评估报告及风险清单、重点任务分解表、制度流程和系统控制更新记录、内控问题整改台账、院内检查资料、内部控制评价报告、主管部门复核意见、年度内部控制报告及相关佐证材料。制度或流程发生实质调整的，同步更新流程图、表单、岗位说明书、风险矩阵及不相容岗位清单等基础资料。二、工作原则（一）覆盖经济活动及相关业务活动。覆盖预算、收支、采购、资产、基本建设、合同等经济活动，同时覆盖医疗、医保、科研和临床试验、教学、互联网诊疗、医联体、生物安全、信息与数据等医院业务。（二）突出高风险领域。优先关注资金规模较大、廉政风险较高、业务模式较新、影响医院持续运行、外部监督反复发现问题以及职责交叉较多的事项。（三）分事行权、分岗设权、分级授权。决策、执行、监督相互分离；申请、审批、执行、验收、付款、记账、监督等不相容岗位按制度设置并落实。（四）动态调整。政策、支付方式、组织架构、重大项目、信息系统或业务模式发生明显变化时，及时重新识别风险并调整控制措施。（五）监督贯通。内部控制与内部审计、巡视巡察、纪检监察、财会监督、医保检查及其他监督工作衔接，对重复性、系统性问题统一分析和整改。（六）控制与效率并重。控制措施与业务规模和风险程度相匹配，不为留痕重复设置审批，不以增加表格数量代替风险管控。三、组织体系与职责医院建立“党委领导、主要负责人负总责、领导班子成员分工负责、建设牵头部门组织协调、业务部门具体实施、评价部门独立评价、审计和纪检监察等监督”的工作机制。已有成熟治理架构的，可在现有委员会、领导小组和部门职责中承接，不重复设机构。医院是内部控制评价和内部控制报告的责任主体，主要负责人对内部控制评价报告和内部控制报告的真实性、完整性负责。（一）医院党委及党政领导班子医院党委发挥领导作用。党委主要负责人是整体内部控制建设与实施的第一责任人；党政领导班子其他成员对分管领域内部控制建设和实施负责。将重要风险、年度重点任务和重大整改事项纳入有关会议研究。（二）内部控制领导小组或内部控制委员会由医院主要负责人担任组长（主任），成员结合医院实际覆盖财务、运营、医务、医保、审计、纪检监察、人事、采购、资产、设备、药学、耗材、基建、科研、教学、信息、后勤等职能。评价年度内应有领导机构会议讨论内部控制工作；会议频次和形式按本院制度及当年度评价要求执行。（三）内部控制建设牵头部门负责年度工作方案、任务分解、制度流程协调、风险资料汇总、整改台账、内部控制报告编报和常态化资料归集。牵头部门不替代业务归口部门对本领域内控建设和执行的责任。（四）内部控制评价部门由内部审计部门或医院指定的其他部门、岗位负责组织实施评价。内部控制评价部门（岗位）应当与内部控制建设牵头部门（岗位）相互分离。属地细则对人员较少单位另有安排的，按属地规定执行。（五）第三方机构医院可以按规定委托具备相应专业能力的第三方机构参与风险评估或内部控制评价。已为医院提供内部控制建设服务的第三方机构，不得同时提供该医院内部控制评价服务。（六）纪检监察、内部审计等监督部门按职责对权力运行、廉政风险、制度执行和问题整改开展监督，并与内控评价、财会监督、医保检查等结果做好信息衔接。内部审计部门承担评价职责时，同时执行评价部门职责分离要求。（七）各职能部门及临床医技科室各部门（科室）是本部门内部控制建设和实施的责任主体，部门负责人对本部门内部控制有效性负责。负责梳理业务、识别风险、执行控制、保留证据和整改问题。可指定内控联络员承担资料联络，但不转移部门负责人的管理责任。（八）信息部门负责将经确认的制度、流程、岗位权限和关键控制要求嵌入相关信息系统，落实账号权限、系统变更、日志、备份、数据分类分级和安全管理等要求，并配合业务部门处理制度与系统配置不一致的问题。四、年度风险评估医院至少每年组织一次风险评估并形成书面报告。外部环境、业务活动、经济活动或管理要求发生重大变化时，对相关领域及时重新评估。风险评估可覆盖全院，也可针对某一部门、项目或高风险业务开展。风险评估由内部审计部门或确定的牵头部门组织，可从医务、院感、护理、财务、资产、采购、医保、基建、信息、科研、纪检监察等部门抽调人员组成跨部门工作组。评估记录至少包括业务事项、风险描述、现有控制、发生可能性、影响程度、风险等级、应对策略、责任部门和完成时限。