医院药品和医用耗材自查整改报告(2篇)

医院药品和医用耗材自查整改报告(2篇)第一篇为严格落实《国家医疗保障局国家卫生健康委员会关于开展2024年药品和医用耗材专项整治工作的通知》及省、市相关工作部署，我院于2024年3月15日至4月20日组织开展全院药品、医用耗材全流程自查整改工作，覆盖药事管理部、医学装备部、采购中心、财务科、医保办、26个临床科室及8个医技科室，涉及2023年1月至2024年2月期间所有准入、采购、储存、使用、结算环节的药品和医用耗材，共梳理西药、中成药、中药饮片品规1287种，高值耗材、普通耗材、检验试剂品规3426种，累计访谈各岗位人员162人，调取采购台账、出入库记录、病历处方、结算凭证等资料729份，形成问题清单、责任清单、整改清单三类台账，明确整改时限、责任到人，逐项推进整改落实。一、自查工作组织实施情况本次自查采用“统一领导、分组负责、全面覆盖、标本兼治”的工作原则，成立以院长为组长，分管医疗、财务、医保的副院长为副组长，各相关职能科室负责人为成员的自查整改工作领导小组，下设三个专项工作组：药品管理组由药事管理部主任牵头，配备5名药学专业人员，负责药品准入、采购、储存、使用、不良反应上报等全环节自查；耗材管理组由医学装备部主任牵头，配备4名耗材管理和工程技术人员，负责高值耗材、普通耗材、检验试剂的准入、采购、溯源、使用等环节自查；综合督导组由纪检监察室、审计科、财务科、医保办各抽调2名骨干组成，负责资金结算、价格执行、廉洁风险等环节的监督核查。自查采用“数据比对+现场核查+人员访谈+患者随访”四维核查法，确保问题排查不留死角。数据比对方面，抽取HIS系统、SPD物流系统、省药采平台系统、医保结算系统的2023年1月至2024年2月全量数据，共比对药品采购记录12.7万条、耗材采购记录36.2万条、医保结算记录48.9万条，筛查出数据不一致条目1247条，逐一核实原因；现场核查方面，对药库、3个药房、12个重点临床科室的药品储存情况、耗材存放情况进行实地检查，共抽查药品216种、耗材342种，核查储存条件、效期管理、标识设置等情况；人员访谈方面，对药事、耗材、采购、医保、财务等职能科室的23名管理人员，以及26个临床科室的科主任、护士长、经管医生共139人进行访谈，了解制度执行情况和一线存在的实际问题；患者随访方面，随机抽取2023年以来使用高值耗材、特殊管理药品的住院患者100例，通过电话随访核实费用收取、耗材使用的真实性，随访到87例，其中2例反映费用清单中存在未使用的耗材项目。二、自查发现的主要问题本次自查共梳理问题47项，其中药品管理类23项、医用耗材管理类24项，具体如下：（一）药品管理类问题1.准入管理环节：一是临时采购药品论证程序不规范，2023年共开展临时采购药品24次，其中7次为特殊使用级抗菌药物紧急采购，均为临床科室提交申请后直接采购，未在采购后7个工作日内提交药事管理与药物治疗学委员会常委会追认，仅在年底统一提交汇总表，不符合《医疗机构药事管理规定》中临时采购需及时追认的要求；二是新准入辅助用药论证不充分，2023年新准入的12种辅助用药中，有2种（注射用脑蛋白水解物、注射用小牛血去蛋白提取物）提交的临床疗效评价资料仅为药企提供的产品说明书和宣传册，未提供国内核心期刊发表的循证医学研究数据，也未开展院内药物经济学评价，准入论证流于形式。2.采购管理环节：一是集中带量采购药品报量准确率偏低，2023年国家组织的第四、第五批次集采药品中，共有17种药品的采购完成率低于80%，其中某苯磺酸氨氯地平片报量12000盒，实际采购8700盒，完成率72.5%，某奥美拉唑肠溶胶囊报量8000盒，实际采购5920盒，完成率74%，主要原因是临床科室报量时未充分考虑门诊患者外流、住院患者转诊等因素，报量虚高，且药学部门未对报量进行审核校验；二是非集采药品价格联动不及时，2023年共有32种非集采药品的采购价格调整滞后于省级药采平台挂网价格调整，滞后时间最长的为47天，其中某注射用泮托拉唑钠2023年10月12日省平台挂网价从12.8元/支下调至10.2元/支，我院直到11月28日才调整采购价，期间共采购该药品5320支，多支付采购资金13832元。