中医科医院感染管理制度-001

中医科医院感染管理制度_001中医科医院感染管理纳入医院感染管理委员会统一监管体系，建立科室主任牵头、感控专员专职负责、各诊疗组医护技药人员共同参与的感染防控工作小组，严格落实《医院感染管理办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合中医诊疗操作特色构建全流程、全环节感染防控机制。科室感染防控工作小组由科室主任任组长，护士长、感控医师、感控护士为核心成员，其中感控医师需具备中级以上中医专业技术职称，接受过不少于8学时的医院感染防控专项培训并考核合格，熟悉中医诊疗操作感染风险点；感控护士需具备3年以上中医科临床护理经验，熟练掌握消毒隔离技术与中医器具消毒规范。工作小组具体职责包括：制定科室年度感染防控工作计划与专项防控方案，明确各岗位感控职责，每月组织1次感控工作例会，梳理感染风险点，制定整改措施并跟踪落实；配合医院感染管理科开展医院感染病例监测、暴发预警与流行病学调查，组织落实消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作；开展科室人员感控培训与考核，提升全员感染防控意识与能力；落实医务人员职业暴露防护与报告制度，定期排查科室感控隐患，优化防控流程。科室各岗位人员需严格落实岗位感控职责，医师在诊疗过程中需严格执行无菌操作规范，合理使用抗菌药物，及时上报医院感染病例；护士需严格落实消毒隔离措施，做好诊疗器具消毒、环境清洁消毒、医疗废物分类处置等工作；中药师需做好中药饮片储存、调配、煎药过程中的感染防控，确保中药质量安全；工勤人员需严格按照规范开展环境清洁消毒、医疗废物转运等工作，不得随意丢弃医疗废物。科室需建立消毒灭菌管理制度，所有消毒灭菌工作需严格按照《医疗机构消毒技术规范》执行，确保消毒灭菌效果合格。消毒产品需从医院统一采购渠道获取，专人负责管理，定期检查产品有效期、包装完整性与合格证明，不得使用过期、破损或不合格的消毒产品。含氯消毒剂需现配现用，使用时间不超过24小时，配置时需佩戴橡胶手套、医用外科口罩，避免直接接触皮肤黏膜，配置后需使用浓度试纸测试浓度，确保符合使用要求；75%乙醇需密封存放，远离火源，避免阳光直射。无菌物品需存放在专用无菌柜内，存放环境需清洁干燥，温度控制在18℃-22℃，相对湿度控制在35%-75%，无菌物品存放架距离地面≥20cm，距离墙面≥5cm，距离天花板≥50cm，不得与非无菌物品混放。无菌物品需标识清晰，标明物品名称、灭菌日期、有效期、灭菌责任人，有效期按照包装材质确定，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月，棉布包装的无菌物品有效期为7天，梅雨季节需缩短至3天。使用无菌物品前需检查包装是否完好、有无湿包、是否在有效期内，不符合要求的不得使用，打开的无菌包有效期为24小时，开启的无菌溶液有效期为2小时，无菌持物钳干燥存放每4小时更换1次。可重复使用的中医诊疗器具需按照危险程度分类落实消毒灭菌要求：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的器具，如重复使用的针灸针、小针刀、穴位注射用针头、手术器械等，需达到灭菌水平，统一由医院消毒供应中心回收处理，采用压力蒸汽灭菌，灭菌参数为121℃、20分钟或134℃、4分钟，灭菌后存放在无菌柜内备用，科室不得自行清洗灭菌高度危险器具；接触完整皮肤、完整黏膜的器具，如拔罐器具、刮痧板、艾灸盒、脉枕、听诊器、血压计袖带、推拿用器具等，需达到高水平消毒或中水平消毒，其中玻璃、金属材质的拔罐器具采用压力蒸汽灭菌或煮沸消毒15分钟，竹制、木制拔罐器具采用75%乙醇浸泡30分钟或煮沸消毒20分钟，玉石、牛角、塑料材质的刮痧板采用75%乙醇擦拭消毒或浸泡消毒30分钟，艾灸盒每次使用后彻底清理艾灰，用500mg/L含氯消毒剂擦拭内外表面，干燥后备用，脉枕使用一次性枕套，一人一换，枕芯定期晾晒消毒，听诊器、血压计袖带每周用75%乙醇擦拭消毒1次，遇污染随时消毒。一次性使用的中医诊疗器具如一次性针灸针、一次性穴位贴、一次性刮痧板、一次性按摩巾、一次性电极片等，使用前需检查包装完好性与有效期，使用后直接按照医疗废物分类处置，严禁重复使用或回收再利用。门诊诊疗区实行“一医一患一诊室”管理，每日开诊前需进行空气消毒，采用空气消毒机持续消毒或紫外线照射消毒30分钟以上，紫外线消毒时需关闭门窗，确保消毒区域无人员暴露，消毒后做好登记。诊疗台面、诊桌、诊椅、门把手、叫号机按键等高频接触物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭不少于2次，遇污染时随时消毒。诊室每日自然通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风不良的诊室需增加机械通风。