序号评估领域年度重点识别事项1单位治理议事决策、授权审批、岗位职责、不相容岗位、关键岗位轮岗或替代监督、制度与流程运行2预算、收支与资金预算编制调整、预算绩效、收入归集、收费退费、支付审批、银行账户、票据、对账3采购与供应链采购需求、论证、采购方式、供应商、验收、付款；医用设备部门集中采购适用范围；药品、耗材、试剂、设备、信息系统和服务采购4资产与投资资产配置、盘点、出租出借、处置、大型医用设备购置、对外投资、资产收益5基本建设与多院区立项、审批、概预算、招采、工程变更、付款、竣工决算、资产移交、多院区建设审批及债务风险6合同与合作合同审查、授权签署、履约、变更、付款、纠纷、印章、合作协议及退出机制7医疗、价格与依法执业诊疗范围、依法执业自查、医疗服务价格、收费项目、药耗设备引进使用、医疗业务中的资源消耗和收入形成8医保基金医保政策维护、结算对账、审核申诉、基金使用、重复性问题分析与系统规则调整9科研、临床试验与教学项目立项、伦理及业务审批、合同、经费、外拨、成果、档案、教育项目经费10互联网诊疗、医联体及合作业务资质、审批、人员权限、收费结算、数据共享、责任边界、绩效利益分配、退出机制11生物安全、生物医学新技术及人类遗传资源实验室生物安全、生物医学新技术技术路径或药械路径、学术与伦理审查、临床研究备案、临床转化应用审批、人类遗传资源管理12信息与数据系统立项开发上线、权限、接口、主数据、日志、备份、数据分类分级、个人信息保护、第三方运维和数据共享13监督问题巡视巡察、审计、纪检监察、财会监督、医保、财政、卫健等监督发现的重复性、系统性问题五、年度重点工作（一）议事决策、授权和关键岗位核对党委会、院长办公会等议事范围及“三重一大”事项清单，抽查实际事项是否按制度执行。更新授权审批清单并核对系统权限。关键岗位按医院制度实施轮岗；不具备轮岗条件的，采取专项审计等控制措施。（二）全面预算与预算绩效预算编制与年度计划、采购计划和项目计划衔接，坚持无预算不支出。预算调整履行审批程序，开展预算执行分析和绩效管理；对重大项目、长期项目关注跨年度资金安排和绩效目标。（三）收入、支出和资金各类收入统一管理和核算。医疗服务价格、收费、退费减免、票据、账户、支付和对账设置明确权限；收费系统、HIS、医保结算与财务核算之间建立必要核对机制，异常差异有处理记录。（四）政府采购和院内采购采购需求、采购实施计划、论证、审批、采购方式、评审、合同、履约验收、付款和档案形成完整链条。政府采购按法律法规及属地目录、标准执行；非政府采购按医院制度执行，避免将不同采购事项机械套用同一程序。（五）药品、医用耗材、试剂和设备目录准入、遴选、采购、验收、入库、领用、使用、退库、盘点、结算等环节可追溯。临床需求提出、采购实施、验收和付款保持必要制衡。使用按规定纳入预算管理的资金购置列入医用设备部门集中采购目录的设备，按部门集中采购要求执行；采购甲、乙类大型医用设备按规定取得配置许可。医院落实采购需求管理主体责任。可收费耗材关注物流、使用和收费数据一致性。（六）国有资产、设备购置和对外投资资产配置与预算、采购衔接，规范登记、领用、调拨、盘点、出租出借、处置。严格按现行规定控制大型医用设备购置和对外投资；不得以违规举债方式购置大型医用设备。对外投资按规定开展可行性评估和投资效益分析。（七）基本建设、修缮和多院区建设覆盖立项、审批、可研或论证、概预算、招采、合同、工程变更、现场签证、进度款、验收、竣工财务决算和资产移交。严格执行公立医院基本建设管理要求，不以违规举债方式建设，不超标准装修；多院区建设履行规定审批程序，防止未批先办、未批先建。（八）合同管理明确合同归口管理和业务部门职责。合同拟订、审核、授权签署、印章、登记、履约监督、付款、变更、解除、纠纷和归档按制度执行；重大复杂合同按职责组织联合审核。（九）医疗业务、价格和依法执业严格在卫生健康行政部门批准范围内开展诊疗活动，开展依法执业自查。医疗服务项目收费符合价格和医保政策。医务、价格、药学、耗材、设备、医保等部门已有制度中的经济风险控制点相互衔接，不另造脱离临床的审批链。（十）医保基金使用落实定点医疗机构自我管理责任，明确政策维护、费用审核、结算对账、申诉、基金使用风险处置等职责，定期检查医保基金使用情况。