医保政策试题题库(附答案)

医保政策试题题库(附答案)第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.我国职工基本医疗保险的法定缴费基准比例为用人单位缴纳职工工资总额的（）左右，职工缴纳本人工资收入的（）。A.4%；1%B.6%；2%C.8%；3%D.10%；4%2.根据2024年国家医保局、财政部联合发布的居民医保参保缴费政策，2024年居民医保人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准不低于每人每年（）元。A.580；350B.610；350C.640；380D.660；4003.职工医保门诊共济保障改革后，在职职工个人账户的计入标准为（）。A.个人缴费部分+单位缴费的30%B.仅个人缴费部分，单位缴费全部划入统筹基金C.单位缴费的全部D.统筹地区上年度职工平均工资的2%4.职工医保统筹基金起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的（）左右，最高支付限额（封顶线）原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）倍。A.5%；3B.10%；6C.15%；8D.20%；105.跨省异地就医直接结算执行的核心规则是（）。A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理6.下列医疗费用中，属于医保基金支付范围的是（）。A.王某因醉酒驾驶发生车祸产生的手术费B.李某做双眼皮整形手术产生的费用C.张某患糖尿病在定点社区卫生服务中心开降糖药的费用D.赵某购买减肥保健品的费用7.我国大部分统筹地区执行的职工医保最低累计缴费年限为（），参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到该年限的，退休后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇。A.男满20年，女满15年B.男满25年，女满20年C.男满30年，女满25年D.男女均满20年8.国家要求统筹地区居民医保门诊慢特病政策范围内费用支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%9.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施的时间为（）。A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日10.欺诈骗取医保基金，诈骗金额达到（）元以上，符合诈骗罪立案标准，将依法追究刑事责任。A.1000B.2000C.3000D.500011.居民医保集中参保缴费期一般为每年的（），待遇享受期为次年1月1日至12月31日。A.1-3月B.4-6月C.7-9月D.9-12月12.新生儿出生后（）天内参加居民医保的，从出生之日起享受当年居民医保待遇。A.30B.60C.90D.18013.职工医保首次参保缴费后，一般（）起享受医保待遇。A.当月B.次月C.缴费满3个月D.缴费满6个月14.医保药品目录中，（）类药品为临床必需、价格低廉，全额纳入医保报销基数，按统筹地区规定比例报销。A.甲B.乙C.丙D.丁15.下列不属于异地就医备案类型的是（）。A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.异地旅游人员备案16.长期护理保险的主要保障对象为（）。A.全体参保人员B.60岁以上老年人C.重度失能人员D.患有慢性病的人员17.职工医保断缴超过（）个月的，续缴后可能设置不超过6个月的待遇等待期，等待期内不能享受医保统筹待遇。A.1B.2C.3D.618.定点医疗机构与医保行政部门签订的定点服务协议有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.519.下列人员中不属于职工医保参保范围的是（）。A.企业在职职工B.机关事业单位工作人员C.灵活就业人员D.在校中小学生20.门诊共济改革后，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上不超过统筹地区改革实施当年基本养老金平均水平的（）。A.2%B.3%C.4%D.5%【单项选择题参考答案】1-5：BCBBB6-10：CBBBC11-15：DCBAD16-20：CCADA第二部分多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.职工医保个人账户可以用于支付下列哪些费用（）。A.本人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用C.本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用D.配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费2.下列费用中，不得纳入医保基金支付范围的有（）。A.各类美容整形、健美项目费用B.近视矫正、牙齿正畸费用C.酗酒、吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为导致的医疗费用D.各类保健性营养疗法、气功疗法等非治疗性项目费用3.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.虚构医药服务项目、伪造医疗文书骗取医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目骗取医保基金C.冒用他人医保凭证就医购药D.定点零售药店用医保基金支付食品、化妆品、保健品等非医疗用品4.我国基本医保的参保类型包括（）。A.职工基本医疗保险B.居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助5.下列属于医保支付方式改革主要模式的有（）。A.按疾病诊断相关分组付费（DRG）B.按病种分值付费（DIP）C.按床日付费、按人头付费D.总额预算管理6.医保“两定机构”指的是（）。A.定点医疗机构B.定点医药企业C.定点零售药店D.定点配送机构7.异地就医备案人员范围包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊、临时外出就医人员8.下列属于居民医保参保范围的有（）。A.在校学生、学龄前儿童B.未参加职工医保的非从业居民C.灵活就业人员D.农民工、灵活就业人员可自愿选择参加居民医保9.职工医保普通门诊统筹待遇享受范围包括（）。A.定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内费用B.符合规定的“互联网+”门诊医疗服务费用C.