临床真菌性鼻窦炎影像学诊断及鉴别诊断

真菌性鼻窦炎的影像学诊断及鉴别诊断汇报人：鼻和鼻窦鼻和鼻窦由多块颅面骨构成。鼻腔外侧壁结构复杂，有上、中、下三个鼻甲、三个鼻道及鼻窦开口。鼻窦包括前组鼻窦及后组鼻窦：前者包括额窦、前组筛窦及上颌窦，开口于中鼻道；后者包括后组筛窦及蝶窦，开口于上鼻道。鼻腔和鼻窦的解剖与个体发育密切相关，不同个体间鼻腔和鼻窦形态、大小均不相同。上鼻甲鸡冠后筛窦-前筛窦额窦蝶窦额窦-筛小房眶中筛窦中鼻甲.半月裂孔处的上颌窦口鼻泪管上颌窦副口.眶下神经筛骨钩突上颌窦上颌窦下鼻甲影像学检查方法X线平片：可用于检查鼻和鼻窦病变，但敏感度低，目前已较少应用。CT:是鼻和鼻窦病变的主要影像检查技术，常规行高分辨力CT检查，并多方位观察；炎症和肿瘤性病变还需行软组织窗观察；部分病变尚要行增强扫描。MRI：是临床常规检查技术，常规行横断位T1WI和T2WI检查，必要时辅以冠状位和矢状位检查；其在鼻腔鼻窦肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有重要价值；有时应用水成像技术，可显示脑脊液鼻漏。正常影像表现高分辨力CT可清楚地显示正常鼻和鼻窦解剖及其变异，是鼻内镜手术的“路程图”，有助于减少手术并发症。上颌窦：由前壁、后壁、上壁、下壁、内壁围成。筛窦：位于鼻腔外上方，每侧有多个气房，分前后组，分别开口于中鼻道和上鼻道。额窦：可以不发育或一侧发育，但两侧发育者达60%以上，通过额鼻管开口于中鼻道。蝶窦：位于蝶骨体内，按气化程度分为：甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。CT检查时，鼻腔及窦腔内含气为极低密度，窦壁骨质呈线状高密度，正常黏膜薄而不显示，MRI检查时，窦腔内气体及骨皮质皆呈极低信号；窦壁内骨髓呈高或等信号；黏膜呈线状影，T1WI为等信号，T2WI为高信号。概述1791年，Plaignaud首先报道本病1893年，Mackenzie报道上颌窦曲霉菌病1965年，Hora将本病分为侵袭性和非侵袭性1997年，Deshazo将本病分为四种类型真菌性鼻窦炎分型早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种近期多分为四种类型真菌球变应性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎病原菌常见：曲霉菌、毛霉菌少见：白色念珠菌、孢子菌属等急性暴发型：曲霉菌、毛霉菌其他三种类型：曲霉菌真菌性鼻窦炎（一）真菌球(FungalBall)概况最常见的一种类型国内文献报道最多CT检查为术前主要诊断依据临床表现中老年人，女性稍多病程长，持续数月常见症状：鼻塞、血涕、脓性和恶臭分泌物、面部疼痛、头痛等内窥镜可见：干酪性分泌物影像学表现多为单一鼻窦发病上颌窦最常见，额窦罕见CT表现：窦腔实变，伴有钙化MRI表现：T1WI低或等信号，T2WI极低信号，增强不强化窦壁骨质增生肥厚、受压吸收右上颌窦真菌球右上颌窦和鼻腔真菌球右筛窦真菌球蝶窦真菌球左额窦真菌球左上颌窦真菌球右蝶窦真菌球真菌性鼻窦炎（二）变应性真菌性鼻窦炎(allergicfungalsinusitis)概况最晚认识的一种类型1981年，Miller首先报道1983年，Katzenstein将其命名为变应性曲菌性鼻窦炎现名为变应性真菌性鼻窦炎较常见，占慢性鼻窦炎的7%实际诊断率低临床表现好发于特应性体质（过敏体质）的青少年家族过敏史，哮喘多数有反复发作鼻窦炎或鼻息肉病史常见症状：鼻塞、奶酪状黏涕、疼痛、眼部或（和）神经系统症状影像学表现半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉CT表现：窦腔实变、膨胀，伴形态不一高密度影，骨质变形、侵蚀MRI表现：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号，增强不强化，可见边缘黏膜强化病理：IgE介导的1型超敏反应，特征是鼻窦扩张甚至糜烂筛窦是最常见的部位，其次是上颌窦、额窦和蝶窦左半组变应性真菌性鼻窦炎左半组变应性真菌性鼻窦炎全组变应性真菌性鼻窦炎全组变应性真菌性鼻窦炎全组变应性真菌性鼻窦炎术前术后全组变应性真菌性鼻窦炎术后复发真菌性鼻窦炎（三）急性暴发性真菌性鼻窦炎(acutefulminantfungalsinusitis)概况少见的一种类型多发生于免疫功能低下或缺陷病人真菌菌丝侵犯血管、骨质