重复问题追溯到制度、流程、系统配置或培训等原因并整改。（十一）科研项目和临床试验实行归口管理，关注立项、合同、伦理与业务审批衔接、经费预算与使用、外拨资金、成果和档案；临床试验项目按相应法规和医院制度执行。（十二）教学业务教育项目经费实行预算控制和闭环管理，项目立项、经费使用、结项和资料归档有据可查。（十三）互联网诊疗明确归口部门和职责边界，对资质、项目准入、人员权限、处方病历、收费结算、第三方合作、数据和信息安全建立控制。（十四）医联体及其他合作业务协议明确牵头医院与成员单位职责权限、业务联动、诊疗服务与收费、资源与信息共享、绩效和利益分配等事项；合作前履行评估审批，运行中有监督，终止时有退出安排。（十五）生物安全、生物医学新技术及人类遗传资源加强实验室生物安全风险管理。涉及生物医学新技术的，按规定确定技术路径或药械路径；属于生物医学新技术管理路径的，开展临床研究前完成学术审查、伦理审查和备案，研究结束拟转化应用于临床的，履行临床转化应用审批程序。涉及人类遗传资源采集、保藏、利用和对外提供的，按现行规定管理。（十六）信息系统、数据安全和个人信息保护重要系统立项、采购或开发、测试、上线、变更、权限、日志和运维留痕。将关键审批和不相容岗位控制嵌入系统；建立数据分类分级保护、备份和恢复机制，对患者隐私、个人信息、数据共享及第三方运维权限进行管理。（十七）监督问题整改将内控评价、内部审计、巡视巡察、纪检监察、财会监督、医保检查等发现的内控相关问题统一分析。整改措施落实到制度、流程、岗位、权限、系统、台账或复核机制，不以一次培训或提醒作为全部整改证据。（十八）年度评价与报告年度终了对上一年度内部控制建立与实施情况开展评价，按当年度基本指标和补充指标打分，形成评价报告并提交主管部门复核；内部控制报告按财政部门、主管部门规定编报。六、年度工作安排时间工作主题主要任务主要责任第一季度上年度评价与年度部署启动上一年度内部控制评价和报告编报，按属地财政部门、主管部门当年度规定时限完成报送；根据复核意见更新整改台账；明确本年度重点任务及责任分工。内控建设牵头部门、评价部门、各业务部门第二季度风险评估与重点梳理组织年度风险评估，形成风险清单；结合采购、医用设备、资产、合同、医保、收费、基建、信息、生物安全、生物医学新技术等领域选择重点事项开展检查。评价/风险评估牵头部门、相关业务部门第三季度整改、制度与系统优化跟踪风险应对和整改；处理制度与系统权限、业务流程不一致事项；视风险情况开展专项审计、专项检查或数据核查。责任部门、信息部门、内控牵头部门第四季度复盘与次年准备检查重点风险处置和整改销号；归集年度佐证；梳理次年重点风险和任务，为年度终了评价做好资料准备。内控领导机构、内控牵头部门、各部门七、问题整改与销号建立统一整改台账。每项问题至少记录问题来源、业务领域、问题事实、风险影响、整改措施及进度、责任部门、责任人、完成时限、复核结论及佐证、销号状态。跨部门问题明确牵头部门和配合部门。整改完成以问题事实是否消除、控制是否建立并运行作为判断依据。制度缺陷查看制度及流程是否修订并执行；系统缺陷查看配置是否上线并测试；权限问题查看实际账号权限是否调整；历史数据、资产或合同问题查看存量事项是否完成清理。八、资料归档与常态化管理内部控制资料按年度归集，至少包括工作方案、会议资料、风险评估报告及风险清单、制度流程和授权清单、专项检查底稿、整改台账、评价指标及得分底稿、评价报告、主管部门复核意见、内部控制报告和报送记录。可利用现有信息系统或统一报表平台常态化归集成果资料，减少年度集中填报时重复补材料。评价和报告佐证材料涉及患者信息、个人信息、商业秘密或涉密信息的，按规定脱敏脱密后使用和报送。