3.储存管理环节：一是冷链药品管理存在漏洞，门诊药房的2台冷链冰箱2023年共出现温度异常记录12次，其中2023年8月12日因门诊楼电路故障，冷链冰箱断电2小时15分钟，期间温度记录完全缺失，虽有药房工作人员的手工测温记录，但手工记录频次为每30分钟1次，不符合《药品经营质量管理规范》中冷链药品储存温度记录每10分钟1次的要求，且断电后的药品质量评估仅由药房主任签字确认，未提交药检部门进行质量检验；二是高危药品管理不规范，住院药房的高危药品专柜共存放27种高危药品，其中3种（注射用阿糖胞苷、注射用顺铂、胰岛素注射液）的标识因粘贴时间过长模糊不清，且专柜仅使用普通弹子锁，未实行双人双锁管理，不符合高危药品管理规定；三是近效期药品预警机制失效，药库2024年2月底盘点时，共发现近效期（不足6个月）药品11种32盒，其中2种（注射用头孢呋辛钠、硝苯地平控释片）效期不足1个月，因未及时调拨或退库只能做报损处理，报损金额1247.6元，近效期预警仅靠库管人员人工盘点，未启用SPD系统的自动预警功能。4.临床使用环节：一是抗菌药物使用强度超标，2023年第四季度全院抗菌药物使用强度为42.3DDDs，超出省卫健委要求的40DDDs控制指标，其中普外科、骨科、神经外科的抗菌药物使用强度分别为48.2DDDs、46.7DDDs、45.9DDDs，超标幅度均在15%以上，主要原因是Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程偏长，抽查的120份Ⅰ类切口手术病历中，有47份的预防用药疗程超过24小时，占比39.2%，平均疗程为3.2天，最长达7天；二是辅助用药联用不合理，抽查的500份住院病历中，有62份存在辅助用药联用不合理情况，占比12.4%，其中神经内科的32份脑梗死患者病历中，有12份同时使用了2种以上神经营养类辅助用药（如同时使用脑蛋白水解物、小牛血去蛋白提取物、胞磷胆碱钠），不符合《辅助用药临床应用管理办法》中“同类辅助用药原则上不得联合使用”的要求；三是处方审核把关不严，门诊处方合格率为96.2%，其中儿科处方不合格率最高，为5.8%，主要问题是用法用量不适宜，比如某1岁体重10kg的患儿，处方开具头孢克洛干混悬剂0.25g/次、每日3次，按照体重计算常规剂量为20mg/kg/日、分3次服用，即每次67mg，该处方剂量超出常规剂量24%，处方审核药师未予拦截。5.医保结算环节：一是存在药品串换结算情况，2023年医保结算数据中，共筛查出药品串换结算记录18条，涉及门诊患者18人次，均为患者使用自费的进口某二甲双胍缓释片，收费人员将其串换为医保目录内的国产同通用名二甲双胍缓释片，涉及医保基金支出7246元；二是医保限定支付范围执行不到位，抽查的200份使用医保限定支付药品的病历中，有7份不符合限定支付条件，占比3.5%，其中3份使用某吉非替尼片的患者，基因检测结果显示EGFR突变阴性，不符合医保“限EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌”的限定支付条件，涉及医保基金支出18624元，另外4份使用某注射用丹参多酚酸盐的患者，诊断为高血压病，不符合医保“限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛患者”的限定支付条件，涉及金额2340元。（二）医用耗材管理类问题1.准入管理环节：一是高值耗材临床论证不充分，2023年共新增医用耗材127种，其中8种高值耗材的临床论证资料不完整，比如骨科申报的某新型锁定钢板，仅提供了3例临床使用的疗效总结，未提供至少30例的大样本临床对比数据，也未提交卫生经济学评价报告，耗材管理委员会在审议时仅以临床需求为由通过准入，未严格执行论证标准；二是低值耗材准入缺乏统一标准，不同科室申报的一次性输液贴有3个厂家的品规，价格分别为0.12元/片、0.15元/片、0.18元/片，质量标准不一，未进行统一遴选，存在廉政风险。2.