肿瘤整合康复管理专家共识（2024）解读

肿瘤整合康复管理专家共识（2024）解读核心主张·临床路径·推广要求2026年课程导览01共识背景与核心主张从疾病负担到整合康复定义02评估体系与五大处方从ICF框架到临床干预核心03康复分期与临床路径从急性期到长期康复的落地路径04分级体系与推广要求从分层网络到全国推广落地共识背景与核心主张从治疗结束到康复开始，康复起点前移到治疗开始前01肿瘤慢病化呼唤整合康复恶性肿瘤正加速向慢病化演进，生存期延长带来对功能恢复、症状管理与长期照护的系统性需求。中国当年新发癌症核心数据482.47万例全球占比24.3%癌症死亡核心数据257.42万例全球占比26.8%庞大带瘤生存人群已难靠传统治疗中心路径支撑；康复领域系统性不足、资源碎片化、多学科协作缺失等问题突出，亟需建立科学化、规范化的整合康复管理体系。共识由真实世界需求倒逼形成2024年8月30日，全国首部《肿瘤整合康复管理专家共识（2024）》在沪形成。共识的成形，源于对真实世界需求的系统调研与多轮论证——从临床一线的痛点出发。共识基于真实世界需求，经多轮专家论证最终成形。共识成稿历程牵头人复旦大学附属肿瘤医院党委副书记顾文英成稿耗时1年3个月制定机构上海市抗癌协会康复管理专业委员会发表于《健康发展与政策研究》2024年第27卷第3期调研发现走访对象社区卫生服务中心、基层医护、患者及家属患者期待规范的专业服务现实困境整合康复服务供给与体系建设仍存在不足整合康复是一个全生命周期体系核心定义一体化服务体系患者自确诊之日起，通过多学科团队协作的整合型干预，帮助其最大限度恢复生理功能、心理状态、社会适应和职业能力的一体化服务体系。时间维度全程连续从确诊、治疗、康复到长期随访的全程连续。空间维度三级服务网络建立医院、社区、家庭的三级服务网络。内容维度整合干预整合功能康复、症状管理与心理社会支持。关键转变主动前移康复起点从“治疗结束后”前移到“治疗开始前”，从治疗后的收拾残局转为贯穿诊疗全程的主动干预。核心理念贯穿全程贯穿诊疗全程的主动干预，而非治疗后的被动收拾残局。三大板块构成分期框架预防性肿瘤康复治疗开始前启动治疗开始前启动，为临床治疗创造条件。前期准备治疗干预性肿瘤康复与抗肿瘤治疗同步与手术、放疗、化疗、营养支持同步协作，增强疗效、降低并发症。同步协作晚期肿瘤康复聚焦终末阶段聚焦症状控制与生命质量。终末关怀评估体系与五大处方评估有框架，干预有处方，康复有标准02ICF框架统一康复评估口径临床路径第一步是评估，而非开处方。共识推荐ICF框架，全面评估身体结构与功能、活动能力、参与水平及环境因素，改变只看肿瘤、不看整体功能的局面。营养营养评估NRS2002快速筛查阳性者转入

PG-SGA详评，必要时辅以人体成分分析与静息能量消耗测定人体成分分析结合

静息能量消耗测定，为营养干预提供个体化数据依据PG-SGA详评NRS2002筛查阳性者启用，明确营养风险分度体能体能评估ECOGPS评分功能状态分级，0–5级量化患者日常活动与自理能力KPS评分日常生活能力量化，以10分档直观呈现功能状态心理心理评估PHQ-9抑郁筛查量表，9条目自评快速识别抑郁症状GAD-7焦虑评估量表，7条目快速量化焦虑严重程度HADS医院焦虑抑郁量表，14条目兼顾焦虑与抑郁双维度筛查五大处方承担临床干预核心2025年《肿瘤康复专家共识》提出肿瘤康复的五大处方：运动、营养、药物、心理、舒缓。干预体系2项共同作用五大处方共同作用于患者整体功能恢复协同非并列而非并列独立项目运动营养药物心理舒缓覆盖全周期2项评估到干预全程覆盖从评估到干预症状管理从症状管理到功能重建全周期管理处方含义2项量化要素明确类型、强度、频率与剂量医疗属性纳入规范医疗行为管理规范医疗行为运动处方：每周150分钟有氧加抗阻运动处方核心是"科学地动"，而非"多休息"。量化标准每周150分钟中等强度有氧运动每周2次抗阻训练150分钟辅助手段可配合八段锦、呼吸训练等身心协同干预目标改善心肺功能、增强肌力、缓解癌因性疲乏，同步提升免疫功能与生活质量功能重建营养处方：按需精准而非盲目进补肿瘤患者营养不良发生率高达40%至80%。先评估再干预：判断能量与蛋白质是否充足、是否需要肠内营养支持，而非盲目忌口或过量进补。消化道功能受损者调整餐次与食物质地，必要时借助口服营养补充。营养处方核心：先评估再干预，按需精准补充，不盲目忌口、不过量进补营养支持目标每日推荐摄入量1.2–1.5g/kg/天蛋白质60kg患者约

