胸壁及胸膜疾病

教学课件胸壁及胸膜疾病从解剖到临床的系统认知医学生适用受众医学生课程导览01解剖生理基础胸壁层次与胸膜腔结构02胸壁疾病畸形、感染与肿瘤03胸膜疾病积液、气胸与肿瘤04诊疗思路整合从症状到决策的临床路径解剖生理基础结构是理解疾病的第一把钥匙胸壁层次与胸膜腔，是一切病理变化的舞台胸壁层次与胸膜腔，是一切病理变化的舞台01胸壁层次与体表标志胸壁构成：皮肤、浅筋膜、肌肉、骨骼及壁层胸膜，呈分层排列胸壁层次分层排列皮肤胸壁最外层，覆盖全部胸廓表面浅筋膜疏松结缔组织层，含血管与浅淋巴肌肉参与呼吸运动，维持胸廓活动骨骼及壁层胸膜构成胸壁支撑并衬覆胸腔内面骨性支架胸骨构成胸廓前壁肋骨构成胸廓侧壁胸椎构成胸廓后壁保护胸腔脏器肋间结构肋间外肌肋间结构最外层肌层肋间内肌肋间结构中层肌层肋间最内肌肋间结构最内层肌层肋间神经血管走行于肋沟内肋沟胸膜的分部与延续壁层胸膜

痛觉敏感，脏层胸膜痛觉迟钝，这一差异决定了两类胸痛的定位特点胸膜的基本划分脏层紧贴肺表面，深入肺裂，无法剥离壁层衬覆于胸壁内面、膈上及纵隔两侧壁层胸膜的四部分4部肋胸膜：覆盖肋骨与肋间肌内面，痛觉敏感膈胸膜：覆盖膈肌上面，随呼吸运动移动纵隔胸膜：包绕纵隔结构胸膜顶：突出胸廓上口，位于锁骨内侧端上方胸膜腔的负压机制负压是胸膜腔

正常生理的核心，也是多数胸膜疾病的病理起点正常生理状态潜在腔隙：脏、壁两层胸膜之间，仅含少量浆液胸膜腔内压：负压，平静呼气末约负3至负5厘米水柱生理意义：维持肺的扩张状态，防止肺泡萎陷负压的维持条件平衡：胸壁向外扩张与肺弹性回缩之间的平衡密闭性：胸膜腔的密闭性临床关联任何破坏密闭性的因素（气胸）均导致负压消失、肺萎陷浆液减少或增多都会影响胸膜腔润滑功能通栏弱化破坏密闭性（气胸）导致负压消失、肺萎陷；浆液减少或增多影响润滑功能。胸壁胸膜的呼吸协同呼吸运动是

胸壁—胸膜—肺

三者联动，任一环节异常均表现为通气障碍正常呼吸依赖骨骼肌驱动与胸膜腔密闭传导密切协同吸气过程主动过程肋间外肌与膈肌收缩胸廓前后径与上下径增大壁层胸膜随胸壁外移脏层胸膜随肺扩张，肺容积增大肺容积增大呼气过程被动过程平静呼气以弹性回缩为主，属被动过程用力呼气肋间内肌与腹壁肌参与被动过程胸壁疾病从体表到深层的病理谱系畸形、感染、肿瘤，逐一拆解02胸壁畸形的临床谱系胸壁畸形多为先天性发育异常，部分随生长发育加重。常见类型包括：漏斗胸、鸡胸、波兰综合征及胸骨裂。临床谱系涵盖