候诊区需配备足够的手卫生设施，包括速干手消毒剂、洗手池、干手纸等，候诊椅、扶手、饮水机按钮等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭不少于2次，候诊人员需佩戴医用外科口罩，保持1米以上安全距离，避免人员聚集，发热患者需引导至发热门诊就诊，不得在普通候诊区停留。住院病房实行分区管理，感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，疑似经空气传播疾病患者需安置在负压隔离病房，无负压病房时需安置在单人隔离病房，悬挂明显隔离标识，严格落实呼吸道隔离措施。病房每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，空气消毒采用空气消毒机每日消毒2次，每次1小时。床单元实行“一床一巾”湿式清扫，床头柜、床栏、呼叫器按钮、床头灯开关等高频接触物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭不少于2次，患者出院、转院或死亡后需进行终末消毒，床垫、床褥、枕芯采用床单元消毒机消毒或紫外线照射消毒30分钟，床架、床头柜、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，被服更换后统一清洗消毒。病房地面每日湿式清扫不少于2次，遇血液、体液、分泌物污染时，先去除污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。病房内垃圾桶需加盖，生活垃圾与医疗废物分类收集，医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》要求封装、登记、转运，盛放医疗废物的容器每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。患者餐具、便器专人专用，餐具采用煮沸消毒15分钟或流通蒸汽消毒20分钟，便器用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后冲洗晾干。中医治疗室需明确划分清洁区、污染区，清洁区用于存放无菌物品、消毒后的诊疗器具、清洁被服，污染区用于存放使用后的诊疗器具、医疗废物，两区之间设置物理屏障与明显标识，不得交叉混用。治疗室每日开诊前与诊疗结束后需进行空气消毒，采用紫外线照射消毒每次不少于30分钟或空气消毒机持续消毒，每月开展1次空气微生物学监测，菌落总数需≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。治疗室台面、治疗车、器械柜等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭不少于2次，遇污染随时消毒，每月开展物体表面微生物学监测，菌落总数需≤10cfu/cm²。进入治疗室的人员需穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽，严格执行手卫生规范，非工作人员不得进入，诊疗操作前需再次核对患者信息与诊疗方案，评估患者皮肤与全身情况，落实无菌操作要求。针灸推拿室除符合中医治疗室基本要求外，需针对针灸、推拿操作设置专项防控流程。针灸操作区与推拿操作区需相对分隔，避免交叉污染。针灸操作前需严格检查针灸针的包装与有效期，一次性针灸针不得重复使用，重复使用的针灸针需由消毒供应中心统一灭菌后领用。推拿床需配备一次性床罩，一人一换，推拿使用的按摩巾、毛巾等一人一用一消毒，采用高温清洗消毒，水温≥80℃，清洗时间不少于10分钟。艾灸操作区需配备专用排烟设施，确保艾烟及时排出，室内艾烟浓度符合职业卫生标准，艾灸盒专人专用或使用一次性防污染套，避免交叉接触。中药煎药室需远离污染源，布局符合“人流、物流、气流”合理流向要求，划分饮片储存区、泡药区、煎药区、成品存放区、清洗消毒区，各区域标识明确，不得交叉混用。煎药室工作人员需持有效健康证明上岗，每年进行1次健康体检，患有活动性肺结核、病毒性肝炎、细菌性痢疾等传染性疾病的人员，不得从事煎药工作。进入煎药室需穿戴整洁的工作服、工作帽、口罩，操作前需洗手，离开煎药室需脱去工作服。中药饮片储存区需保持干燥、通风、避光，温度控制在10℃-25℃，相对湿度控制在35%-75%，定期对饮片进行质量检查，每月至少全面检查1次，重点排查易霉变、虫蛀、走油的饮片，发现变质饮片立即清理并登记，不得用于临床调配。煎药所用的砂锅、不锈钢煎药锅、药壶等容器，每次使用后需用洗涤剂清洗内外表面，再用清水冲洗干净，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或流通蒸汽消毒20分钟，消毒后干燥存放。煎药机每周进行1次全面清洗消毒，排药口、过滤网每次使用后需拆开清洗，用75%乙醇擦拭消毒。