72–90g/天25–30kcal/kg/天热量60kg患者约

1500–1800kcal/天药物与心理处方：管住症状链与情绪链药物与心理处方是同一链条的两个环节，共同逻辑：把情绪与躯体症状都视为需要规范的医学问题药物处方聚焦疼痛管理、骨改良药物与免疫调节解决症状连锁反应：疼痛控制不住，睡眠与营养就难以跟上心理处方肿瘤患者焦虑抑郁发生率是普通人群的2至3倍心理干预就诊率不足10%推荐PHQ-9、GAD-7、HADS量表筛查运用认知行为疗法干预舒缓处方：贯穿全程而非终末专属舒缓处方常被误解为终末期专属，共识明确其应贯穿肿瘤康复全程。核心定位贯穿全程症状缓解、功能维护与生活质量提升，贯穿肿瘤康复全程并非放弃治疗，而是积极的整合干预关键获益早期介入循证晚期患者早期介入姑息康复，生活质量评分提高30%不必要的急诊就诊减少25%显著降低照护者负担临床行动落地路径治疗早期即纳入舒缓，从诊断启动全程管理将疼痛、呼吸困难、严重失眠等纳入专业医学干预而非终末阶段才启动康复分期与临床路径分期有路径，窗口有抓手，康复有连续性03急性期康复抓住术后72小时窗口急性期康复聚焦术后72小时至1周

关键窗口，与手术同步启动，形成连续性服务。镇痛术后72小时至1周多模式镇痛控制术后疼痛防并发症与手术同步启动预防深静脉血栓预防肺部感染促恢复连续性服务早期下床活动恢复基本生活能力ERAS用循证干预缩短康复周期ERAS核心内涵与量化获益ERAS是围手术期管理的重大革新，通过20余项循证干预措施的系统整合，显著降低手术应激反应。核心要素术前禁食时间优化目标导向液体管理微创手术技术早期肠内营养支持5–7天结直肠癌术后住院日↓40%并发症发生率（下降）范式定位多学科协同，非单项技术ERAS不是单项技术，而是外科、麻醉、护理、康复等多学科协同执行的路径，具有明确的卫生经济学效益。是把康复理念嵌入外科流程的典型范例。治疗干预性康复与抗肿瘤治疗并行治疗干预性康复是临床治疗的必要补充，与抗肿瘤治疗同步协作。分阶段康复重点外科阶段：侧重功能恢复与并发症预防内科与放疗阶段：侧重副作用管理与营养支持协同实施路径技术手段：运动、热疗、营养、中医、理疗、功能训练和心理辅导价值目标：增强治疗效果、降低并发症和副作用、提升患者自身抗病能力动态调整：康复团队与临床团队动态评估与沟通，确保方案随治疗进程即时调整晚期康复转向症状控制与生命质量晚期康复不否定抗肿瘤治疗，而是同步规范症状管理；社区与基层场景中，患者可获得连续、可及的家庭康复照护，减少反复折返急诊。目标转向生命质量症状控制与生命质量提升，而非功能恢复。多学科介入全人照护覆盖疼痛管理、心理社会支持、灵性照护等多维需求。强调早期尽早介入姑息康复应早期启动，非终末才介入。循证获益数据佐证生活质量评分提高

30%急诊就诊减少

25%照护者负担显著降低分级体系与推广要求分层有网络，推广有路径，落地有抓手04分层体系闭合医院到家庭的链条整合康复落地的核心，是打通三级肿瘤医院—康复医院—社区卫生服务中心—社区和家庭的分层体系。三级肿瘤医院急危重症介入负责急性期与疑难重症的康复介入，作为分层体系的上游枢纽，把控康复介入的启动时机与方案质量。急性期与疑难重症二级康复医院/专科康复中心稳定期系统康复服务稳定期系统康复，平均住院日控制在

14至21天，功能独立测量评分提高

30%以上。14至21天社区卫生服务中心基层枢纽承担长期随访、基础康复与健康管理的基层枢纽职责，向社区和家庭延伸康复服务的最后一公里。长期随访社区康复枢纽降低门诊复诊率社区卫生服务中心是分层体系的基层枢纽。40%门诊复诊率降低显著下降90%+家庭护理满意度高质量居家支持肿瘤康复专员职责4项协调资源统筹社区康复资源分配开展健康教育普及肿瘤康复知识管理康复档案建立并维护患者康复记录居家康复指导提供上门康复指导与服务转介以MDT机制支撑康复协作学科构成核心学科肿瘤内科/外科/放疗科/影像科/病理科扩展学科康复科/心理科/营养科/药剂科/中医科肿瘤内科外科放疗科影像科病理科康复科心理科营养科药剂科中医科运作规范MDT中心三甲及以上医院成立紧急响应2小时内复查节奏每2个月复查一次重大调整需再次会诊2小时2个月复查核心机制动态评估持续优化康复方案沟通机制随病情变化迭代动态评估沟通机制全国推广锚定三年两千家目标三大板块协同3项预防性肿瘤发生风险人群的早期筛查与预防干预治疗干预性确诊及治疗全程的损伤控制与功能保护，康复手段同步介入晚期康复晚期患者的症状管理与姑息支持，提升生活质量路径核心3项以患者为中心康复早期介入，贯穿诊疗全程整合多学科手段全科、全程、营养、心理、中医手段协同以MDT为基础组建早期康复介入团队网络支撑3项依托医联体建立康复医疗服务网络同质化管理运用互联网远程医疗与大数据实现全周期服务体系形成适合全国各层级医疗机构的体系人才培养是推广落地的第一抓手课程规模专家阵容150余位专家课程体量16