门诊慢特病超出年度限额的费用D.定点零售药店凭处方购药的政策范围内费用10.医保基金使用应当遵循的原则包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.最大化保障11.下列关于医保药品目录乙类药品的说法正确的有（）。A.乙类药品为临床可供选择、疗效确切、价格略高于甲类的药品B.乙类药品需要参保人员先自付一定比例后，剩余部分纳入报销基数C.乙类药品的自付比例由统筹地区结合本地基金承受能力确定D.乙类药品全部由国家医保局统一调整，地方不得调整12.参保人员未按规定办理异地就医备案直接外出就医的，下列说法正确的有（）。A.医疗费用完全不能报销B.可以回参保地手工报销C.报销比例比已备案人员降低10-20个百分点D.可以直接在就医地直接结算，但报销比例下调13.下列关于门诊慢特病的说法正确的有（）。A.门诊慢特病病种范围由各统筹地区结合本地基金承受能力确定B.门诊慢特病资格认定后，待遇可以长期有效，无需每年重复认定C.门诊慢特病费用单独设置起付线和报销比例，不占用普通门诊统筹额度D.门诊慢特病费用可以跨省直接结算14.定点零售药店应当遵守的医保服务规定包括（）。A.核验参保人员医保凭证，确保人证相符B.按规定销售医保目录内药品，不得串换药品C.留存处方、购药记录至少2年备查D.不得为参保人员套取个人账户现金15.欺诈骗取医保基金的个人应当承担的法律责任包括（）。A.退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任D.纳入医保失信名单，实施联合惩戒【多项选择题参考答案】1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.AB5.ABCD6.AC7.ABCD8.ABD9.ABD10.ABC11.ABC12.BCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD第三部分判断题（共15题，每题1分，共15分。正确打√，错误打×）1.职工医保单位缴费部分全部划入统筹基金，不再计入个人账户，是门诊共济改革的核心要求。（）2.参保人员可以同时参加职工医保和居民医保，重复享受医保待遇。（）3.跨省异地长期居住人员办理备案后长期有效，无需每年重复备案。（）4.医保个人账户可以用于购买健身卡、保健品、食品等非医疗消费。（）5.居民医保按年缴费，缴费后待遇享受期为全年，断缴后当年不能享受医保待遇。（）6.参保人员因自杀、自残导致的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）7.门诊慢特病资格认定标准全国统一，各统筹地区不得自行调整。（）8.灵活就业人员参加职工医保的，缴费全部由个人承担，可自主选择缴费基数。（）9.医保电子凭证全国通用，可用于挂号、就医、购药、医保结算等全流程医保服务。（）10.定点医疗机构可以将科室对外承包给社会人员，由承包方自行开展医保结算服务。（）11.职工医保断缴不超过3个月的，续缴后即可正常享受医保待遇，无等待期。（）12.参保人员在急诊、抢救期间发生的医疗费用，不受医保目录范围限制，全部纳入医保基金支付范围。（）13.医疗救助是对符合条件的困难群众参保缴费和医疗费用给予补贴的制度，属于基本医保的补充保障。（）14.统筹地区可以根据本地基金承受能力，自行调整医保目录内乙类药品的自付比例和报销比例。（）15.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的服务时，无需提前告知参保人员，直接结算即可。（）【判断题参考答案】1.√2.×3.√4.×5.×（集中参保期外参保的，缴费后次月享受待遇）6.×（精神疾病患者自杀自残的除外）7.×8.√9.√10.×11.√12.×13.√14.√15.×第四部分案例分析题（共3题，共35分）1.（10分）案例：王某为某统筹地区在职职工，当地2024年职工医保普通门诊统筹政策为：起付线200元，基层定点医疗机构政策范围内报销比例为60%，二级医院报销比例为55%，三级医院报销比例为50%，年度普通门诊统筹最高支付限额为2000元。王某2024年1月在三级医院看感冒，政策范围内费用为400元，3月在社区卫生服务中心（基层医疗机构）治疗高血压，政策范围内费用为800元，10月在二级医院做门诊检查，政策范围内费用为1800元。问题：（1）王某1月在三级医院就医，医保统筹基金支付多少？个人负担多少？（2）王某3月在社区卫生服务中心就医，医保统筹基金支付多少？（3）王某10月在二级医院就医，医保统筹基金支付多少？全年普通门诊统筹累计支付多少？【参考答案】（1）1月三级医院就医：政策范围内费用400元，扣除起付线200元后剩余200元，三级医院报销比例50%，统筹支付200×50%=100元，个人负担400-100=300元。（3分）（2）3月社区就医：政策范围内费用800元，已超过起付线，基层报销比例60%，统筹支付800×60%=480元。（3分）（3）10月二级医院就医：此前累计统筹支付100+480=580元，剩余统筹额度为2000-580=1420元。本次政策范围内费用1800元，二级医院报销比例55%，可报销金额为1800×55%=990元，未超过剩余额度，因此统筹支付990元。全年普通门诊统筹累计支付100+480+990=1570元。（4分）2.（12分）案例：刘某为A市职工医保参保人员，因患肺癌需要到B市三甲医院进行手术，其家属咨询异地就医相关政策。问题：（1）刘某需要办理哪种类型的异地就医备案？备案渠道有哪些？（2）刘某在B市就医的报销执行什么规则？（3）如果刘某未办理备案直接到B市就医，待遇会有什么变化？【参考答案】（1）刘某需要办理异地转诊人员备案。备案渠道包括：线下到参保地医保经办机构窗口办理、线上通过国家医保服务平台APP、当地医保公众号、小程序办理，也可以委托定点医疗机构代为办理。（4分）（2）刘某在B市就医执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则：即药品、诊疗项目、医用耗材范围执行B市医保目录，起付线、报销比例、封顶线执行A市的医保政策，医疗服务监管由B市医保部门负责。（4分）（3）如果刘某未办理备案直接到B市就医，可以选择回A市手工报销，也可以在B市直接结算，但报销比例会比已备案人员降低10-20个百分点，具体下调比例按照A市医保政策执行。（4分）3.（13分）案例：某定点诊所负责人陈某，为骗取医保基金，收集周边12名老年人的医保电子凭证，在2023年1月至10月期间，虚构就诊记录、伪造处方、虚开药品费用单据，累计骗取医保基金18万元，后被医保部门日常稽核发现。问题：（1）陈某的行为属于什么性质？（2）陈某应当承担哪些法律责任？（3）该定点诊所应当承担哪些责任？【参考答案】（1）陈某的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，且诈骗金额巨大，已经触犯刑法，构成诈骗罪。（3分）（2