漏斗胸、鸡胸、波兰综合征及胸骨裂

等多种类型，多数为先天性发育异常01漏斗胸胸骨体向后凹陷，最常见的前胸壁畸形严重者可压迫心肺，影响心肺功能02鸡胸胸骨向前突出，呈船底样外观多数仅有外观问题，少数伴心肺受压03波兰综合征单侧胸大肌缺如，可合并同侧手部短指并指畸形胸壁感染性病变胸壁感染可由血行播散、邻近器官蔓延或外伤继发，主要类型包括：肋软骨炎、胸壁蜂窝织炎、胸壁结核肋软骨炎典型表现肋软骨与胸骨交界处出现疼痛、压痛，好发于第2至第4肋软骨性质鉴别多为非感染性炎症，与感染性肋软骨炎需鉴别胸壁蜂窝织炎病理特点皮下组织弥漫性化脓性感染，局部红肿热痛易感人群糖尿病患者及免疫力低下者易感胸壁结核感染来源多为肺结核或胸膜结核直接蔓延所致典型表现表现为胸壁冷脓肿，可形成窦道，伴全身结核中毒症状胸壁肿瘤的诊断总则以三问定位性质，以四据铺陈诊断。良恶性判断优先于一切，决定后续处理策略层次肿物位于胸壁哪一层次？良恶是良性还是恶性？侵犯是否已侵犯周围结构？诊断依据4项病史肿物发现时间、生长速度、疼痛性质查体位置、质地、活动度、压痛、与呼吸的关系影像CT可显示层次起源、骨质破坏及胸腔内侵犯确诊穿刺活检或切除活检为金标准常见良性胸壁肿瘤肿瘤类型好发部位临床特点骨软骨瘤肋骨与肋软骨交界青少年多发，骨性硬块软骨瘤肋软骨、胸骨可局部复发，少数恶变纤维瘤胸壁软组织质韧，边界清楚脂肪瘤皮下或肌间隙质软，生长缓慢良性肿瘤总体预后好，但软骨类肿瘤

需警惕恶变可能恶性胸壁肿瘤的识别恶性警示信号肿物生长迅速持续性疼痛，夜间加重质地坚硬、固定、边界不清伴骨质破坏或胸腔积液常见恶性类型软骨肉瘤：最常见的原发性恶性胸壁肿瘤骨肉瘤、尤文肉瘤：多见于青少年软组织肉瘤：横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等转移性肿瘤：原发灶常来自肺、乳腺、肾等凡胸壁肿物具备警示信号，应尽早活检明确，避免延误识别要点结合警示信号与病理类型综合判断青少年高发骨肉瘤、尤文肉瘤肺、乳腺、肾为常见转移原发灶胸壁肿瘤的处理原则手术完整切除是影响预后的决定性因素良性肿瘤2项无症状且诊断明确者可定期随访观察有症状、诊断不明或恶变倾向者手术切除恶性肿瘤4项根治性手术切除是首选，需保证切缘阴性胸壁重建缺损较大时行胸壁重建，材料包括合成补片、肌皮瓣等放疗对某些肉瘤可提高局部控制率化疗尤文肉瘤等高敏感类型可先行新辅助化疗胸膜疾病胸膜腔的沉默与喧嚣积液、气胸、肿瘤，临床最常见的挑战积液、气胸、肿瘤，临床最常见的挑战03胸膜炎的病理与表现胸膜因感染、免疫或理化因素发生炎症反应，纤维素渗出是干性胸膜炎的特征，渗出增多则形成积液典型表现胸痛呼吸或咳嗽时加重，定位明确胸膜摩擦音最具特征性的体征伴随症状常伴发热、咳嗽等原发病表现常见病因感染性·细菌、结核、病毒免疫性·系统性红斑狼疮、类风湿关节炎其他·肺栓塞、肿瘤胸膜转移早期胸腔积液的发生机制正常情况下，胸膜腔液体生成与吸收处于动态平衡；积液形成是生成增多或吸收减少的结果机制决定性质，性质决定病因方向毛细血管静水压升高心力衰竭毛细血管通透性增加炎症、肿瘤血浆胶体渗透压下降低蛋白血症淋巴回流受阻肿瘤阻塞淋巴管胸膜腔负压异常肺不张漏出液与渗出液鉴别鉴别要点漏出液渗出液外观清亮、淡黄浑浊，可呈血性、脓性比重低于1.018高于1.018蛋白定量低于30克每升高于30克每升细胞数低于500每微升高于500每微升常见病因心衰、肝硬化、肾病感染、结核、肿瘤漏出液提示