采购管理环节：一是高值耗材集采中选使用率不达标，2023年国家组织的冠脉支架集中带量采购中选产品使用率要求不低于90%，我院实际使用率为82.7%，共使用冠脉支架342个，其中中选产品283个，非中选产品59个，非中选产品均为进口支架，主要原因是心内科部分医生偏好使用进口支架，对患者的告知不充分，仅告知有进口和国产两种，未说明中选产品的质量保障和价格优势，导致患者选择进口支架；二是部分耗材未执行阳光采购，2023年共有12种普通耗材未通过省级药采平台阳光采购，涉及金额42170元，其中后勤科室采购的2批次一次性医用口罩共12万只，从本地某商贸公司采购，未走省平台采购流程，且未索要产品的注册证、生产许可证等资质文件。3.储存溯源管理环节：一是高值耗材UDI溯源落实不到位，介入科2023年使用的126个弹簧圈中，有47个未录入产品唯一标识（UDI），仅登记了产品批号和生产厂家，无法实现从生产、流通到使用的全链条追溯，不符合《医疗器械唯一标识系统规则》的要求；二是检验试剂储存不规范，检验科的8台试剂冷藏冰箱中，有3台的温度波动较大，2023年11月的温度记录显示，有5天的温度波动范围超过±1℃，最低温度为1.8℃，最高温度为8.3℃，超出了试剂说明书要求的2-8℃且波动不超过±1℃的储存条件，可能影响试剂检测结果准确性；三是耗材盘点不及时，耗材库2023年全年仅进行了2次全面盘点，不符合每季度盘点1次的规定，2023年底盘点时，账实不符的耗材有127种，账实不符率为3.1%，主要是低值耗材的领用登记不规范，科室领用后未及时核销。4.临床使用环节：一是存在过度使用耗材情况，抽查的100台腹腔镜手术中，一次性穿刺器的平均使用量为4.2个/台，而同级别三甲医院平均水平为3.5个/台，其中有27台手术使用了5个穿刺器，术后核查发现有1个未使用即丢弃，主要是医生为了操作方便多开备用，未严格按需领取；二是高值耗材使用记录不规范，抽查的80份骨科植入性耗材使用病历中，有23份仅记录了耗材名称和规格，未粘贴产品合格证明和UDI条码，无法核对使用的耗材与入库耗材是否一致，存在串换风险；三是低值耗材浪费严重，内科病房的一次性注射器、输液器每月损耗率为8.7%，主要是护士配药时操作不规范导致注射器污染后随意丢弃，以及科室领用量过大，存放时间过长过期。5.价格与结算环节：一是多收错收耗材费用，2023年共筛查出耗材多收记录37条，涉及患者29人，金额共计3824元，其中骨科有7份病历收取了“一次性使用引流管”费用，但病历中无使用记录，涉及金额1260元；二是耗材价格调整不及时，2023年共有21种耗材的收费价格滞后于挂网价格调整，滞后时间最长的为38天，其中某一次性使用导尿管2023年9月15日挂网价从8.2元/支下调至7.2元/支，我院直到10月23日才调整收费价格，期间共使用该导尿管652支，多收患者费用652元；三是高值耗材串换结算，2023年有2例骨科手术患者，使用的是自费的进口锁定钢板，收费人员将其串换为医保目录内的国产锁定钢板，涉及医保基金支出32140元。三、问题原因分析本次自查发现的问题，既有制度层面的漏洞，也有人为因素的影响，还有技术支撑的不足，具体原因如下：（一）制度体系不完善。一是部分管理制度存在短板，《药品临时采购管理办法》未明确临时采购的追认时限和责任追究机制，导致临时采购后长期不追认；《医用耗材准入管理细则》未明确高值耗材论证的具体标准，如临床数据样本量要求、卫生经济学评价要求，导致准入把关不严；《近效期药品耗材管理规定》未明确药库、药房、临床科室的预警责任，各岗位职责不清，出现问题相互推诿。二是绩效考核机制不健全，药品集采完成率、高值耗材中选使用率、抗菌药物使用强度、耗材合理使用率等指标未纳入科室和个人绩效考核体系，或占比不足5%，导致临床科室重视程度不够，缺乏主动管控的动力。三是监督检查机制不完善，药品耗材日常监督仅由药事、装备部门负责，纪检监察、审计、医保等部门未形成联合监督合力，检查频次低（每年仅1-2次），且检查后处罚力度小，多以口头提醒为主，未起到震慑作用。（二）人员能力与意识不足。