病案首页填写规范培训课件

住院病案首页填写规范病案室

病案首页信息的重要性

1.医院整体医疗水平的具体体现，如等级医院的评审、重点专科及培训基地的申请验收、医疗统计信息的分析等2.适应医保支付方式变化的迫切要求，如单病种、DRGs等

文件依据填写规范怎么填？

一、文件依据2016年6月27日，国家卫生计生委发布《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》

明确对病案首页数据填写的原则性要求明确诊断名称等信息的选择规范（核心）明确病案首页数据填写人员职责明确病案首页数据质控指标及评分标准一、文件依据

2018年3月23日，重庆市卫计委下发重庆市病案质量评估方案，对二级医院每年抽取30份病历按照住院病案首页数据质量评分标准检查病案首页数据质量

。（全覆盖）

二、填写规范病案首页的定义病案首页：指医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要病案首页内容：包括患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息项目信息分类项目数量基本信息31诊疗信息26过程信息12费用信息38其他11合计118《住院病案首页数据质量评分标准》等级评价分数附加条件优≥97不出现A类错误良90-96不出现A类错误中75-89无差＜75无12项A级指标序号项目1出院诊断主要诊断2主要诊断疾病编码3出院诊断其他诊断（n个）4其他诊断疾病编码5主要手术及操作名称6主要手术及操作编码7新生儿出生体重8新生儿入院体重9重症监护时间10有创呼吸机使用时间11离院方式12住院费用（元）病案首页填写基本要求客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准疾病诊断和手术操作填写规范，疾病诊断应中可追溯疾病诊断编码统一使用国际版ICD-10手术操作编码统一使用国际版ICD-9-CM-3病案首页填写及要求凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。患者基本信息填写及要求医疗付费方式：1、城镇职工基本医疗保险2、城镇居民基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费7、全自费8、其他社会保险9、其他患者基本信息填写及要求年龄：指患者的实足年龄年龄不足1周岁：按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示，如“215/30月”2-表示实足月龄2月15-表示不足1个月天数30-表示月30天计算患者基本信息填写及要求从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克患者基本信息填写及要求出生地：指患者出生时所在地点籍贯：指患者祖居地或原籍身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号患者基本信息填写及要求职业：《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）填写，共13种：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员

90.其他患者基本信息填写及要求婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他。在“□”内填写相应阿拉伯数字患者基本信息填写及要求现住址：指患者来院前近期的常住地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址

如：省（市）区（县）乡（镇、街道）村（门牌号）等，巫山县上上城x患者基本信息填写及要求入院途径：指患者收治入院治疗的来源1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其它在“□”内填写相应阿拉伯数字其他医疗机构转入时，应填写相应的医疗机构名称患者基本信息填写及要求入院时间：指患者实际入病房的接诊时间出院时间：是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，死亡患者：应填写具体死亡时间，记录时间应当精确到分钟患者基本信息填写及要求转科科别：当患者住院期间发生转科的应填写转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示例：泌尿心胸外科→重症医学科→中医科诊断信息填写及要求诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成疾病诊断：包括门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊断等出院诊断：包括主要诊断和其他诊断其他诊断：包括并发症和合并症（伴随病）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断如何确定主要诊断主要诊断：一般指患者本次住院的原因外科的主要诊断通常指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病主要诊断只能选择一个总原则：对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长主要诊断选择一般性原则

（一）如果病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断

【案例】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒颤10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】主要诊断：肺炎克雷伯菌败血症其他诊断：脓毒性休克【案例评析】有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。疾病的临终状态(呼吸衰竭、循环衰竭)原则上不能作为主要诊断。主要诊断：慢性肾脏病5期N18.001（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。主要诊断：胆囊结石伴胆囊炎K80.100x001手术及操作编码：腹腔镜胆囊切除术

