医院感染报告制度

医院感染报告制度为规范医院感染病例、聚集性感染事件及相关危险因素的监测、报告与处置流程，及时识别医院感染暴发隐患，有效控制感染扩散，保障医疗质量安全，维护患者、陪护人员及医务人员健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染暴发控制指南》《传染病信息报告管理规范》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等法律法规及行业标准，结合本院诊疗服务实际，制定本制度。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室、驻院第三方服务机构（含保洁、陪护、餐饮、维修、安保、第三方检验检测等机构）及全体在院工作人员（含在编人员、合同制人员、进修医师、实习医师、规培人员、实习护士、劳务派遣人员、第三方机构工作人员等），涵盖在院接受诊疗服务的患者、陪护人员、探视人员及本院工作人员中发生的所有医院感染相关事件的报告管理工作。全院医院感染报告工作实行“统一领导、分级负责、属地管理、及时准确、依法依规”的原则，任何科室和个人不得瞒报、漏报、迟报、谎报医院感染相关信息，不得授意、指使他人瞒报、漏报、迟报、谎报。各部门及人员的具体职责如下：1.医院感染管理委员会作为全院医院感染管理工作的最高决策机构，负责审批医院感染报告相关工作制度、方案及应急预案，对重大医院感染事件的报告与处置进行统筹协调与决策指导，定期听取医院感染报告工作情况汇报，研究解决报告工作中存在的重大问题。2.医院感染管理科是医院感染报告工作的主管部门，配备3名以上专职人员负责日常报告管理工作，具体职责包括：制定并完善医院感染报告流程、标准及工作方案；对各科室医院感染报告工作进行技术指导、日常督导与定期考核；负责全院医院感染监测信息的收集、汇总、分析、上报与通报；组织开展医院感染报告相关培训与应急演练；参与医院感染事件的流行病学调查与处置；建立健全医院感染报告档案，妥善保管所有报告资料与调查记录。3.临床科室实行科室主任负责制，科室主任为本科室医院感染报告第一责任人，护士长及科室感染管理小组负责具体落实，具体职责包括：组织本科室人员学习医院感染报告相关制度与要求，确保所有医务人员掌握报告标准、时限与流程；主管医师负责所管患者医院感染病例的识别、诊断与报告，做到及时、准确、完整；科室感染管理护士每日核对本科室在院及出院患者的医院感染报告情况，查漏补缺，对已报告病例进行登记并跟踪转归；发现聚集性感染苗头或重大感染隐患时，第一时间向医院感染管理科及科室负责人报告；配合医院感染管理科开展病例核实、流行病学调查与防控处置工作。4.医技科室承担相应的报告与预警职责，具体包括：检验科、微生物室在检验检测过程中，发现同一科室、同一时间段（通常为7天内）3份及以上标本检出相同病原体，或多重耐药菌检出率异常升高，或检出特殊病原体、新发病原体时，须于2小时内通过实验室信息系统（LIS）发布预警，同时电话通知相关临床科室及医院感染管理科；放射科、病理科等科室在检查过程中发现疑似聚集性感染相关影像学或病理学特征时，须及时通报临床科室及医院感染管理科；药剂科在抗菌药物临床应用监测中，发现某一科室或某类手术抗菌药物使用强度异常升高、特殊使用级抗菌药物使用异常增多时，须及时通报医院感染管理科；输血科在血液质量监测或输血不良反应监测中发现疑似输血相关感染线索时，须立即报告医务部及医院感染管理科。5.行政后勤科室承担协同管理与保障职责，具体包括：医务部负责协调临床科室与相关部门的医院感染报告及处置工作，将医院感染报告情况纳入医师定期考核与医疗质量考核体系，对违反报告规定的医师进行调查处理；护理部负责协调护理人员的医院感染报告相关工作，将报告落实情况纳入护士绩效考核与护理质量考核体系；信息科负责医院感染监测信息系统的建设与维护，打通医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）与院感监测系统的数据接口，实现医院感染病例自动预警、聚集性事件智能识别、报告数据自动提取等功能，保障报告渠道畅通与数据安全；后勤保障部负责环境消杀、医疗废物处置、污水处理、集中空调通风系统维护等后勤保障环节相关感染隐患的排查与报告，接到感染隐患报告后及时组织应急处置，配合医院感染管理科开展环境采样与效果评估；保卫科负责医院感染事件处置期间的秩序维护与人员管控，配合落实隔离管控措施。