一是专业能力参差不齐，处方审核药师队伍中有3名是入职1年以内的年轻药师，对儿童用药、特殊人群用药的剂量掌握不熟练，处方审核能力不足；临床医生对医保政策、集采政策了解不深入，调查显示有23%的临床医生不知道集采中选产品质量等同于原研药，有31%的医生不清楚医保限定支付药品的具体范围；耗材管理人员对UDI溯源的相关规定不熟悉，操作不规范。二是廉洁意识淡薄，部分收费人员为了讨好患者、提高患者满意度，私自串换药品耗材项目，帮助患者套取医保基金；个别临床医生接受药企的学术推广、礼品馈赠等，倾向于使用价格高、利润空间大的药品耗材。三是人员配置不足，药事部门的处方审核药师仅有8名，每天需要审核近2000张处方，人均审核量达250张/天，超出合理工作量（150张/天），导致审核不严；耗材库管理人员仅有3名，负责3000多种耗材的出入库管理，工作量大，难以做到精细化管理。（三）信息化支撑不到位。一是系统互联互通不足，HIS系统、SPD系统、医保系统、省药采平台系统之间未实现数据互联互通，数据需要人工导入导出，容易出现误差，且效率低下。二是系统功能不完善，SPD系统的近效期自动预警功能未开启，UDI系统与病历系统、收费系统未打通，高值耗材的UDI信息需要人工录入病历，效率低且容易出错；医保系统的智能审核功能不完善，不能自动拦截不符合限定支付范围的药品耗材收费，只能事后审核。三是数据监测能力不足，没有建立统一的药品耗材管理监测平台，无法实时监测各科室的抗菌药物使用强度、集采完成率、耗材使用率、费用异常等指标，只能按月或按季度统计，无法做到事前预警、事中干预，只能事后整改。四、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，我院坚持“立行立改、限期整改、长效整改”相结合的原则，逐项制定整改措施，明确责任人和整改时限，确保问题整改到位。（一）完善制度体系，强化责任落实。一是修订完善核心管理制度，修订《医院药品临时采购管理办法》，明确特殊使用级抗菌药物紧急临时采购必须在7个工作日内提交药事管理与药物治疗学委员会常委会追认，逾期未追认的不予支付采购款，并对相关责任人进行处罚；修订《医用耗材准入管理细则》，明确新增高值耗材必须提供至少30例的大样本临床疗效对比数据、卫生经济学评价报告和完整的产品资质文件，否则不予提交耗材管理委员会审议，对低值耗材实行统一遴选，每个品规保留1-2个中选厂家，统一质量标准和价格；制定《药品和医用耗材近效期管理规定》，建立“三级预警”机制，药库负责效期不足6个月的药品耗材预警，药房负责效期不足3个月的药品耗材预警，临床科室负责效期不足1个月的药品耗材预警，对未及时预警导致报损的，由相关责任人承担损失。二是优化绩效考核机制，修订《医院绩效考核方案》，将药品集采完成率、高值耗材中选使用率、抗菌药物使用强度、辅助用药使用率、耗材合理使用率、医保拒付率等指标纳入科室绩效考核，占比提升至15%，与科室绩效奖金、科主任年终考核、职称评聘直接挂钩。三是建立联合监督机制，由纪检监察室、审计科、财务科、医保办、药事管理部、医学装备部组成联合监督小组，每季度开展一次药品耗材专项检查，对发现的问题严肃查处，通报批评，并追究相关人员的责任。（二）强化人员培训，提升能力素质。2024年4月15日至4月28日，组织三轮专项培训，实现相关岗位人员全覆盖。第一轮为临床医生培训，培训内容包括集采政策、医保政策、合理用药、耗材合理使用等，覆盖所有临床科室的医生共287人，培训后进行闭卷考试，考试合格率为98.6%，对不合格的3名医生进行补考，直到合格为止；第二轮为药学、耗材管理人员培训，培训内容包括处方审核技巧、UDI溯源管理、近效期管理、GSP要求等，共培训62人，全部考核合格；第三轮为收费人员、护士培训，培训内容包括收费规范、廉洁纪律、耗材领用规范等，共培训194人，全部签订《廉洁收费承诺书》和《合理使用耗材承诺书》。同时，建立每月学习制度，每月组织一次科室小培训，及时更新政策法规和专业知识，不断提升人员的专业能力和廉洁意识。（三）升级信息系统，强化技术支撑。2024年4月中旬完成HIS系统、SPD系统、医保系统、省药采平台系统的对接升级，实现数据互联互通，采购数据、库存数据、结算数据实时同步。开启SPD系统的近效期自动预警功能，效期不足6个月的药品耗材自动弹出预警，效期不足3个月的自动锁定、禁止发放，预警信息自动发送给相关责任人。