X

腹腔镜下胆囊切除术51.2300

√（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑，倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。【案例】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。【诊断示例】临床诊断：发热待查：系统性红斑狼疮可能性大原发性高血压首页诊断：主要诊断：系统性红斑狼疮其他诊断：原发高血压病【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。以怀疑诊断入院，但经各种检查后该怀疑诊断被明确排除，则编码到Z03（为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价）案例：患者女性,62岁，汉族，退休人员，以“间断心悸、胸闷3年，加重20天”以“冠心病？”收入院，入院后行心电图、心脏彩超、心导管、活体组织、冠状动脉CTA及冠状动脉造影等相关检查后排除冠心病。主要诊断：可疑冠心病观察Z03.501（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。【案例】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入上级医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。出院诊断：抽搐原因待查首页诊断：主要诊断：抽搐【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。

主要诊断：不稳定性心绞痛I20.000

其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103

慢性胃炎K29.500

冠状动脉支架植入后状态Z95.501高血压病2级（极高危）110.x00x028

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。【案例】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】出院诊断：肝硬化K74.600门静脉高压K76.600食管胃底静脉曲张破裂出血I86.800x014首页诊断：主要诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血（七）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症：急诊手术后出现：按总原则选择（更严重/资源消耗更大）择期手术后出现：只能作为其他诊断，不能做主诊断。择期手术前出现：按总原则选择（更严重/资源消耗更大）②如果是手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（八）肿瘤类疾病（6种情况）①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。⑤肿瘤病人死于肿瘤，选择肿瘤作为主要诊断。⑥肿瘤得到控制，本次住院只是为了解身体状况进行各项检查，且未发现复发情况，选择“Z08恶性肿瘤治疗后的随诊检查”为主要诊断。【案例1】患者男性，76岁，因确诊胃恶性肿瘤4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。【诊断示例】主要诊断胃恶性肿瘤C16.900其他诊断低蛋白血症E77.801【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。【案例2】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。【诊断示例】主要诊断脑继发恶性肿瘤C79.300其他诊断肺恶性肿瘤个人史Z85.101【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。【案例3】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】主要诊断中度贫血D64.902其他诊断结肠恶性肿瘤C18.200

【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主要诊断。案例4主要诊断：恶性肿瘤放射治疗Z51.003其他诊断：直肠恶性肿瘤C20.x00【案例5】患者女性，60岁，2年前于重庆肿瘤医院确诊食管恶性肿瘤并放疗33次，化疗2次后出院。现为进一步复查来院，门诊以“恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查“收治入院，入院后完善相关辅助检查，各指标未见异常。【诊断示例】主要诊断恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查

Z08.200其他诊断食管恶性肿瘤C15.900【案例评析】本例对肿瘤进行随诊检查，主要诊断为恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查。（九）产科：选择产科的主要并发症或合并症为主要诊断①选择威胁到母婴生命最危险的情况作为主要诊断。②选择影响产程发展的情况作为主要诊断。③当产科病人进行了剖腹产或产钳分娩操作时，如果指出了操作的原因，则选择原因作为主要诊断。④其他疾病并发于妊娠/分娩/产褥期，并因此而加重或成为产科就医目的，则本章亚目优先于其他章节类目作为主要诊断。⑤分娩方式一般不作主要诊断，除非确无任何合并情况。

剖宫产案例

主要诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症O26.606其他诊断：分娩时I度会阴裂伤O70.000

头位顺产O80.000

单胎活产Z37.000x001

孕37周G1P1O26.900x504

无任何产科并发症案例主要诊断：头位顺产

O80.600其他诊断：单胎活产Z37.000x001

孕37周G1P1O26.900x504

产科出院诊断排列顺序主要诊断：重要并发症或合并症其他诊断：其他并发症或合并症分娩方式分娩结局妊娠周数、跆数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等注意：产妇病历不能出现“P”（新生儿）编码的疾病

（十）损伤主要诊断选择原则①若能确定哪一个最严重，以最严重或主要治疗的损伤作主要诊断,否则以综合编码为主要编码。②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。主要诊断：肺挫伤S27.301其它诊断：创伤性气胸S37.000

