（新）儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告儿童EB病毒感染伴面瘫2篇

（新）儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(儿童EB病毒感染伴面瘫(2篇）第一篇5岁男性患儿，因“左侧口角歪斜3天，伴左侧眼睑闭合不全2天”于2023年4月12日入住我院儿科病房。患儿于入院前3天无明显诱因出现左侧口角流涎，进食时食物残留于左侧颊部，家长未予重视；入院前2天出现左侧眼睑不能完全闭合，哭闹时左侧额纹消失，遂就诊于当地社区医院，给予“维生素B12”肌注治疗2次，症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院。患儿发病以来精神状态尚可，无发热、头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，无排尿排便异常，睡眠尚可，体重无明显变化。既往史：既往体健，按时完成国家免疫规划疫苗接种，无食物、药物过敏史，无家族性遗传病史及神经系统疾病家族史。体格检查：T36.7℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重18kg。神志清楚，精神反应可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结，活动度可，无压痛。头颅五官无畸形，左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，裂隙约3mm，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧口唇漏气，伸舌居中。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院当日完善血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，淋巴细胞百分比62%，异型淋巴细胞百分比18%；C反应蛋白（CRP）8.2mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素、直接胆红素及肌酐、尿素氮均在正常范围；电解质、血糖、心肌酶谱均未见异常。EB病毒血清学检查：EBV-VCA-IgM阳性（滴度1:80），EBV-VCA-IgG阳性，EBV-NA-IgG阳性；EB病毒DNA定量（EBV-DNA）：3.2×10^5copies/ml。头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：未见颅内占位性病变、脑实质异常信号及面神经管异常改变，排除中枢神经系统病变及面神经管先天畸形。面神经肌电图：左侧面神经颞支、颊支传导速度减慢（左侧颞支传导速度32m/s，右侧45m/s），潜伏期延长（左侧5.8ms，右侧3.2ms），波幅较右侧降低约40%，提示左侧周围性面神经损伤。诊疗经过：入院后初步诊断为“儿童EB病毒感染合并周围性面瘫”，立即启动综合治疗方案：1.抗病毒治疗：给予更昔洛韦注射液5mg/kg静脉滴注，每12小时1次，疗程14天，用药期间每3天复查一次肝肾功能及血常规，监测药物不良反应；2.糖皮质激素抗炎减轻神经水肿：给予甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kg静脉滴注，每日1次，连用3天后改为1mg/kg，每日1次，连用2天后停药，避免长期使用激素导致的免疫抑制、血糖波动等不良反应；3.营养神经治疗：给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，维生素B1注射液100mg肌肉注射，每日1次，连用7天后改为口服剂型维持治疗，甲钴胺片0.5mg每日3次，维生素B1片10mg每日3次；4.康复治疗：入院第2天开始联合针灸治疗，选取患侧阳白、四白、颊车、地仓、合谷等穴位，每次留针20分钟，每日1次，同时配合红外线局部理疗，每日2次，每次20分钟，指导家长协助患儿进行面部肌肉功能锻炼，如鼓腮、闭眼、吹口哨等动作，每日3次，每次15分钟。