全身性疾病

，渗出液提示

胸膜局部病变胸腔积液的病因分布年龄与伴随症状是缩小病因范围的关键线索渗出液主要病因4项结核性胸膜炎我国常见，多见于青年恶性肿瘤胸膜转移中老年多见，积液常为血性肺炎旁积液及脓胸伴感染中毒症状肺栓塞可伴胸痛与咯血漏出液主要病因4项充血性心力衰竭最常见漏出液病因肝硬化多伴腹水，右侧多见肾病综合征低蛋白血症所致低蛋白血症营养不良等胸腔积液的处理策略“先定性、再对因，是积液处理的基本顺序”诊断性措施胸腔穿刺抽取积液送检：明确性质影像学超声定位：提高穿刺安全性胸腔镜活检必要时明确病因治疗性措施病因治疗抗结核、抗感染、纠正心衰引流抽液缓解压迫症状：减轻胸膜增厚恶性积液胸腔内注药、长期引流管先定性、再对因，是积液处理的基本顺序气胸的发病机制胸膜腔密闭性一旦破坏，呼吸与循环可同时受累气体进入途径肺大疱破裂原发性自发性气胸最常见原因胸壁外伤贯通开放性气胸慢性肺病继发慢阻肺、肺结核等病理生理连锁反应负压消失肺弹性回缩而萎陷纵隔移位回心血量减少严重张力性气胸可致循环衰竭气胸的临床类型张力性气胸是必须紧急处理的急症，不可等待影像确诊闭合性气胸胸壁或肺破口已闭合，气体不再进入开放性气胸胸壁伤口与外界相通，可伴纵隔扑动张力性气胸气体只进不出，胸膜腔压力进行性增高按发生原因分类自发性原发性多见于瘦高青年，继发性见于慢阻肺等外伤性钝挫伤、锐器伤所致医源性胸腔穿刺、中心静脉置管等操作后按病理生理分类闭合性胸壁或肺破口已闭合，气体不再进入开放性胸壁伤口与外界相通，可伴纵隔扑动张力性气体只进不出，胸膜腔压力进行性增高气胸的识别与处理识识别要点突发胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失叩诊鼓音气管向健侧移位提示张力性气胸胸片可见肺压缩线，患侧透亮度增高处理层级少量气胸卧床休息、吸氧，可自行吸收中大量气胸胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流张力性气胸立即穿刺减压，后置入引流管反复发作可考虑胸膜固定术或手术切除肺大疱脓胸的病理分期分期病理特征治疗要点渗出期胸腔积液稀薄，细胞成分少，胸膜未粘连引流与抗感染，可选用较细引流管纤维脓性期积液变稠，纤维素沉积，胸膜开始粘连、分隔充分引流，必要时多管引流机化期纤维板形成，肺被包裹、活动受限可行

胸膜剥脱术

恢复肺功能病程进展渗出期→纤维脓性期→机化期呈时间递进关系胸膜间皮瘤的识别不明原因的顽固性胸痛与血性积液，应警惕间皮瘤01病因关联核心诱因与好发部位核心诱因：石棉暴露，潜伏期可长达数十年。可发生于胸膜脏层或壁层。临床特点胸痛持续性胸痛，逐渐加重，止痛药物效果差呼吸困难进行性呼吸困难，顽固性血性胸腔积液胸膜增厚胸膜不规则增厚，可形成胸膜结节或肿块诊断路径增强CT胸部增强CT：胸膜广泛增厚，可伴胸廓塌陷活检胸腔镜胸膜活检：确诊的主要手段诊疗思路整合从知识到决策的跨越症状入手，构建胸壁胸膜疾病的诊疗框架症状入手，构建胸壁胸膜疾病的诊疗框架04从症状到鉴别方向症状的特征比症状本身更能指明方向胸痛3项随呼吸加重的刺痛胸膜炎、气胸定位不清的持续钝痛胸膜肿瘤、胸壁肿瘤伴局部压痛的疼痛肋软骨炎、胸壁感染呼吸困难2项患侧胸廓饱满、呼吸音消失胸腔积液、气胸进行性加重伴消瘦恶性胸腔积液、间皮瘤胸壁肿物2项无痛、缓慢生长良性可能大疼痛、生长快、固定恶性警示信号诊断手段的选择逻辑影像解决看得到，活检解决是什么影像学分层胸片：筛查首选，发现大范围异常超声：定位积液，引导穿刺CT：显示层次、侵犯范围，评估肿瘤与骨破坏确诊手段胸腔穿刺：明确积液性质，指导病因穿刺活检：胸壁肿物、胸膜病变胸腔镜：直视下活检，诊断率高急症识别与处理优先先稳定呼吸循环，再完善检查诊断需紧急处理紧急张力性气胸气管移位、严重呼吸困难、循环不稳定大量胸腔积液压迫明显呼吸困难，需立即引流开放性气胸立即封闭伤口需尽快处理尽快脓胸伴高热中毒尽早引流与抗感染胸壁恶性肿瘤尽快完成分期与手术评估可择期处理择期无症状良性胸壁肿物随访观察少量气胸无进展保守治疗3级处理分级3项紧急处