6.全体在院工作人员均为医院感染报告的责任义务人，发现医院感染病例、聚集性感染线索、职业暴露事件或感染隐患时，均有义务按照规定流程及时报告，不得推诿或隐瞒。医院感染报告的范畴包括但不限于以下类型：1.医院感染病例：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。具体细分为：•确诊医院感染病例：符合原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》及国家卫健委发布的专科感染诊断标准（如手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、中心导管相关血流感染等器械相关感染诊断标准）的确诊病例。•疑似医院感染病例：临床表现符合医院感染特点，尚未明确病原体或尚未达到确诊标准，但高度怀疑为医院获得性感染的病例。•特殊病原体感染病例：包括多重耐药菌（MDRO）感染病例，具体为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等；特殊感染病原体如结核分枝杆菌、霍乱弧菌、鼠疫耶尔森菌等；新发突发传染病病原体如新型冠状病毒、猴痘病毒等；罕见病原体或真菌耐药菌株感染病例等。•医务人员医院感染：医务人员在从事诊疗、护理及相关工作过程中获得的感染，包括血源性传播疾病、呼吸道传染病、接触传播疾病等。•陪护及探视人员医院感染：陪护人员、探视人员在医院内获得的感染，且经流行病学调查确认与医院诊疗活动、环境暴露相关的感染病例。2.医院感染聚集性事件与暴发：•医院感染聚集：指在医疗机构或其科室的患者、医务人员中，短时间（通常为7天，可根据病原体潜伏期调整）内发生3例以上同种同源感染病例，但尚未达到暴发级别的事件。•医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者、医务人员中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象，根据病例数及危害程度分为四级：一般医院感染暴发（Ⅰ级）为3-4例同种同源医院感染病例，未出现重症或死亡病例，未造成严重不良影响；较大医院感染暴发（Ⅱ级）为5-9例同种同源医院感染病例，或出现1例及以上重症或死亡病例；重大医院感染暴发（Ⅲ级）为10-19例同种同源医院感染病例，或出现2例及以上死亡病例，或发生特殊病原体、新发病原体医院感染；特别重大医院感染暴发（Ⅳ级）为20例及以上同种同源医院感染病例，或造成大范围传播、严重影响正常医疗秩序的事件。3.医务人员职业暴露事件：指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被含有感染性病原体的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或被含有感染性病原体的针头、锐器刺破皮肤，有可能发生感染的事件，包括锐器伤、黏膜暴露、呼吸道暴露、接触暴露等类型。4.医院感染相关隐患事件：指可能导致医院感染发生或扩散的危险因素或事件，包括但不限于：消毒灭菌效果不合格（如压力蒸汽灭菌监测不合格、内镜消毒监测不合格、皮肤黏膜消毒剂污染等）；医疗废物泄漏、流失或处置不当；污水处理设施故障导致排放不达标；集中空调通风系统污染或未按要求清洗消毒；一次性使用无菌医疗用品过期、包装破损或污染；诊疗环境清洁消毒不达标；免疫功能低下患者集中安置未采取保护性隔离措施等。5.其他需要报告的事件：包括输血相关感染事件、手术部位感染聚集事件、透析相关感染聚集事件、新生儿室感染聚集事件等可能造成严重不良后果的医院感染相关事件。医院感染报告实行“分类管理、分级报告”的流程，不同类型事件的报告时限与要求如下：1.散发性医院感染病例报告•报告时限：临床主管医师发现确诊或疑似医院感染病例后，须于24小时内通过医院感染监测信息系统填写《医院感染病例报告卡》，完成网络直报；因系统故障无法进行网络直报的，须于24小时内将纸质报告卡报送至医院感染管理科，待系统恢复后补录网络报告。患者出院后30天内发生的手术部位浅部感染、90天内发生的手术部位深部感染或器官/腔隙感染，主管医师接到患者反馈或随访发现后，须于24小时内补报医院感染病例。医务人员发生医院感染时，须于24小时内通过科室感染管理小组向医院感染管理科报告，填写《医务人员医院感染报告表》。