入院后第3天，患儿出现一过性低热，体温最高37.8℃，无伴随其他不适，考虑为病毒感染急性期的正常免疫反应，给予多饮水、温水擦浴等物理降温措施后体温于6小时内恢复正常，未调整抗病毒及激素治疗方案。入院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞百分比45%，异型淋巴细胞百分比3%；CRP降至1.2mg/L；复查EBV-DNA：1.2×10^3copies/ml；面神经肌电图：左侧面神经传导速度较前改善（左侧颞支传导速度41m/s），波幅较右侧降低约15%。查体：左侧额纹部分恢复，眼睑闭合较前好转，口角歪斜症状减轻，鼓腮漏气情况改善。此时将肌肉注射的营养神经药物改为口服剂型，继续康复治疗。入院第14天，患儿左侧额纹基本恢复，眼睑完全闭合，口角无明显歪斜，鼓腮漏气消失，查体未见异常。复查EBV-DNA：<500copies/ml，转阴；肝肾功能均恢复正常。患儿病情好转出院，出院后继续口服营养神经药物1周，同时坚持面部肌肉锻炼及家庭理疗。出院后1个月随访，患儿面神经功能完全恢复，House-Brackmann面神经功能分级为Ⅰ级（正常）；出院后3个月随访，复查EBV血清学及DNA均正常，无后遗症发生。病例特点总结：1.患儿为学龄前儿童，急性起病，以周围性面瘫为首发临床表现，前驱无明显发热、咽痛等典型EB病毒感染症状，但存在咽部充血、颈部淋巴结肿大等隐匿感染体征；2.实验室检查提示淋巴细胞比例升高、异型淋巴细胞比例增高，EBV-VCA-IgM阳性及EBV-DNA升高，明确急性EB病毒感染诊断；3.头颅MRI及肌电图排除中枢神经系统病变及其他原因导致的周围性面瘫，确诊为EB病毒感染相关性面神经炎；4.经抗病毒、糖皮质激素、营养神经及综合康复治疗后，患儿症状快速缓解，预后良好，无后遗症。讨论部分：儿童EB病毒感染是儿科常见的病毒性感染性疾病，原发感染后EB病毒可潜伏于B淋巴细胞中，引起多系统、多器官的损伤，其临床表现多样，可累及呼吸系统、消化系统、神经系统、血液系统等。其中，EB病毒感染合并周围性面瘫属于少见并发症，发生率约为0.5%~1.2%，多见于学龄期儿童，其发病机制目前尚未完全明确，目前主流观点认为主要与以下因素相关：一是EB病毒直接侵犯面神经组织，病毒感染后沿面神经轴突逆行扩散，导致面神经炎症、水肿及脱髓鞘改变；二是免疫介导损伤，EB病毒感染后机体产生大量免疫复合物，沉积于面神经周围，引发局部炎症反应，导致神经水肿、受压，进而出现面神经功能障碍；三是感染后机体免疫功能紊乱，产生针对面神经组织的自身抗体，引发自身免疫性面神经炎。儿童EB病毒感染相关性面瘫的临床诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及辅助检查综合判断，需与以下疾病鉴别：1.贝尔面瘫：为特发性周围性面瘫，多无明确感染诱因，血清学检查无EB病毒急性感染证据，肌电图提示面神经损伤程度与EB病毒相关性面瘫类似，但抗病毒治疗无效，仅需营养神经及康复治疗；2.化脓性中耳炎合并面瘫：多有慢性中耳炎病史，查体可见耳道流脓、鼓膜穿孔，头颅CT可见中耳乳突炎改变，血常规以中性粒细胞升高为主，EB病毒血清学检查阴性；3.颅内肿瘤合并面瘫：多伴有头痛、呕吐、颅内压增高症状，头颅MRI可见颅内占位性病变，可伴随神经系统定位体征；4.面神经外伤：有明确外伤史，结合病史可鉴别。本病例中，患儿以面瘫为首发症状，无典型的发热、咽痛、淋巴结肿大等EB病毒感染前驱表现，初期易误诊为贝尔面瘫，但通过完善EB病毒血清学及DNA定量检查，明确了急性EB病毒感染的诊断，同时排除了其他导致面瘫的病因，为针对性治疗提供了依据。