第二部分内部控制评价实施细则一、评价目的与适用范围对医院内部控制设计和运行有效性进行评价，识别制度空白、职责冲突、执行偏差和系统控制缺陷，形成评价得分和评价结果，为问题整改、预算绩效、监督管理及下一年度内控工作提供依据。正式评价的指标、补充指标、报表格式、报送范围和时间，以财政部门、主管部门当年度要求为准。二、评价组织与职责分离医院在年度终了对上一年度内部控制建立与实施情况进行评价。由内部审计部门或指定的其他部门、岗位作为内部控制评价部门组织实施；评价部门（岗位）应当与内部控制建设牵头部门（岗位）相互分离。业务部门可以先行自查，但正式评价和得分认定由评价部门组织。医院委托第三方机构开展内部控制评价的，已为医院提供内部控制建设服务的第三方机构不得同时提供内部控制评价服务。评价过程中确需外部专家提供专业意见的，可按规定借助外部专家力量。三、评价内容（一）组织层面：议事决策机制、分事行权分岗设权分级授权、关键岗位轮岗或专项审计、内控组织架构、会计核算和财务报告、内部控制信息化等。（二）业务层面：预算、收支、政府采购、资产、建设项目、合同等经济活动。（三）医院补充业务：医疗与依法执业、医保基金、科研和临床试验、教学、互联网诊疗、医联体、生物安全、信息与数据等。（四）内部监督：评价与建设职责分离、内部会计监督、监督检查、上年度巡视巡察、纪检监察、审计、财会监督和内控评价问题整改等。四、评价方法与证据根据事项特点综合使用询问访谈、调查问卷、专题讨论、制度查阅、穿行测试、重新执行、实地查验、抽样、系统权限核查、数据分析和比较分析等方法。评价结论应有可核验材料支撑；仅提供制度文本，不能替代对制度实际运行情况的验证。抽样优先覆盖金额较大、发生频次高、流程复杂、监督问题较多、人员或系统发生变化的事项。重大风险、重大项目和重复发生问题可扩大样本或实施全量核查。评价底稿记录评价方法、指标得分、扣分原因、认定依据和评价人员。五、评价计分和结果认定现行《行政事业单位内部控制评价办法》实行定性与定量相结合的评价方式。单位根据当年度基本指标、主管部门补充指标及本单位补充指标逐项评价打分，形成自评得分。现行评价结果划分为四档：90分（含）至100分为“优”；80分（含）至90分为“良”；60分（含）至80分为“中”；60分以下为“差”。评价基准年度内，医院被认定存在与内部控制相关的违法违纪行为的，评价结果根据违法违纪程度下调档次，且最终结果不得高于“中”。主管部门复核调整后的得分为最终评价得分。因医院不涉及某类业务导致指标不适用的，按当年度指标规定的换算方法处理。2025年度现行基本指标采用“换算前得分÷（100－不适用指标分值）×100”的方式换算；以后年度如规则调整，以当年度通知为准。六、医院补充指标设置当年度基本指标预留补充指标的，应优先执行主管部门统一制定的补充指标。主管部门未统一设置或允许医院补充的，可结合医院风险重点设置医疗、医保、生物安全、科研临床试验、互联网诊疗、医联体、信息和数据安全等指标。补充指标应明确评价内容、分值、抽样规则和扣分标准，避免只写原则性要求。七、评价程序1.制定评价工作方案，明确评价基准年度、范围、指标、人员、方法和进度，履行院内审批程序。2.收集当年度基本指标和主管部门补充指标；医院需补充指标的，按规定确定。3.业务部门自查并提供资料；评价组开展制度核对、穿行测试和运行有效性测试。4.对照指标逐项打分，记录扣分事实和佐证；与责任部门核实事实。5.形成问题清单，区分制度设计缺陷和运行执行缺陷，明确整改责任和时限。6.汇总得分和评价结果，编制内部控制评价报告并履行医院审议审批程序。7.向主管部门报送评价报告及能够反映指标得分的证明材料，配合复核；根据复核意见补充整改。8.在报送年度内部控制报告时，一并报送年度内部控制评价报告及复核意见书；评价发现问题纳入整改台账持续跟踪。八、评价报告评价报告至少包括评价工作组织实施情况、评价程序和方法、评价依据、评价得分情况、评价结果、发现的问题及整改情况等内容。公立医院行业管理对报告内容另有要求的，可同时反映设计有效性、运行有效性、重大风险及拟采取的控制措施。九、基层单位和属地差异处理县级财政部门可按现行制度结合实际调整同级部门及基层单位评价周期或范围。2026年开展2025年度评价时，财政部明确县级各部门及所属单位、乡镇（街道）等基层单位可暂不按新评价办法开展2025年度评价，仅编报内部控制报告。医院是否属于调整范围以及当年度具体要求，应以属地财政部门、主管部门通知为准。十、结果应用针对评价问题建立整改台账并跟踪完成情况。评价结果用于完善内部管理制度、预算管理、绩效管理和财会监督，并可按规定作为年度考核、监督问责等工作的参考。内部控制评价与内部审计、巡视巡察、纪检监察、财会监督等工作加强信息共享，减少重复检查。