•报告流程：主管医师根据患者临床表现、实验室检查结果等做出医院感染诊断后，在电子病历中记录感染诊断，同时登录院感监测系统填写报告卡，提交后由科室感染管理护士进行初审，核对患者基本信息、感染诊断、易感因素等内容是否完整准确，对存在问题的报告及时退回修正；医院感染管理科专职人员每日对各科室上报的病例进行终审，对诊断不明确的病例及时与临床医师沟通核实，指导临床完善诊断或修正报告，对漏报病例下发整改通知，督促科室限期补报。微生物室检出多重耐药菌后，须于2小时内通过LIS系统推送预警信息至临床科室及院感科，临床科室接到预警后，主管医师须于12小时内核对患者感染情况，属于医院感染的补充完善报告信息，不属于的注明原因，科室感染管理护士及时落实接触隔离等防控措施，并将措施落实情况记录在院感监测系统中。2.聚集性感染事件与医院感染暴发报告•报告时限：临床科室、医技科室发现3例及以上同种同源疑似或确诊医院感染病例，或发现感染病例异常增多趋势时，须于1小时内电话报告医院感染管理科，同时报告科室主任、护士长；医院感染管理科接到报告后，须立即组织专职人员开展初步核实，确认属于聚集性感染的，须于2小时内向分管院领导报告，同时通报医务部、护理部、后勤保障部等相关部门；确认发生一般医院感染暴发的，医院感染管理科须于12小时内向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告；确认发生较大及以上医院感染暴发，或疑似为特殊病原体、新发病原体感染暴发的，医院感染管理科须于2小时内向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，同时上报上级卫生健康主管部门，情况紧急时可先通过电话口头报告，随后补充书面报告。•报告流程：发现科室在上报的同时，须立即采取临时防控措施，如对疑似病例进行隔离、加强环境消毒、强化医务人员个人防护等，防止事件扩大；医院感染管理科核实事件后，根据事件级别启动相应等级的应急预案，成立调查处置小组，开展流行病学调查、标本采集检测、防控措施落实等工作；事件处置过程中，实行“日报告”制度，调查处置小组每日梳理事件进展、新增病例数、防控措施落实情况、存在的问题等，形成进程报告报送院领导及上级部门，重大事件须随时上报；事件处置结束后，医院感染管理科须在7个工作日内完成结案报告，经院领导审批后上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构。3.医务人员职业暴露事件报告•报告时限：医务人员发生职业暴露后，须立即按照规范进行局部应急处置，并于2小时内报告科室护士长及感染管理医师，同时上报医院感染管理科；发生艾滋病病毒职业暴露的，须于1小时内上报医院感染管理科，确保在最佳时间内启动预防性用药。•报告流程：暴露者首先根据暴露类型采取规范的局部处理措施：锐器伤须立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动清水和肥皂液反复冲洗，冲洗时间不少于15分钟，随后用75%酒精或0.5%碘伏消毒并包扎；黏膜暴露须用大量生理盐水或流动清水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于15分钟；呼吸道暴露须立即佩戴医用防护口罩，撤离暴露环境，清洁鼻腔与口腔；局部处理完成后，暴露者须立即向科室负责人报告，科室核实后上报医院感染管理科；医院感染管理科接到报告后，对暴露级别及暴露源感染情况进行评估，制定预防性用药及随访监测方案，指导暴露者落实相关措施，建立职业暴露个人档案，定期跟踪随访暴露者的健康状况，直至随访期结束。4.感染隐患与其他事件报告•报告时限：发现消毒灭菌效果不合格、医疗废物泄漏、污水处理故障等感染隐患时，发现人须立即报告所在部门负责人及医院感染管理科，所在部门须于1小时内组织应急处置；发现输血相关感染、手术部位感染聚集等事件时，临床科室须于2小时内报告医务部及医院感染管理科。•报告流程：感染隐患发现部门上报后，须立即采取临时控制措施，防止隐患扩大，如暂停使用不合格的消毒灭菌物品、封存泄漏的医疗废物、暂停使用故障的污水处理设施等；医院感染管理科接到报告后，须立即安排专职人员到现场进行风险评估，指导相关部门开展应急处置，必要时协调多部门联合处置；隐患处置完成后，相关部门须将处置结果报送医院感染管理科，医院感染管理科对处置效果进行验证，合格后方可恢复正常工作；对涉及患者安全的隐患，须及时排查相关患者，落实医学观察或干预措施，确保患者安全。