开通医保限定支付范围自动拦截功能，医生开具不符合限定支付范围的药品耗材时，系统自动弹出提示，需要医生填写理由并上传相关证明材料（如基因检测报告、诊断证明等），经医保办审核通过后才能开具，否则无法提交。打通UDI系统与病历系统、收费系统的接口，高值耗材入库时录入UDI信息，使用时扫码扣费，UDI信息自动同步到病历中，不需要人工录入，实现全链条追溯。建立药品耗材管理实时监测dashboard，实时展示各科室的抗菌药物使用强度、集采完成率、高值耗材中选使用率、处方合格率、耗材使用率、费用异常等指标，每天推送异常数据到科室主任和职能科室负责人，及时干预。（四）逐项整改销号，确保整改到位。针对临时采购药品论证资料不全的问题，已补充7次临时采购的追认记录，对药事管理部当时的负责人进行约谈，扣发当月绩效奖金的10%；针对集采药品报量准确率低的问题，组织各科室重新梳理2024年第二批次集采药品的报量，药学部门对报量进行审核校验，报量准确率达到95%以上，对报量偏差较大的心血管内科、消化内科主任进行约谈；针对冷链药品温度记录断点的问题，对所有冷链冰箱加装备用电源和短信报警装置，温度超出设定范围时自动发送短信给管理员和科主任，同时修订冷链药品应急处置预案，明确断电后的手工测温频次为每10分钟1次，药品质量评估必须由药检部门参与并出具质量评估报告；针对高值耗材中选使用率不达标的问题，给心内科制定逐月提升的目标，要求2024年5月底前达到90%以上，建立非中选高值耗材审批制度，使用非中选产品必须向患者充分告知中选产品的优势，由患者签署知情同意书，并报医务科审批，否则不予收费；针对串换药品耗材结算的问题，已全额追回涉及的医保基金共57910元，对涉事的3名收费人员进行通报批评，每人扣发当月绩效奖金的20%，对涉及的2名骨科医生、3名呼吸科医生进行约谈，扣发当月绩效奖金的10%；针对多收错收耗材费用的问题，已全部退还患者费用共3824元，对骨科护士长、普外科收费员进行通报批评，扣发当月绩效奖金的5%；针对近效期药品报损的问题，已将11种近效期药品中的9种调拨到使用量大的门诊药房和急诊药房，另外2种效期不足1个月的已办理退库，未能退库的损失由药库库管人员和药事管理部副主任共同承担；针对耗材溯源不完整的问题，已补录2023年以来所有高值耗材的UDI信息共4726条，目前高值耗材入库时必须扫码录入UDI，否则无法入库，从源头上保证溯源信息完整；针对低值耗材浪费的问题，实行科室按需申领、定额管理，根据科室业务量核定每月的耗材领用额度，超出额度的需要说明理由，经医学装备部审批后才能领用。五、整改初步成效及下一步工作安排通过本次自查整改，我院药品和医用耗材管理水平得到明显提升。一是制度体系更加健全，累计修订制度5项、新增制度2项，完善了药品耗材从准入、采购、储存、使用到结算的全流程管理制度，形成“用制度管人、用制度管事”的管理体系；二是合理用药用械水平明显提升，2024年4月全院抗菌药物使用强度降至37.8DDDs，达到控制指标要求，第四、第五批次集采药品的采购完成率提升至94.2%，冠脉支架中选使用率提升至89.1%，门诊处方合格率提升至99.1%，低值耗材损耗率降至4.2%；三是医保基金使用更加规范，2024年4月未发现串换药品耗材、超限定支付范围结算的情况，医保拒付金额从3月份的21340元降至2980元，下降幅度达86%；四是成本管控成效显著，2024年4月药品耗材采购成本同比下降5.8%，环比下降3.2%，近效期药品耗材报损率从2023年的0.12%降至0.03%，预计全年可节省采购成本约260万元。下一步，我院将持续巩固整改成果，建立长效管理机制。一是持续强化监督检查，每季度开展一次药品耗材专项联合检查，每年开展一次全流程自查整改，对违规违纪行为“零容忍”，严肃查处、通报曝光；二是持续加强人员培训，每半年组织一次全员大培训，每月组织一次科室小培训，定期开展考核，将考核结果与职称评聘、绩效奖金挂钩，不断提升人员的专业能力和综合素质；三是持续优化信息系统，逐步引入AI处方审核、耗材使用智能点评、医保智能监控等功能，实现药品耗材全流程的智能化管控，提高管理效率和精准度；四是持续深化绩效考核改革，进一步优化绩效考核指标体系，提高药品耗材管理指标的权重，引导临床科室主动加强管理，规范用药用械行为，保障医疗质量和安全，维护医保基金安全。