附件1年度内部控制重点任务分解表序号领域年度任务参考牵头/责任部门（按本院职责调整）主要成果或佐证计划完成状态1组织治理更新内控组织架构、成员及职责；评价年度内由内控领导机构研究内控工作内控建设牵头部门职责文件、会议材料20XX年__月未开始/进行中/完成2议事决策核对“三重一大”范围、决策程序及年度执行记录办公室/相关部门制度、会议纪要、事项抽样20XX年__月3授权与岗位更新授权审批清单、岗位说明书和不相容岗位清单；核对系统权限内控牵头/人事/信息/业务部门授权清单、岗位说明、权限表20XX年__月4风险评估至少组织1次年度风险评估；重大变化时补充评估内部审计或指定部门风险评估报告、风险清单20XX年__月5预算绩效预算编制、调整、执行分析、绩效目标和结果应用财务/预算部门预算资料、分析和绩效材料20XX年__月6收支资金收入、收费退费、票据、支付、账户、对账财务/收费/相关部门报表、对账、抽样凭证20XX年__月7采购需求、计划、方式、评审、验收、付款、公开和档案采购归口部门采购档案、合同、验收记录20XX年__月8药耗试剂设备准入、采购、集中采购适用、配置许可、验收、库存、使用、收费、结算药学/耗材/设备/医务等目录、采购资料、配置许可、台账、系统数据、盘点20XX年__月9资产与投资配置、登记、盘点、出租出借、处置、大型设备购置、对外投资资产/设备/财务等资产台账、盘点、审批材料20XX年__月10基建修缮及多院区立项、审批、概预算、招采、变更、付款、决算、资产移交及多院区审批基建/后勤/财务/审计项目档案、变更、付款资料20XX年__月11合同审查、授权签署、印章、登记、履约、变更、付款、归档合同归口/法务/业务部门合同台账、履约资料20XX年__月12医疗与价格依法执业自查、诊疗范围、医疗服务项目与收费、药耗设备使用医务/价格/药学/设备等自查记录、规则、抽样业务20XX年__月13医保基金政策维护、审核、结算、对账、申诉、基金使用自查和问题闭环医保/医务/财务等结算资料、自查及整改记录20XX年__月14科研临床试验立项、合同、伦理衔接、经费、外拨、成果、档案科研管理部门项目台账、合同、经费资料20XX年__月15教学教学项目归口、经费预算和闭环管理教学管理部门项目及经费资料20XX年__月16互联网诊疗资质、人员、项目、处方病历、收费、第三方合作、数据安全医务/信息/相关部门资质、制度、系统记录20XX年__月17医联体/合作协议、权责、资源投入、收费结算、数据共享、绩效利益及退出合作归口部门协议、台账、结算资料20XX年__月18生物安全/新技术实验室生物安全、生物医学新技术临床研究与转化应用、人类遗传资源管理院感/科研/检验等相关部门制度、学术/伦理审查、备案或审批、台账、检查记录20XX年__月19信息系统立项、开发测试、上线、权限、变更、日志、备份、关键控制点嵌入信息部门权限表、变更单、日志、备份20XX年__月20数据安全数据分类分级、个人信息保护、数据共享、第三方运维权限信息/数据管理/业务部门制度、目录、授权、审计记录20XX年__月21监督整改归集监督问题，更新整改台账并复核销号内控牵头/审计/责任部门整改台账、复核证据20XX年__月22年度评价按当年度指标打分，形成评价报告并提交主管部门复核评价部门评价方案、底稿、报告、佐证20XX年__月23内控报告按当年度财政及主管部门要求编报、审核、报送内控报告牵头部门报告、审核记录、报送记录20XX年__月24培训与案例学习结合年度风险评估、监督发现问题和典型案例开展针对性内控培训或案例学习内控牵头/相关业务部门培训或案例学习记录20XX年__月