在治疗方案的选择上，目前对于EB病毒感染相关性面瘫的治疗尚无统一指南，但结合临床经验及相关研究，综合治疗是关键：首先，抗病毒治疗是针对病因的核心治疗，更昔洛韦作为广谱抗病毒药物，可抑制EB病毒DNA聚合酶，减少病毒复制，减轻病毒对神经组织的直接损伤，研究显示早期（发病72小时内）使用更昔洛韦可显著缩短面瘫恢复时间，减少后遗症发生率；其次，糖皮质激素可减轻面神经水肿、抑制炎症反应，降低神经受压程度，改善面神经微循环，对于发病早期的面瘫患者效果显著，但需注意儿童使用激素的剂量及疗程，避免长期使用导致的免疫抑制、血糖升高、胃肠道反应等不良反应，本病例中采用短疗程、逐渐减量的方案，既达到了治疗效果，又减少了不良反应；第三，营养神经药物如甲钴胺、维生素B1可促进神经髓鞘修复，改善神经功能，联合使用可加速面神经功能恢复；第四，康复治疗在面瘫恢复过程中具有重要作用，针灸、红外线理疗可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，指导家长协助患儿进行面部肌肉功能锻炼可防止肌肉萎缩，促进神经功能重建，本病例中早期联合康复治疗，是患儿快速恢复的重要因素之一。此外，本病例还提示临床医师，对于儿童周围性面瘫患者，即使无明确的感染前驱症状，也应常规完善EB病毒相关检查，以排除EB病毒感染相关性面瘫，避免误诊为贝尔面瘫而延误针对性治疗。同时，在治疗过程中需密切监测患儿的病情变化，定期复查EB病毒DNA、肝肾功能等指标，评估治疗效果及药物不良反应，及时调整治疗方案。对于恢复不佳的患儿，需进一步完善头颅MRI、脑脊液检查等，排除中枢神经系统受累的可能，避免漏诊严重并发症。第二篇18个月女性患儿，因“家长发现右侧口角歪斜1天”于2023年7月5日首诊于我院儿科门诊。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，按时完成国家免疫规划疫苗接种，既往体健，无家族性遗传病史及过敏史。家长述患儿于就诊前1天睡眠醒后出现右侧口角下垂，进食时右侧颊部残留奶液，哭闹时口角向左侧歪斜，右侧眼睑闭合稍差，当时无发热、咳嗽、流涕，无烦躁、呕吐，家长最初考虑为睡眠姿势不当压迫所致，未予特殊处理，1天后症状无改善，遂就诊。门诊查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，体重10kg。神志清楚，精神反应可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，右侧额纹变浅，右侧眼睑闭合不全，裂隙约2mm，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓腮时右侧口唇漏气，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。门诊初步诊断为“周围性面瘫（右侧）”，给予甲钴胺片0.25mg每日2次口服，维生素B1片5mg每日3次口服，建议家长次日带患儿至康复科行针灸治疗，并告知家长若出现发热、呕吐等症状需及时复诊。患儿于就诊后第3天出现发热，体温最高38.7℃，伴流涕、轻咳，无呕吐、腹泻，家长再次带患儿就诊我院。查体：T38.2℃，右侧面瘫症状同前，颈部可触及3枚绿豆至黄豆大小淋巴结，活动度可，无压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，其余查体同前。完善血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，淋巴细胞百分比68%，异型淋巴细胞百分比15%；CRP10.5mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素正常；EB病毒血清学检查：EBV-VCA-IgM阳性（滴度1:160），EBV-DNA定量：2.1×10^6copies/ml；头颅CT平扫：未见颅内占位性病变及面神经管异常，排除中枢神经系统病变。考虑患儿为EB病毒感染合并周围性面瘫，调整治疗方案。调整后的治疗方案：1.抗病毒治疗：更昔洛韦注射液5mg/kg静脉滴注，每12小时1次，疗程14天，因患儿年龄较小，用药期间每2天复查一次肝肾功能及血常规；2.糖皮质激素：考虑患儿年龄较小，激素使用需谨慎，给予甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/kg静脉滴注，每日1次，连用2天后停药，避免影响婴幼儿生长发育；3.营养神经治疗：继续给予甲钴胺注射液0.25mg肌肉注射，每日1次，维生素B1注射液5mg肌肉注射，每日1次，连用7天后改为口服剂型维持治疗；4.