第二篇为落实省卫生健康委《关于加强县域医共体药品医用耗材统一管理的通知》及市医保局《关于开展县域医共体医保基金专项整治的工作方案》要求，规范医共体范围内药品和医用耗材采购、配送、使用、结算行为，防范廉洁风险和医保基金跑冒滴漏，我县人民医院作为医共体牵头单位，于2024年2月10日至3月15日组织对医共体下辖的12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及本院的药品、医用耗材管理情况开展全面自查整改，覆盖各级各类医疗机构13家，涉及2023年全年的药品耗材准入、采购、储存、使用、结算全流程，共梳理药品品规892种、医用耗材品规1763种，查阅采购台账、出入库记录、病历处方、结算凭证等资料417份，访谈医务人员219人，走访患者及家属87人，梳理出共性问题27项、个性问题15项，建立“一院一档”整改台账，明确整改时限、责任到人，逐项销号落实。一、自查工作组织实施情况本次自查是医共体成立以来首次开展的药品耗材全流程专项排查，采用“统一标准、统一方法、统一进度、统一整改”的四统一工作模式。成立以医共体管委会主任（县人民医院院长）为组长，各分院院长为副组长，牵头医院药事管理部、医学装备部、医保办、纪检监察室骨干为成员的自查整改工作领导小组，统筹推进自查整改各项工作。领导小组下设3个交叉检查组，每组由4名工作人员组成，分片负责4家分院的现场检查工作，检查人员实行回避制度，不检查本人所在分院的工作。为确保自查工作全覆盖、无死角，领导小组结合县域医共体实际，制定《医共体药品耗材自查清单》，共涉及准入管理、采购管理、储存管理、使用管理、结算管理5大项32小项检查内容，每项内容明确检查方法、判定标准和问题等级。自查采用“台账核查+现场检查+访谈询问+患者核实”的方式，对每个分院的药品耗材管理情况进行全方位排查，对发现的问题当场反馈、签字确认，确保问题真实准确。本次自查共覆盖13家医疗机构的药房、库房、临床科室、收费室等所有相关岗位，做到“机构不遗漏、岗位不空缺、环节不跳过”。二、自查发现的主要问题本次自查共梳理问题42项，其中共性问题27项、个性问题15项，具体如下：（一）药品管理类共性问题1.统一采购执行不到位。12家分院中有7家存在网下采购药品的行为，占比58.3%，网下采购的药品主要是常用低价药、急救药，如复方甘草片、盐酸肾上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等，涉及金额共计12.7万元。主要原因是医共体统一配送企业的配送率偏低，平均配送率仅为78%，偏远乡镇分院的配送周期长达3-5天，经常出现药品断货情况，分院为了满足临床需求，不得不自行从本地医药公司采购，且部分分院网下采购的药品未进行资质审核，存在质量安全隐患。2.药品储存管理不规范。所有分院均未设置标准化的药品库房，药品大多存放在门诊药房的货架或柜子里，存放条件不符合要求。一是冷链药品管理缺失，12家分院均未配备专用的冷链药品储存冰箱，胰岛素、人血白蛋白等冷链药品均放在普通家用冰箱中，温度无法稳定控制，且温度记录不完整，有4家分院甚至没有温度记录，无法保证冷链药品质量；二是药品分类存放混乱，所有分院均存在处方药与非处方药混放、内服药与外用药混放、药品与非药品混放的情况，部分分院的药房还存放有医务人员的私人物品；三是近效期药品管理不到位，共排查出近效期（不足6个月）药品47种126盒，其中8种21盒已经过期，未及时清理，部分分院的近效期药品没有专门的标识，容易造成过期药品发给患者的风险。3.临床用药不规范。一是抗菌药物使用率超标，抽查的300份门诊处方中，抗菌药物使用率为32.7%，远超国家规定的20%的标准，其中村卫生室的抗菌药物使用率更高，达到41.2%，主要是上呼吸道感染、病毒性感冒等无抗菌药物使用指征的患者使用抗菌药物的比例高，占抗菌药物处方的62%；二是处方书写不规范，门诊处方合格率仅为78.3%，主要问题包括不写临床诊断、用法用量模糊、使用药品商品名、签名不清晰等；三是特殊药品管理不严，部分分院的麻醉药品、第一类精神药品未实行双人双锁管理，处方登记不完整，存在流弊风险。