附件2内部控制风险评估及应对清单序号业务事项风险描述现有控制可能性影响程度风险等级应对策略责任部门完成时限1医用设备采购未识别集中采购适用范围或配置许可要求，采购程序不合规采购需求审查、政策核对、采购审批中高高风险降低设备/采购/财务20XX年__月2可收费医用耗材入库、使用、收费数据不能有效对应，存在漏收费、错收费或异常损耗目录准入、扫码使用、库存与收费对账中中中风险降低耗材/价格/财务/临床20XX年__月3医保基金使用同类问题重复发生，未转化为流程、系统规则或管理措施医保自查、智能审核、问题整改台账中高高风险降低医保/医务/信息20XX年__月4信息系统权限人员离岗转岗后高权限账号未及时调整人事变动通知、权限审批、定期权限复核中高高风险降低信息/人事/业务部门20XX年__月5合同履约付款验收、付款与合同约定脱节合同台账、履约跟踪、付款前验收核验中中中风险降低合同归口/业务/财务20XX年__月6生物医学新技术技术路径选择、学术伦理审查、备案或转化审批不完整项目归口审核、学术与伦理审查、备案/审批清单低高高风险规避/降低科研/医务/伦理20XX年__月7基本建设变更工程变更累计后突破原预算或审批控制变更分级审批、造价审核、预算监控中高高风险降低基建/财务/审计20XX年__月8第三方数据合作数据访问范围、权限及合作终止后的数据处置责任不清数据审批、协议约定、最小权限、日志审计中高高风险降低信息/法务/业务部门20XX年__月表内内容为填写示例，正式使用时按本院风险评估结果调整。风险应对策略可采用风险规避、风险降低、风险分担、风险承受等；风险等级按本院统一规则判定。

附件3内部控制问题整改台账序号问题来源业务领域问题事实风险影响整改措施及进度责任部门责任人完成时限复核结论及佐证销号状态1内部控制评价信息系统权限发现1名离岗人员高权限账号未及时停用存在越权访问和数据安全风险已停用账号；建立离岗信息触发权限回收机制，并完成同类账号复核信息/人事XX20XX年__月__日已复核；账号停用记录、权限复核清单齐全已销号23456附件4医院内部控制年度检查表（院内使用）序号类别检查事项检查要点主要佐证检查结果问题编号1组织层面议事决策“三重一大”范围、决策形式、规则和程序明确；抽查事项与制度一致制度、会议纪要、事项材料符合/部分符合/不符合/不适用2组织层面分事行权决策、执行、监督职责相互分离，责任边界清楚职责文件、流程、抽样事项符合/部分符合/不符合/不适用3组织层面分岗设权关键岗位职责明确；不相容岗位按制度分离岗位说明书、不相容岗位清单符合/部分符合/不符合/不适用4组织层面分级授权授权与岗位职责、管理层级相匹配；不存在明显越权审批授权清单、审批记录符合/部分符合/不符合/不适用5组织层面关键岗位轮岗关键岗位有轮岗制度；不具备条件的按规定采取专项审计等控制轮岗记录、专项审计资料符合/部分符合/不符合/不适用6组织层面内控组织领导机构、建设牵头部门、评价部门明确；评价部门与建设牵头部门分离职责文件、组织文件符合/部分符合/不符合/不适用7组织层面内控会议评价年度内领导机构会议讨论内部控制相关工作会议纪要、议题材料符合/部分符合/不符合/不适用8组织层面会计与财务报告会计核算和财务报告按现行政府会计制度执行，审核职责明确会计制度、凭证、报表符合/部分符合/不符合/不适用9组织层面信息化覆盖主要经济和相关业务活动的信息化覆盖程度与医院实际相适应系统清单、流程说明符合/部分符合/不符合/不适用10组织层面系统全生命周期重要系统设计、开发/采购、测试、上线、运行、维护和变更有控制立项、测试、上线、变更资料符合/部分符合/不符合/不适用11预算制度与岗位预算制度覆盖编制、审批、执行、调剂、分析、决算、绩效；关键岗位分离预算制度、岗位说明符合/部分符合/不符合/不适用12预算编制执行预算主体、程序和标准符合制度；按批复预算执行预算资料、执行报表符合/部分符合/不符合/不适用13预算调整与预警预算调整先履行程序；执行预警及时核实反馈并整改调整审批、预警记录符合/部分符合/不符合/不适用14预算决算与绩效决算程序完整；绩效目标、监控、评价和结果应用按规定开展决算、绩效材料符合/部分符合/不符合/不适用15收支收入管理各类收入应收尽收、及时准确入账；涉及非税收入按规定办理收入台账、系统报表符合/部分符合/不符合/不适用16收支票据管理票据申领、启用、保管、登记、核销、销毁等程序完整票据台账符合/部分符合/不符合/不适用17收支医疗收费价格项目和编码维护有申请复核；收费、退费减免权限清楚并留痕价格维护、退费记录符合/部分符合/不符合/不适用18收支支出支付