骨科用药的临床应用

教学课件骨科用药的临床应用从药物分类到临床实战面向医学生课程导览01用药全景骨科药物五大分类体系02抗骨松药物从双膦酸盐到生物制剂03围术期用药抗菌预防与多模式镇痛04镇痛阶梯WHO三阶梯与临床落地01用药全景先建框架，再谈细节五大类药物，一张全景图五大类药物撑起骨科用药图谱骨科用药围绕镇痛消炎、韧带修复、骨代谢调节三大目标，临床上可归纳为五大类。药物类别代表药物核心用途非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布骨关节炎、类风湿关节炎、急性软组织损伤镇痛药对乙酰氨基酚、曲马多、羟考酮中重度骨痛、术后痛，强效药需警惕成瘾抗骨质疏松药阿仑膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗抑制破骨细胞活性，增加骨密度肌肉松弛剂盐酸乙哌立松、氯唑沙宗腰椎间盘突出、肌肉劳损所致痉挛性疼痛局部麻醉药利多卡因、复方倍他米松关节腔注射、神经阻滞，每年不超过3-4次作用强度强中西医结合与用药安全底线骨伤科治疗强调中西医结合西药优势靶点明确、起效迅速，精准控制症状镇痛抗炎急性期控制中成药优势辨证施治、副作用小，适合慢性调理补益肝肾活血化瘀祛风除湿强筋健骨代表药：云南白药胶囊、仙灵骨葆胶囊三条安全红线3类药NSAIDs长期使用可能损伤胃肠黏膜，需配合胃黏膜保护剂阿片类需定期评估依赖性风险，严禁自行调整剂量糖皮质激素长期使用可致骨质疏松、血糖升高，应短期规范应用02抗骨松药物从基石到前沿双膦酸盐为基石，生物制剂开新局抗骨松药物五大作用路径骨质疏松的本质是

骨吸收超过骨形成，药物按作用靶点分为五大类：分类作用机制代表药物骨吸收抑制剂抑制破骨细胞活性双膦酸盐、地舒单抗、雷洛昔芬、降钙素骨形成促进剂激活成骨细胞特立帕肽双重作用药物兼顾破骨与成骨罗莫索单抗、雷奈酸锶骨营养补充药补充钙与活性维生素D碳酸钙、阿法骨化醇、骨化三醇中成药补益肝肾、强筋健骨仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊所有治疗均应

至少持续1年降钙素连续使用

不超过3个月双膦酸盐：基石药物的规范使用有效降低骨折风险30%～70%——双膦酸盐为抗骨质疏松一线药物药物用法用量关键注意阿仑膦酸钠70mg每周1次口服清晨空腹200-300ml白水送服，保持上半身直立30分钟唑来膦酸5mg每年1次静滴（≥15分钟）滴注前充分水化，首次可能发热、肌痛利塞膦酸钠35mg每周1次口服同阿仑膦酸钠，禁用于食管排空延迟者伊班膦酸钠2mg每3个月1次静滴静脉滴注2小时以上禁忌—肌酐清除率＜

35ml/min

、低钙血症、妊娠哺乳期疗程—口服建议

5年（最长10年），静脉唑来膦酸高骨折风险3年、极高风险6年，之后评估药物假期机制升级带来疗效跃升12个月腰椎BMD增幅药物类别与BMD增幅抗吸收剂·唑来膦酸12个月腰椎BMD增幅3.5%~5.0%抗吸收剂·地舒单抗12个月腰椎BMD增幅4.0%~6.0%促形成剂·特立帕肽12个月腰椎BMD增幅8.0%~10.5%双效制剂·罗莫索单抗12个月腰椎BMD增幅11.0%~13.5%极高骨折风险首选特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗或罗莫索单抗地舒单抗：无药物假期的生物制剂地舒单抗

60mg

皮下注射每

6个月1次地舒单抗不存在药物假期，药物假期仅适用于双膦酸盐停用可致破骨细胞活性迅速反弹，引发快速骨丢失及多发性椎体骨折；若需停药应立即衔接其他骨吸收抑制剂适应证/禁忌证适应证骨折高风险的绝经后、男性及糖皮质激素性骨质疏松绝对禁忌低钙血症疗效特点持续

10年

数据证实可持续增加骨密度不经肝脏代谢、不沉积于骨基质03围术期用药实战中的关键抉择抗菌预防讲时机，疼痛管理靠多模式抗菌预防：抢在切皮之前决策环节与规范要点决策环节规范要点给药时机切皮前

30-60

分钟滴注完毕；万古霉素等长输注药物提前

1-2

小时首选药物头孢唑林（一代）、头孢呋辛（二代）过敏替代克林霉素、万古霉素、替考拉宁MRSA高危术前定植或病区检出率

>10%，选用万古霉素用药疗程Ⅰ类切口预防不超过

24

小时；手术超

3

小时或出血超

1500ml

术中追加1次无需预防小型关节镜手术、骨折术后内固定取出术多模式镇痛：打通每一处靶点多模式镇痛（MMA）联合不同作用机制的药物与技术，分别作用于疼痛传导通路的不同节点，以最小阿片用量换取最大镇痛效果。重度疼痛(髋关节置换术)多模式联合NSAIDs联合阿片类(或曲马多)，或硬膜外局麻药复合阿片PCEAERAS核心理念预防性镇痛预防性镇痛：术前即启动COX-2抑制剂，抑制中枢敏化个体化方案联合用药区域神经阻滞联合NSAIDs，减少阿片类用量传统局限单一路径瓶颈阿片依赖易引发呼吸抑制、肠麻痹，单一方式难以覆盖疼痛全通路术后慢性疼痛关节置换术后10%～34%膝关节7%～23%髋关节可迁延数月甚至数年

术后慢性疼痛多模式镇痛并非可选，而是降低慢性疼痛风险的必需路径围术期合并用药的权衡“骨科大手术是

VTE高危因素，抗栓与出血风险的平衡贯穿围术期全程。”需调整的药物2类ACEI/ARB手术当天早晨停用，术后肾功能稳定后恢复抗血小板药关节置换等高出血风险手术通常术前停用

5-7天；药物洗脱支架置入

6个月内

患者原则不中断，需与心内科沟通应继续的药物2类β受体阻滞剂伴心肌缺血、冠心病或心衰者继续使用营养与贫血管理术前白蛋白目标维持在

35g/L

以上；血红蛋白

＜100g/L

且临近手术者，可联合应用促红细胞生成素04镇痛阶梯由弱到强，循序渐进三阶梯原则，规范镇痛第一步三阶梯：由弱到强按需升级WHO三阶梯止痛原则强调

由弱到强、循序渐进、按需升级1第一阶梯轻度疼痛非阿片类：对乙酰氨基酚、NSAIDs（布洛芬、塞来昔布）2第二阶梯中度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多，常与非阿片类联合3第三阶梯重度疼痛强阿片类：吗啡、芬太尼、羟考酮VAS4分以上启动镇痛干预NRS≥7分需阿片类补救FPS适合儿童及认知障碍患者阿片类边界：谨慎启用安全退出阿片类在骨科疼痛中定位明确——不推荐作为首选；骨关节炎仅用于NSAIDs有禁忌或无效者及重度疼痛患者，膝骨关节炎推荐为二线用药，长期使用有加重骨质疏松的风险，需警惕。辅助镇痛药物3类神经病理性疼痛抗惊厥药

加巴喷丁、普瑞巴林