所有医院感染相关事件的报告内容须真实、准确、完整，不同类型报告的具体内容要求如下：1.散发病例报告内容须包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期、主要基础疾病诊断）、感染相关信息（感染部位、感染日期、感染类型（院内获得/院外带入）、病原体、诊断依据、易感因素（如手术、侵入性操作、免疫抑制剂使用、放化疗、糖尿病、低蛋白血症等）、抗菌药物使用情况、隔离措施落实情况、转归情况等；多重耐药菌感染病例还须注明耐药表型、接触隔离措施落实时间及执行情况。2.聚集性感染事件与暴发报告分为初次报告、进程报告与结案报告三类：初次报告内容须包括事件发生时间、地点、涉及科室、病例数、主要临床表现、初步诊断、病原体初步检测结果、可能的传播途径、已采取的临时防控措施、报告人姓名及联系方式等，初次报告须做到快、准、全，在规定时限内上报；进程报告内容须包括新增病例数、重症及死亡病例数、流行病学调查进展、感染源与传播途径排查情况、标本采集与检测结果、防控措施落实情况、当前存在的问题、下一步工作计划与需要协调的事项等，进程报告根据事件进展实时更新，一般情况下每日至少上报1次，重大事件须每4小时上报1次；结案报告内容须包括事件概况、病例定义与核实情况、流行病学调查方法与结果、感染源与传播途径分析、暴发原因分析、处置措施及效果评估、存在的问题与不足、整改措施与长效机制建设、事件责任认定与处理意见等，结案报告须数据详实、分析深入、措施具体，具备指导性与可操作性。3.职业暴露报告内容须包括：暴露者基本信息（姓名、性别、年龄、科室、职业、工龄、联系方式）、暴露相关信息（暴露时间、地点、暴露方式、暴露部位、暴露程度、暴露源类型、暴露源患者基本信息及感染性疾病筛查结果）、局部应急处置措施、暴露风险评估结果、预防性用药方案与用药时间、随访监测计划与历次监测结果、转归情况等。4.感染隐患报告内容须包括：隐患发现时间、地点、涉及范围、隐患类型、可能造成的危害程度、已采取的临时控制措施、报告人姓名及联系方式等；隐患处置完成后，须补充报送处置措施、处置效果、原因分析及整改措施等内容。医院感染报告信息实行严格的信息管理与保密制度，具体要求如下：1.医院感染管理科设专职信息管理员，负责全院医院感染报告信息的收集、整理、汇总、分析、上报与存档工作，建立健全信息管理制度，明确信息访问权限，确保信息安全。2.各科室指定专人负责本科室医院感染报告信息的管理，定期核对报告数据，确保上报信息真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、漏报。3.医院感染管理科须每月对全院医院感染监测数据进行统计分析，形成医院感染监测月报，内容包括全院感染率、科室感染率、感染部位分布、病原体分布、耐药情况、器械相关感染发生率、报告及时率与漏报率等，报送医院领导班子及各临床、医技科室，对感染率高于预警值的科室、部位或病原体进行专项预警，提出针对性的防控建议。4.医院感染暴发事件、重大感染隐患等相关信息属于医疗质量安全敏感信息，未经医院感染管理委员会或院长办公会批准，任何科室和个人不得擅自对外发布、泄露或传播，不得在个人社交媒体、学术交流等场合发布未经核实的敏感信息。5.医院感染报告相关档案资料须按照医疗机构档案管理要求妥善保存，纸质档案保存期限不少于30年，电子档案实行异地备份，确保数据可追溯、可查询。医院将医院感染报告工作纳入全院医疗质量考核体系与绩效考核体系，建立健全培训与考核机制，确保制度落实到位：1.医院感染管理科负责制定全院医院感染报告年度培训计划，培训对象覆盖全体工作人员，培训内容包括医院感染诊断标准、报告范畴、报告时限与流程、报告内容填写规范、聚集性事件识别与报告、职业暴露处置与报告、相关法律法规与制度要求等；每年至少组织2次全院性集中培训，对新入职人员、进修生、实习生、规培生开展岗前专项培训，培训后进行闭卷考核，考核合格后方可上岗；对重点科室如ICU、新生儿室、手术室、内镜中心、血液透析室等，每季度开展1次专项培训与应急演练，提高科室人员的报告意识与应急处置能力。2.各科室须每月组织本科室人员开展医院感染相关知识学习，其中报告制度为必学内容，科室感染管理小组每季度对本科室人员的报告能力进行抽查考核，及时发现问题并整改，确保所有人员熟练