胸腔积液J94.804....主要诊断：锁骨骨折S42.000其他诊断：腰椎间盘突出M51.202若不能判断哪一处更严重，则以综合编码作为主要编码，各部位损伤依次作附加编码。（1）同一身体区域的同种类型的损伤，综合编码为SOO～S99类目的第四位数-.7。例：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤主要编码：S00.7(头部多处浅表损伤)附加编码：S00.0(头皮浅表损伤)S00.1(眼睑和眼周区挫伤)S00.3(鼻浅表损伤)（2)同一身体区域的不同类型的损伤，综合编码为每一节最后类目的第四位数-.7编码。例：右髌骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤主要编码：S89.7(小腿多处损伤)附加编码：S82.0(髌骨骨折)S83.4(膝关节副韧带的扭伤和劳损)若不能判断哪一处更严重，则以综合编码作为主要编码，各部位损伤依次作附加编码。（3)不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码于TOO～T05。例：左尺桡骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折主要编码：T02.6(累及上肢、下肢多个部位骨折)附加编码：S52.4(尺骨和桡骨两者骨干的骨折)S82.2(胫骨骨干骨折)S92.0(跟骨骨折)（4)未特指损伤部位和类型的多处损伤编码于T07。例：全身多处损伤主要编码：T07(未特指的多处损伤)（十一）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断；在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断案例：患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤造成体表20-29%的烧伤,其中头颈部二度烧伤、双上肢三度烧伤、背部二度烧伤，伤后到院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，转入上级医院继续治疗，分别行植皮手术。主要诊断:双上肢三度烧伤T22.3其他诊断：背部二度烧伤T21.2体表20-29%的烧伤T31.2损伤外因：暴露亍烟，火呾火焰下，意图不确定Y26.9（十三）中毒：以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。【案例】患者女性，68岁，因“食入蘑菇后恶心、呕吐8小时”入院。主要诊断为S、T编码，应填写损伤、中毒的外部因素及疾病编码，此处应填写与生活方式有关的情况Y98.x00(十四)合并编码

当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，若有合并编码的要选择合并编码作为主要诊断。

例：慢性胆囊炎(K81.100)、胆总管结石(K80.501)

选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎(K80.404)(十五)后遗症编码

后遗症类目是用来指出当前正在治疗疾病原因的，一般要选择正在治疗的疾病作为主要诊断，后遗症编码可以作为附加编码。例4：脑血管意外后瘫痪主要编码：瘫痪(G83.8)

附加编码：脑血管意外后遗症(I69.8)其他诊断填写原则其他诊断：指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的其他诊断填写原则填写顺序先主要疾病并发症，后合并症先病情较重疾病，后病情较轻的疾病先已治疗疾病，后未治疗疾病其他诊断填写原则以下情况应当写入其他诊断中入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症现病史中涉及的疾病和临床表现住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病手术操作信息的填写手术操作：指患者住院期间医务人员对其实施的诊断性操作、治疗性操作和手术手术名称：由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成如：腹腔镜下

胆囊

切除术

肾

囊肿

切除术

经额

颅内

病损

切除术

手术操作信息的填写手术操作信息：包括手术操作编码手术操作日期手术级别手术操作名称术者一助二助切口愈合等级麻醉方式麻醉医师填写说明：1.手术应填写全部信息2.诊断性和治疗性操作通常无切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师等信息主要手术操作选择原则多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作手术操作信息填写顺序1主要手术（或操作）遵循选择原则，主要手术优先2其他手术1日期顺序3其他手术24…………5治疗性操作1日期顺序6治疗性操作27…………8诊断性操作1日期顺序9诊断性操作210…………..注意：手术操作第一条记录是主要手术操作，不是最早进行的手术主要手术应为腹腔镜经腹全子宫切除术68.4100

其他项目填写要求

入院病情：将出院诊断逐一与入院时诊断比较，评价本诊断在入院时是否已具有，为分：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或乳“腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤其他项目填写要求

入院病情：将出院诊断逐一与入院时诊断比较，评价本诊断在入院时是否已具有，为分：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断例如：