危险化学品及化工、医药企业安全生产标准化（三级）自评报告

PAGE13—PAGE13—自评报告企业名称（盖章）：企业类型：□危险化学品生产企业□危险化学品经营企业□危险化学品使用许可企业□化工企业□医药企业自评得分：自评日期：年月日是否在企业内部公示：□是□否××市应急管理局制基本情况企业名称地址企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数

及方式人电话传真联系人电话传真手机电子信箱如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员其他人员企业自评总结1.企业概况。（包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。）2.近三年企业安全生产事故的发生情况。3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。4.自评打分表及整改完成情况。5.自评结论。6.企业主要负责人承诺书。自评报告附件材料清单危险化学品从业单位1.企业安全生产标准化自评报告（原件）；2.《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（直接在评定标准和自评/评审扣分点及原因说明汇总表上填写并加盖企业公章）；3.企业自评过程中发现问题及整改计划的报告；4.企业工商营业执照副本（复印件）；5.有关安全生产许可证明文件复印件；6.企业基本情况简介（包括生产、使用、储存危险化学品品种及规模、主要设备设施（装备）、工艺等情况，并附上厂（库）区地理位置图及厂（库）区平面布置图、工艺及操作流程简图或示意图、主要设备设施清单、涉及危险工艺的自动化控制（改造）验收或审核合格文件、消防、防雷验收合格、规划许可文件资料等）；7.安全生产方针、目标及组织机构设置、配备专职安全生产管理人员的文件复印件；8.安全生产责任制文件、安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单；9.企业工伤保险缴费名单（社保局盖章）；10.企业设置的安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员的证明文件，安全生产主要负责人及安全生产管理人员证书复印件；11.企业特种作业人员及特种设备操作人员清单及部分证书复印件、特种设备检测报告清单及部分报告复印件（有则提供、无则声明，有效期内）；12.企业部分新进员工三级教育培训的档案资料（含培训人员签到表、2张培训现场彩印照片、三级教育培训卡及考核等资料）；13.危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件复印件；14.应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单；15.重大危险源辨识文件，有危险化学品重大危险源的企业，还应当提供重大危险源及其应急预案的备案证明文件、资料；16.生产企业还应提交与安全生产有关的费用提取和使用情况报告，新建企业提交有关安全生产费用提取和使用规定的文件；17.由所在区应急管理局出具的“同意推荐该企业申请三级企业标准化评审”具体意见的公函（原件）；18.电子文档：含安全标准化制度汇编、安全操作规程汇编、应急救援预案、危险化学品企业安全生产标准化自评报告、适用的安全生产法律法规和其他要求清单等材料。（注：以上资料按照顺序整理并装订成册，加盖企业公章，一式两份，一份交评审组织单位一份给企业留存；照片要求清晰并突出企业实际。）二、化工、医药企业1.企业安全生产标准化自评报告（原件）2.企业自评过程中发现问题及整改计划的报告；3.企业工商营业执照副本（复印件）；4.企业工伤保险缴费名单（社保局盖章）；5.符合企业实际的工厂平面布置图、工艺流程图和原辅材料清单（包括使用、储存危险化学品品种及规模）；6.符合企业实际的重要设备设施安全操作规程及重要设备设施清单；7.符合企业实际的安全生产责任制、安全生产规章制度（制度和规章清单列表）；8.企业设置的安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员的证明文件、证书复印件，安全生产主要负责人及安全生产管理人员证书复印件；9.企业的特种作业人员、特种设备操作人员清单及部分证书复印件、特种设备检测报告清单及部分报告复印件（有则提供、无则声明，有效期内）；10.企业部分新进员工三级教育培训的档案资料（含培训人员签到表、2张培训现场彩印照片、三级教育培训卡及考核等资料）；11.事故应急救援预案（或现场处置方案）的论证报告或备案表；并按照应急救援预案开展应急救援演练的方案和演练全景照片（2张以上、彩印）