申请、审批、付款、记账等岗位适当分离；支出审核、审批、支付和归档按制度执行凭证、审批、合同、验收符合/部分符合/不符合/不适用19收支银行账户与对账账户开立、变更、销户按规定；银行对账及时；印章密钥等管理规范账户资料、对账单、保管记录符合/部分符合/不符合/不适用20采购制度与岗位政府采购制度覆盖预算计划、需求、采购活动、验收、公开；不相容岗位分离制度、岗位表符合/部分符合/不符合/不适用21采购需求与计划采购需求合理完整并与预算衔接；按规定开展需求审查、论证需求书、采购计划、论证材料符合/部分符合/不符合/不适用22采购采购实施采购模式、方式及必要审批程序符合政府采购及属地规定采购档案符合/部分符合/不符合/不适用23采购信息公开与验收依法公开政府采购信息；履约验收按规定实施并与付款衔接公告、验收、付款材料符合/部分符合/不符合/不适用24采购院内采购非政府采购项目按医院制度执行，未以院内制度替代法定政府采购程序院内采购档案符合/部分符合/不符合/不适用25资产制度与岗位货币资金、实物资产、无形资产、对外投资等制度完整；关键岗位分离资产制度、岗位表符合/部分符合/不符合/不适用26资产登记盘点采购验收后及时登记；账卡物相符；现金、固定资产、存货等按制度盘点资产台账、盘点资料符合/部分符合/不符合/不适用27资产配置处置收益配置、使用、出租出借、处置及资产收益按权限和程序办理审批、处置、收益资料符合/部分符合/不符合/不适用28资产医用设备与投资列入部门集中采购目录且使用纳入预算管理资金购置的医用设备按规定实施集中采购；甲、乙类大型医用设备采购前取得配置许可；不得违规举债购置大型医用设备；对外投资履行规定程序采购资料、配置许可、设备审批、投资材料符合/部分符合/不符合/不适用29药耗设备目录准入药品、耗材、试剂、设备引进和目录调整履行医院规定的论证审批委员会记录、目录、审批符合/部分符合/不符合/不适用30药耗设备物流与收费入库、领用、使用、退库、盘点、结算可追溯；可收费耗材与收费数据可核对系统数据、盘点、收费数据符合/部分符合/不符合/不适用31建设项目制度与岗位覆盖立项、概预算、合同、变更、验收、付款、监理、决算、审计等；关键岗位分离制度、岗位表符合/部分符合/不符合/不适用32建设项目立项与概预算立项、可研/论证、决策和概预算按规定执行立项、可研、概预算符合/部分符合/不符合/不适用33建设项目变更与付款工程变更按程序审批；进度款与合同、计量、审批一致变更、签证、付款资料符合/部分符合/不符合/不适用34建设项目竣工与资产移交竣工验收、决算和资产交付及时办理验收、决算、移交资料符合/部分符合/不符合/不适用35建设项目债务与多院区不以违规举债方式建设，不超标准装修；多院区建设履行规定审批项目审批、建设资料符合/部分符合/不符合/不适用36合同制度与岗位合同订立、登记、履行监督、变更、纠纷、印章管理制度完整；关键岗位分离制度、岗位表符合/部分符合/不符合/不适用37合同订立与履约归口管理、审核、授权签署、登记、履约监督、变更和印章使用按制度执行合同台账、审核、履约资料符合/部分符合/不符合/不适用38医疗业务依法执业在批准范围内开展诊疗活动；依法执业自查制度和执行记录完整许可/备案、自查记录符合/部分符合/不符合/不适用39医疗业务价格与内涵经济行为诊疗收费符合价格和医保政策；药耗设备引进使用等职责边界清楚价格规则、抽样业务、委员会记录符合/部分符合/不符合/不适用40医保基金使用管理落实医保政策和自我管理责任；定期检查医保基金使用情况医保制度、自查资料符合/部分符合/不符合/不适用41医保结算与问题闭环政策维护、审核、结算、对账、申诉职责明确；重复问题能追溯原因并整改结算对账、申诉、整改材料符合/部分符合/不符合/不适用42科研临床试验项目与经费项目归口；立项、合同、伦理衔接、经费、外拨、成果和档案受控项目台账、合同、经费资料符合/部分符合/不符合/不适用43教学项目经费教育项目经费实行预算控制和闭环管理项目及经费资料符合/部分符合/不符合/不适用44互联网诊疗业务控制归口部门、权责、资质、人员权限、收费、第三方合作及信息安全管理清楚资质、协议、系统记录符合/部分符合/不符