手足口病重症病例救治指南《2026版》

手足口病重症病例救治指南《2026版》一、前言手足口病（Hand,footandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。为进一步规范和加强手足口病重症病例的救治工作，提高救治成功率，降低病死率，特制定本指南。二、病原学引起手足口病的肠道病毒有20多种，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）最为常见，重症及死亡病例多由EV71所致。EV71属小RNA病毒科肠道病毒属，病毒颗粒呈二十面体立体对称球形结构，无包膜及突出，基因组为单股正链RNA。该病毒对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒以及56℃30分钟均可灭活病毒，但在4℃可存活1年，-20℃可长期保存。三、流行病学（一）传染源患者和隐性感染者均为传染源，其中隐性感染者难以被及时发现和隔离，在疾病传播中具有重要意义。患者在发病急性期可自咽部排出病毒，疱疹液中含有大量病毒，破溃时病毒溢出，病后数周，患者仍可从粪便中排出病毒。（二）传播途径主要通过粪口途径传播，也可经呼吸道飞沫传播，还可通过接触患者的口鼻分泌物、疱疹液及被污染的物品而感染。接触被病毒污染的手、洗漱用品、贴身衣物、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等也可引起感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。（三）易感性人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。感染后可获得对同型病毒的免疫力，但不同型别肠道病毒间无交叉免疫，因此可反复感染发病。（四）流行特征手足口病流行无明显的地区性，全年均可发病，一般57月为发病高峰，部分地区在911月可能出现次高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。四、发病机制与病理改变（一）发病机制肠道病毒主要经肠道或呼吸道侵入人体，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中增殖，然后释放入血，形成第一次病毒血症。病毒随血流播散至全身各组织器官，在这些组织和器官中大量繁殖并再次释放入血，引起第二次病毒血症及临床症状。EV71病毒具有嗜神经性，可侵犯中枢神经系统，导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎等，严重时可引起神经源性肺水肿和循环障碍。（二）病理改变1.中枢神经系统：可见脑干尤其是延髓、脑桥有不同程度的出血、坏死，胶质细胞增生，神经细胞变性。脊髓前角细胞也可受累，出现散在的神经元坏死。2.呼吸系统：神经源性肺水肿时，可见肺脏重量明显增加，呈暗红色或暗紫色，表面湿润，有大量血性泡沫样液体流出。显微镜下可见肺间质和肺泡内大量水肿液，部分肺泡内有出血，肺毛细血管充血。3.其他器官：心肌可见局灶性心肌细胞变性、坏死，间质充血、水肿。胃肠道可见黏膜充血、水肿等改变。五、临床表现与分期、分级（一）临床表现1.普通病例：急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。2.重症病例：少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病15天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（二）分期、分级1.第1期（出疹期）临床表现：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。分级：普通病例。2.第2期（神经系统受累期）临床表现：出现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性弛缓性麻痹、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。分级：重症病例重型。3.第3期（心肺功能衰竭前期）临床表现：多发生在病程5天内。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞计数升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。分级：重症病例危重型。4.第4期（心肺功能衰竭期）临床表现：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。分级：重症病例危重型。5.第5期（恢复期）临床表现：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。六、实验室检查（一）血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高，多在（1520）×10⁹/L以上。（二）血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高，血氧饱和度下降，酸中毒等。（四）脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查1.核酸检测：以RTPCR（最好采用realtimeRTPCR）法检测肠道病毒特异性核酸，具有特异性强、灵敏度高的特点，能快速诊断病原。2.病毒分离：自咽拭子、疱疹液或粪便等标本中分离到肠道病毒，是诊断的“金标准”，但所需时间较长，一般为23周。（六）血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16等肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。（七）影像学检查1.胸部X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。2.胸部CT检查：有助于早期发现肺水肿和肺出血。表现为两肺大片状磨玻璃影、实变影，可伴有胸腔积液。3.磁共振成像（MRI）：神经系统受累时，MRI有助于明确病变部位及严重程度，表现为脑干、脊髓灰质内长T1、长T2信号影。4.心电图：无特异性改变，可表现为窦性心动过速或过缓，STT改变等。5.超声心动图：可发现心脏功能异常，如心肌收缩力下降、射血分数降低等。七、诊断标准（一）临床诊断病例1.流行病学史：常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行。2.临床表现：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。少数病例出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、磁共振成像、胸部X线、超声心动图检查可有异常。（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。八、鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的核酸检测，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。（三）脊髓灰质炎重症手足口病出现急性弛缓性麻痹时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性麻痹，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏超声提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。九、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。1.持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（＞140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。5.外周血白细胞计数升高：外周血白细胞计数超过15×10⁹/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。十、治疗（一）治疗原则手足口病重症病例的治疗应遵循“早发现、早诊断、早治疗”的原则，采取以支持和对症治疗为主的综合治疗措施。密切观察病情变化，尤其是神经系统、呼吸、循环功能的改变，及时发现危重症病例并进行积极有效的救治。（二）各期治疗要点1.第1期（出疹期）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。体温在38.5℃以下时，可采取物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等；体温超过38.5℃时，可给予退热药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚。2.第2期（神经系统受累期）控制颅内高压：限制液体入量，给予甘露醇0.51.0g/（kg·次），每48小时1次，2030分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。酌情应用糖皮质激素治疗：可选用甲基泼尼松龙12mg/（kg·d）、氢化可的松35mg/（kg·d）或地塞米松0.20.5mg/（kg·d），分12次静脉滴注。一般疗程35天。其他对症治疗：降温、镇静、止惊。可选用咪达唑仑、苯巴比妥、地西泮等药物止惊。严密观察病情变化：密切监护生命体征、意识状态等。3.第3期（心肺功能衰竭前期）维持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。呼吸支持：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，维持血氧饱和度在92%95%以上。若呼吸功能恶化，可考虑无创正压通气或气管插管机械通气。循环支持：在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。可给予血管活性药物，如米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等。根据血压、心率等调整药物剂量。继续应用糖皮质激素治疗：用法同第2期。继续应用静脉注射免疫球蛋白：用法同第2期。监测血糖、血气分析、电解质等指标：及时纠正内环境紊乱。4.第4期（心肺功能衰竭期）机械通气：采用合适的通气模式，如同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，根据患儿的病情和血气分析结果调整呼吸机参数。初始气道峰压（PIP）为2030cmH₂O，呼气末正压（PEEP）为48cmH₂O，呼吸频率为2030次/分。液体管理：严格限制液体入量，维持水、电解质平衡。根据中心静脉压（CVP）、血压、尿量等调整补液速度和量。血管活性药物：在应用机械通气和液体管理的基础上，可联合应用血管活性药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素等，以维持血压稳定和重要脏器的灌注。其他治疗：如纠正心律失常、保护重要脏器功能等。对于严重肺水肿患者，可给予利尿剂、强心剂等治疗；对于出现弥散性血管内凝血（DIC）