，多为毛霉菌首先侵犯鼻部，短期内侵犯颅面部结构本病起病急，进展快，如不及时治疗，死亡率高达60%~100%临床表现发病急，进展快早期症状：发热、眶面部肿胀及疼痛进展期症状：头痛、呕吐、眼球突出、动眼障碍、视力下降等晚期出现严重组织坏死内窥镜可见：鼻黏膜呈黑色，鼻腔内可见褐色或黑色的干痂影像学表现多发生于上颌窦，其次为筛窦、蝶窦早期可出现鼻窦黏膜增厚，一般无气液平面，上颌窦周脂肪间隙软组织浸润典型表现：窦腔充满软组织影，无钙化，窦壁及周围严重骨质破坏，无窦腔变形，广泛侵犯邻近结构MRI:T1WI低或等信号,T2WI高信号,增强后明显强化急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎2006-8-262006-9-4急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎（四）慢性侵袭性真菌性鼻窦炎(chronicinvasivefungalsinusitis)概况少见的一种类型易误诊为恶性肿瘤分为慢性无痛型、肉芽肿型Stringer定义进展慢，病程大于4周黏膜及血管内真菌侵犯临床表现多发生于健康人，特征是真菌菌丝密集积累，混合骨侵蚀和硬化早期症状不典型侵袭性症状眼眶、颅内、翼腭窝、硬腭等眶尖或海绵窦综合症、血管受累等内窥镜可见：黄色或黑色块状物影像学表现上颌窦最常见，筛窦、蝶窦罕见早期表现黏膜增厚--无特异性典型CT表现：窦壁骨质破坏，伴有增生硬化，窦腔内充满软组织密度影MRI表现：T1WI多为等信号，T2WI信号不定，与病程有关，早期以高信号为主，晚期以低信号为主，但通常不均匀，增强后明显强化，并易显示神经周侵犯邻近结构侵犯：最常见为眶尖、海绵窦发病3月发病一年慢性侵袭性真菌性鼻窦像慢性侵袭性真菌性鼻窦炎德善行金医影像慢性侵袭性真菌性鼻窦炎四种类型真菌性鼻窦炎鉴别诊断要点类型临床表现发病部位影像学表现检查方法单一鼻窦恶臭分泌物上颌窦常见血涕窦腔实变钙化首选CTFBAFS反复发作鼻窦半组或全组炎或鼻息肉，奶酪状黏涕窦腔实变钙化骨质膨胀首选CTMRI补充鼻窦CIFS侵袭症状窦综合征上颌窦、蝶窦骨质破坏伴同时CT和MRI织肿块眶尖或海绵常见，易侵犯硬化，软组邻近结构AFFS发病急，进广泛累及颅展快，症状重，死亡率高骨质破坏弥漫软组织同时CT和MRI肿胀博学慎思厚德善行面部真菌性鼻窦炎的鉴别诊断（一）细菌性鼻窦炎(二)内翻性乳头状瘤（三）鼻窦恶性肿瘤(四)鼻部及鼻窦外伤细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎是最常见的鼻窦病变，任何年龄均可发病，分为急性和慢性，其中以上颌窦最为常见。临床表现：脓性涕、鼻塞、头疼、嗅觉减退等影像表现：钙化少见（小于3%），周围性分布黏膜增厚、窦腔内积液窦壁增生、硬化或吸收变薄内翻性乳头状瘤鼻窦良性肿瘤中，最常见的是内翻性乳头状瘤。男性多见，易发生于40-50岁，主要临床表现有鼻塞、流涕、鼻出血、失嗅、溢泪等。术后常复发。2%-3%肿瘤发生恶变。影像学表现CT:平扫检查时，内翻乳头状瘤表现为鼻腔或筛窦软组织密度肿块，较小时呈乳头状，密度均匀；阻塞窦口可引起继发性鼻窦炎改变；可侵入眼眶或前颅窝，造成骨质破坏；增强检查时，肿瘤轻度强化，并有助于区分肿瘤与继发炎性改变，后者无强化；如肿瘤增大迅速，骨质破坏明显，应考虑有恶变可能。MRI：T1WI上病变呈等或低信号，T2WI上病变呈混杂等或高信号；增强T1WI上，病变明显不均匀强化，特征性表现为卷曲状“脑回样强化”，矢状位明显。男，31岁，持续鼻塞、流涕2月博学慎思德善行病理诊断：内翻乳头状瘤，局灶细胞生长活跃鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤分为上皮性（鳞癌、腺癌、未分化癌）和非上皮性（嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤和软骨肉瘤），其中以鳞癌最常见。影像学表现CT:平扫检查,肿瘤通常表现为鼻窦内软组织肿块;一般密度均匀，肿块较大时可有低密度区，为液化坏死灶；部分病变还可见钙化，如腺样囊性癌、软骨肉瘤、恶性脊索瘤等；肿瘤呈侵袭性生长，恶性上皮性肿瘤进展时直接侵及邻近结构，如鼻腔、眼眶、翼腭窝、颞下窝、面部软组织甚至颅内等；绝大多数肿瘤产生明显的虫蚀状骨质破坏，增强检查时，肿瘤呈中度或明显强化。MRI：可清楚地显示肿瘤侵犯周围结构的范围。女，55岁，鼻塞1月伴出血1