合/不适用45医联体/合作合作管理审批、职责权限、业务联动、收费结算、资源与信息共享、绩效利益及退出机制明确协议、审批、结算资料符合/部分符合/不符合/不适用46生物安全/新技术生物安全、新技术与人类遗传资源实验室生物安全按规定管理；涉及生物医学新技术的，技术路径或药械路径、学术与伦理审查、备案及临床转化应用审批符合规定；人类遗传资源相关活动按规定管理制度、审查记录、备案/审批、台账、检查资料符合/部分符合/不符合/不适用47信息与数据权限和数据安全账号权限与岗位匹配；离岗转岗及时调整；数据分类分级、备份、个人信息保护、数据共享受控权限表、数据目录、备份、授权符合/部分符合/不符合/不适用48监督评价检查与整改按规定开展内控监督检查或自查；上年度监督发现的内控问题按时整改并复核检查底稿、整改台账符合/部分符合/不符合/不适用49监督评价年度正式评价评价部门与建设牵头分离；按当年度指标评价打分；底稿、得分、扣分依据完整评价方案、指标表、底稿符合/部分符合/不符合/不适用50监督评价报告与复核评价报告提交主管部门复核；内控报告按当年度要求审核报送；复核意见纳入整改评价报告、复核意见、内控报告符合/部分符合/不符合/不适用说明：本表用于院内日常检查和正式评价准备，不替代财政部门、主管部门当年度发布的评价基本指标和补充指标。检查结果可用于形成问题清单和整改台账。

附件5正式内部控制评价指标对接表（现行结构参考）适用说明：下表按2026年开展2025年度行政事业单位内部控制评价时的现行基本指标结构整理，用于医院建立评价底稿和对接正式填报。后续年度应先核对财政部门、主管部门新发布的基本指标及补充指标，若有调整，以当年度文件为准。评价类别一级指标二级/项目评价内容分值评分要点组织层面议事决策机制建立建立健全“三重一大”集体决策机制，明确范围、形式、规则和程序2每缺失或不完善一项扣0.5分，扣完为止组织层面议事决策机制执行严格执行“三重一大”集体决策机制2每发现一个事项未严格执行扣0.5分，扣完为止组织层面权力运行分事行权经济和相关业务活动的决策、执行、监督明确分工并相互分离2每发现一项未按规定执行扣0.5分，扣完为止组织层面权力运行分岗设权编制岗位说明书，关键岗位实现不相容岗位相互分离2每发现一个关键岗位职责未明确扣0.5分，扣完为止组织层面权力运行分级授权按管理层级和岗位依法依规授予适当权限2每发现一次授权不当或越权办事扣0.5分，扣完为止组织层面关键岗位轮岗制度建立关键岗位干部交流或定期轮岗制度；不具备轮岗条件的采用专项审计等措施1每发现一处制度不完善扣0.25分，扣完为止组织层面关键岗位轮岗执行在轮岗周期内执行轮岗或专项审计等控制措施1每存在一个关键岗位既未轮岗也未采取专项审计等措施扣0.25分组织层面组织架构职责设置成立内控领导机构，明确建设牵头部门、评价与监督部门2未成立领导机构扣1分；未明确建设牵头或评价监督部门各扣0.5分组织层面组织架构会议运行评价年度内内控领导机构召开会议并讨论内控相关问题1未召开或讨论内容与内控无关扣1分组织层面财务信息核算与报告按政府会计准则制度设置使用会计科目并编制政府部门财务报告1会计科目、财务报告分别按现行评分规则扣分组织层面信息化业务覆盖信息系统覆盖单位主要经济活动或业务活动2每存在一个主要活动未覆盖扣0.5分，扣完为止组织层面信息化系统控制信息系统设计、开发、运行、维护制定并执行控制措施2每发现一个环节措施缺失或未履行扣0.5分，扣完为止业务层面预算制度建立制度覆盖编制、审批、执行、调剂、分析、决算与绩效管理4每缺失一个环节扣1分，扣完为止业务层面预算岗位分离预算编制与审核、审批与执行、执行与分析、决算编制与审核等职责分离1每发现一处未分离扣0.25分，扣完为止业务层面预算运行实施预算编制、执行及调整、监督预警、决算、预算绩效按规定执行5按现行指标分项评价，每项1分业务层面收支制度建立制度覆盖收入、票据、支出管理4收入、票据各1分，支出2分业务层面收支岗位分离收款与核算、申请与审批、审批与付款、经办与核算等职责分离1每发现一处未分离扣0.25分，扣完为止业务层面收支运行实施收入应收尽收及入账、票据全流程、支出审核审批支付核算归档按规定执行5收入1