4.医保结算不规范。一是存在串换药品结算情况，部分分院为了提高患者满意度，将自费药品串换成医保目录内的药品报销，如将自费的感冒药串换成医保目录内的消炎药，将保健品串换成普通药品，涉及医保基金支出3.2万元；二是分解处方、超量开药，部分分院为了规避门诊报销限额，将一次的药量分成2-3张处方开具，或者为慢性病患者开具超过3个月用量的药品，不符合医保政策规定；三是医保目录执行不到位，部分分院将不属于医保目录的药品纳入医保报销，涉及金额1.1万元。（二）医用耗材管理类共性问题1.统一采购覆盖率低。12家分院的耗材大部分为自行采购，未通过医共体统一采购，自行采购的耗材占比达72%，主要是普通耗材和检验试剂。主要原因是医共体统一采购的耗材价格比分院自行采购的价格高5%-10%，且配送不及时，分院为了降低成本、保证供应，选择自行从本地供应商采购，且自行采购的耗材未进行统一的资质审核，质量参差不齐。2.储存管理混乱。所有分院均未设置专门的耗材库房，耗材大多存放在药房或治疗室的柜子里，没有分类存放，标识不清。高值耗材（如可吸收缝合线、骨科钢板等）没有专门的管理台账，出入库登记不完整，甚至部分分院的高值耗材没有出入库记录，账实严重不符。部分耗材存放环境不符合要求，如一次性无菌耗材存放在潮湿的柜子里，存在污染风险。3.临床使用不规范。一是过度使用耗材，部分分院存在过度使用高值耗材的情况，如普通感冒输液都使用一次性留置针，增加患者负担；二是使用记录不完整，抽查的200份住院病历中，有62份病历未记录使用的耗材名称、规格、数量，无法核对耗材使用的真实性；三是耗材浪费严重，部分科室一次性注射器、输液器的损耗率高达12%，主要是操作不规范导致污染后随意丢弃，以及领用量过大导致过期。4.价格结算不规范。一是多收、错收耗材费用，部分分院存在收取耗材费用但未实际使用的情况，或者使用低价耗材收取高价耗材费用，涉及金额共1.8万元；二是价格调整不及时，部分分院的耗材收费价格长期未调整，高于省级挂网价格，增加患者负担；三是串换耗材结算，部分分院将自费耗材串换成医保目录内的耗材报销，涉及医保基金支出0.9万元。（三）医共体统一管理类问题1.统一采购机制不健全。医共体虽然成立了采购中心，但人员配备不足，仅有2名兼职工作人员，且缺乏专业的采购管理经验。未建立统一的药品耗材采购目录，各分院的药品耗材品规不统一，同一个通用名的药品有多个厂家的品规，不利于集中议价采购。未建立统一的配送企业遴选机制，目前的配送企业是原来各分院自行合作的，配送能力参差不齐，整体配送率低。2.统一质量管理体系缺失。医共体未建立统一的药品耗材质量验收标准，各分院的质量验收水平参差不齐，部分分院甚至不做质量验收，直接入库。未建立统一的质量追溯体系，药品耗材出现质量问题时，无法快速追溯到同批次产品的流向，存在安全隐患。3.统一信息化管理不到位。医共体内部没有统一的HIS系统，各分院的信息系统都是各自建设的，标准不一，无法互联互通，药品耗材的库存、使用、结算数据无法实时共享，牵头医院无法实时掌握各分院的药品耗材管理情况，只能靠每月人工上报数据，数据不准确、不及时，无法进行有效监管。4.统一培训考核机制不完善。医共体未建立定期的培训考核机制，各分院的医务人员很少参加药品耗材管理、合理用药用械、医保政策等方面的培训，专业能力普遍较低。调查显示，分院的医生中有67%的人不了解抗菌药物分级管理规定，有72%的人不清楚医保目录的报销范围，药房工作人员中有58%的人不会进行药品质量验收。未将药品耗材管理情况纳入分院的绩效考核，各分院对药品耗材管理的重视程度不够。（四）各分院个性问题除上述共性问题外，各分院还存在一些个性问题：某镇卫生院存在过期药品未清理问题，共发现过期药品12种32盒，涉及金额870元，且药房工作人员未取得药学专业技术职称；某街道社区卫生服务中心存在串换医保项目问题，将保健品、理疗项目串换成药品报销，涉及金额1.2万元；某乡卫生院存在高值耗材无出入库记录问题，骨科使用的可吸收缝合线、钢板均没有登记，账实不符率达28%；某镇中心卫生院存在麻醉药品管理不规范问题，麻醉药品专柜未实行双人双锁，处方保存期限不足3年；某社区卫生服务站存在超范围经营药品问题，违规经营终止妊娠药品和疫苗。