康复治疗：因患儿年龄较小，配合度差，暂停针灸治疗，改为家属协助进行面部肌肉被动锻炼，每日3次，每次10分钟，用手指轻柔按摩患侧面部肌肉，活动眼睑及口角，同时给予局部红外线理疗，每日2次，每次15分钟，避免温度过高烫伤患儿皮肤；5.对症支持治疗：给予5%葡萄糖注射液补液治疗，同时给予多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝治疗，每次1/3粒，每日2次，改善肝功能异常情况。治疗过程中，患儿于入院第4天出现躯干部散在红色斑丘疹，以躯干上部及上肢多见，无瘙痒、脱屑，无发热加重，精神状态尚可。请皮肤科会诊后考虑为药物相关性皮疹，不排除病毒疹可能，给予氯雷他定糖浆2.5mg每日1次口服抗过敏治疗，同时将更昔洛韦剂量调整为4mg/kg每12小时1次，密切观察皮疹变化。入院第6天皮疹逐渐消退，体温恢复正常，复查CRP降至3.2mg/L，肝酶较前改善（谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶38U/L）。入院第10天复查EBV-DNA：4.8×10^4copies/ml，异型淋巴细胞百分比降至6%，患儿右侧额纹恢复明显，眼睑闭合好转，口角歪斜减轻，鼓腮漏气改善。入院第14天，患儿右侧额纹基本恢复，眼睑完全闭合，口角无明显歪斜，鼓腮漏气消失，查体：颈部淋巴结缩小至绿豆大小，肝脾肋下未触及。复查EBV-DNA：1.1×10^3copies/ml，肝肾功能恢复正常，予以出院。出院后继续口服营养神经药物2周，坚持家庭面部肌肉被动锻炼及理疗。出院后随访：出院后2周随访，患儿面神经功能恢复正常，House-Brackmann分级为Ⅰ级（正常）；出院后1个月随访，复查EBV-DNA<500copies/ml，EBV-VCA-IgG阳性，EBV-NA-IgG阳性；出院后3个月随访，患儿无任何后遗症，生长发育正常。但在出院后1个月时，患儿曾出现一过性的颈部淋巴结肿大，直径约1cm，无压痛，复查EBV-DNA仍为阴性，考虑为EB病毒感染后淋巴结反应性增生，未予特殊处理，2周后淋巴结自行消退。病例特点总结：1.患儿为婴幼儿，首发临床表现为周围性面瘫，无典型EB病毒感染前驱症状，首诊时未考虑EB病毒感染，存在误诊；2.就诊后3天出现发热及肝脾大、淋巴结肿大等体征，完善实验室检查明确急性EB病毒感染诊断；3.治疗过程中出现药物相关性皮疹，调整用药方案及给予抗过敏治疗后症状缓解；4.因患儿年龄小，康复治疗依从性差，通过家庭被动锻炼及理疗仍获得良好预后；5.随访过程中出现一过性淋巴结反应性增生，为EB病毒感染后的正常免疫反应，无需特殊治疗。讨论部分：本病例为婴幼儿EB病毒感染合并周围性面瘫，属于临床少见且易误诊的病例，其特殊性在于患儿年龄较小，临床表现隐匿，首发症状仅为面瘫，缺乏典型的发热、咽痛、淋巴结肿大等EB病毒感染的前驱表现，导致首诊时误诊为单纯周围性面瘫，延误了针对性的抗病毒治疗，这也提示临床医师对于婴幼儿周围性面瘫患者，需提高警惕，即使无明确感染体征，也应在首诊时完善EB病毒相关筛查，避免误诊。婴幼儿EB病毒感染的临床表现与年长儿及成人存在显著差异，年长儿EB病毒感染多表现为典型的传染性单核细胞增多症，即发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾大等三联征，而婴幼儿EB病毒感染多表现为隐匿性感染或非典型症状，仅约30%的婴幼儿原发性EB病毒感染会出现典型的传染性单核细胞增多症表现，多数患儿仅表现为上呼吸道感染症状或无症状，因此当婴幼儿出现不明原因的周围性面瘫时，需警惕EB病毒感染的可能。本病例在治疗过程中出现了药物相关性皮疹，需与病毒疹鉴别。更昔洛韦的不良反应主要包括白细胞减少、血小板减少、肝功能异常、皮疹等，其中皮疹的发生率约为5%~10%，本病例中患儿出现的皮疹考虑为更昔洛韦过敏所致，通过调整药物剂量及给予抗过敏治疗后症状缓解，未影响整体治疗进程。临床医师在使用更昔洛韦时需密切观察患儿的不良反应，尤其是婴幼儿肝肾功能尚未发育完全，药物代谢能力较差，需适当调整药物剂量，避免不良反应的发生。在康复治疗方面，婴幼儿由于年龄小，