三、问题原因分析本次自查发现的问题，是县域医共体建设过程中体制机制问题和基层医疗服务能力不足的集中体现，主要原因如下：（一）医共体管理体制不完善。医共体虽然挂牌成立，但人财物没有真正统一，各分院仍然是独立法人，独立核算，牵头医院对分院的管理缺乏有效约束力，很多政策措施落实不下去。医共体内部的职责分工不明确，采购、质控、医保等管理职能没有完全整合，存在多头管理、责任不清的问题。（二）配送企业服务能力不足。目前为医共体提供配送服务的企业大多是县级医药公司，仓储能力、运输能力有限，特别是偏远乡镇的分院，配送路线长、成本高，配送企业积极性不高，配送周期长，经常出现断货情况，导致分院不得不自行采购。部分配送企业的质量管理体系不健全，配送过程中冷链运输不到位，影响药品质量。（三）基层医务人员能力不足。分院的医务人员整体素质偏低，医生大多是中专或大专学历，且老龄化严重，平均年龄达48岁，学习能力差，对新的政策法规、专业知识接受慢。药学、耗材管理专业人员缺乏，12家分院中有5家没有专职的药学人员，药房工作人员是护士或其他岗位人员转岗的，没有接受过专业的药学培训，业务能力不足。（四）信息化建设滞后。医共体信息化建设缺乏统一规划，各分院的信息系统建设时间不一、厂商不同、标准不一，数据无法互联互通，形成信息孤岛。牵头医院没有统一的药品耗材管理平台，无法实时监控各分院的采购、库存、使用情况，监管难度大。基层分院的信息化设备陈旧，很多系统功能无法使用，影响工作效率和管理水平。（五）监管力度不够。医共体没有专门的监管部门，牵头医院的职能科室人手不足，日常工作繁忙，很少到分院进行检查指导，分院的自我监管能力差，很多违规行为长期存在，不能及时发现和纠正。医保部门对基层医疗机构的监管力度不足，检查频次低，处罚力度小，违规成本低，导致部分分院存在侥幸心理。四、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，医共体管委会坚持“问题导向、标本兼治、分级负责、限期整改”的原则，制定详细的整改方案，建立“一院一档”整改台账，明确整改任务、责任单位、责任人和整改时限，确保所有问题整改到位。（一）完善医共体统一管理体制。一是推进人财物统一管理，按照县域医共体建设要求，逐步实现各分院的人员、财务、物资统一管理，赋予牵头医院对分院的人事任免、财务管控、物资调配等权力，强化牵头医院的管理职能。二是健全管理机构，成立医共体药品耗材管理中心，配备5名专职工作人员，其中药学专业2名、耗材管理专业2名、采购管理专业1名，负责医共体范围内的药品耗材统一采购、统一配送、统一质量管理、统一培训考核等工作。三是明确责任分工，建立“牵头医院负总责、各分院负主体责任、管理部门负监管责任”的责任体系，将药品耗材管理情况纳入分院院长年度考核，考核结果与院长绩效、任免直接挂钩。（二）健全统一采购配送机制。一是制定统一采购目录，结合基层临床需求，制定《医共体药品统一采购目录》（共689种）和《医共体耗材统一采购目录》（共217种），目录内的药品耗材必须通过医共体统一采购，严禁网下采购，目录外的药品耗材确需采购的，必须提交医共体药品耗材管理中心审核，经管委会批准后才能采购。二是重新遴选配送企业，通过公开招标的方式，选择3家实力强、信誉好、配送率高的企业作为医共体的统一配送企业，签订配送协议，明确配送率不低于95%，配送时限城区不超过4小时、乡镇不超过24小时、偏远村不超过48小时，达不到要求的扣除配送保证金，情节严重的取消配送资格。三是建立短缺药品耗材预警机制，各分院每月上报短缺药品耗材清单，管理中心提前储备常用急救药、低价药，与配送企业建立应急配送机制，确保临床供应。四是统一采购价格，通过集中议价的方式，降低药品耗材采购价格，目前已完成第一批320种药品、120种耗材的议价工作，平均降价幅度达8.7%，预计每年可节省采购成本约320万