煎制好的中药液需装入符合食品级标准的一次性包装袋中，密封完好，标明患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、用法用量、煎药日期、有效期等信息，存放在2℃-8℃的专用冷藏柜内，冷藏时间不得超过7天，发放前需检查药液有无沉淀、絮状物、包装袋有无破损，发现质量问题立即销毁并登记。煎药室地面、台面每日清洁消毒不少于2次，药渣等废弃物每日清理，分类处置，未被污染的药渣按照生活垃圾处置，被患者血液、体液污染的按照感染性医疗废物处置。中药房需布局合理，划分饮片调配区、中成药调配区、中药炮制区、毒麻药品存放区、药品储存区，各区域功能明确，标识清晰。中药房工作人员需持有效健康证明上岗，每年进行健康体检，患有传染性疾病的人员不得从事药品调配工作。进入工作区域需穿戴工作服、工作帽、口罩，调配药品前需洗手，佩戴一次性手套。中药饮片储存需按照“先进先出、近效期先出”的原则，定期盘点，检查饮片质量，对易吸潮、易虫蛀的饮片如枸杞、大枣、当归、黄芪等，需定期晾晒或放入冷藏柜储存，防止霉变、虫蛀、鼠咬。调配中药使用的药戥、药勺、药盘等工具，每日使用后需清洗干净，干燥存放，每周用75%乙醇擦拭消毒1次。调配好的中药饮片需用清洁的包装袋封装，标明患者基本信息、用法用量、调配日期等信息，经双人核对无误后方可发放。中药炮制区需配备通风除尘设施，炮制所用的工具如炒锅、药碾、切药刀等，每次使用后需清洗干净，定期消毒，炮制过程中产生的废弃物及时清理，分类处置。中药房台面、地面每日清洁消毒不少于2次，保持环境整洁，无杂物堆积。康复训练区的康复器械需按照使用说明定期维护与消毒，牵引床、推拿床、艾灸仪等设备的床罩、枕套一人一换，定期清洗消毒；中频治疗仪、低频治疗仪、针灸治疗仪的电极片专人专用，或使用一次性电极片，重复使用的电极片每次使用后用75%乙醇擦拭消毒，干燥存放；康复训练用的球、垫等器材，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时消毒。康复训练区每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，地面每日湿式清扫不少于2次，高频接触的扶手、按钮等每日消毒不少于2次。针灸操作前需严格评估患者的病情、皮肤情况与出血倾向，对操作部位有皮肤破损、感染、炎症的患者，不得在病变部位实施针灸操作。操作者需严格执行手卫生，佩戴无菌手套，用75%乙醇棉球对操作部位皮肤进行2次消毒，消毒范围直径≥5cm，待干后再行操作。针灸过程中需避免刺伤血管、神经，出针时用干棉球按压针孔，避免出血。使用后的一次性针灸针直接放入锐器盒，不得回套针帽，防止针刺伤；重复使用的针灸针使用后先放入2000mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟初步消毒，再放入专用回收容器，由消毒供应中心统一回收处理，不得在科室自行清洗、浸泡灭菌。拔罐操作前需检查拔罐器具的完整性，有无裂纹、破损，破损的器具不得使用。操作者需严格执行手卫生，对拔罐部位皮肤用75%乙醇消毒，待干后操作。拔罐时需控制负压大小与留罐时间，避免皮肤出现水泡或破损，操作过程中避免烫伤患者。如出现小水泡，需保持局部干燥，避免摩擦，防止继发感染；如出现大水泡，需在无菌操作下用注射器抽出泡液，保留泡皮，用无菌敷料覆盖，定期换药。拔罐器具一人一用一消毒，使用后按照器具材质选择合适的消毒方式，消毒后干燥存放。艾灸操作前需评估患者的皮肤情况与耐受能力，向患者告知操作注意事项，操作时避开皮肤破损部位。操作者需严格执行手卫生，艾灸过程中及时清理艾灰，防止艾灰掉落烫伤皮肤，控制艾灸温度与时间，避免皮肤灼伤。艾灸盒、艾灸仪接触患者皮肤的部分需一人一用一消毒，或使用一次性隔离垫，防止交叉污染。艾灸后告知患者注意观察局部皮肤情况，如出现红肿、水泡、破溃等情况及时告知医护人员，按照无菌原则处理，防止感染。刮痧操作前需评估患者的皮肤情况，操作部位有皮肤破损、溃疡、炎症的不得实施刮痧。操作者需严格执行手卫生，对刮痧部位皮肤用75%乙醇消毒，待干后涂抹刮痧油，刮痧油专人专用，避免交叉污染。刮痧板一人一用一消毒，使用后用75%乙醇浸泡或擦拭消毒30分钟，干燥存放。刮痧力度适中，避免刮破皮肤，如出现皮肤破损需及时消毒处理，用无菌敷料覆盖，防止感染。穴位贴敷操作前需评估患者的过敏史、皮肤情况，对贴敷药物成分过敏、贴敷部位皮肤有破损或炎症的患者，不得实施贴敷操作。操作者需严格执行手卫生，对贴敷部位皮肤用75%乙醇消毒，待干后贴敷药物，药物需现用现配，配置过程中遵守无菌操作原则，避免药物污染。贴敷用的一次性敷贴需检查包装与有效期，一人一用，不得重复使用。贴敷时间严格按照医嘱执行，告知患者如出现瘙痒、红肿、疼痛等不适需及时告知，避免抓挠导致皮肤破损感染。如出现皮肤过敏或破损，需及时去除敷贴，清理局部皮肤，根据情况进行抗过敏或抗感染处理。穴位注射操作需严格遵守无菌操作原则，操作者需洗手，佩戴口罩、无菌手套，注射部位用2%碘酊消毒，75%乙醇脱碘，消毒范围直径≥5cm，待干后注射。注射器一人一用一废弃，使用后直接放入锐器盒，不得重复使用。注射药物需现用现配，严格核对药物名称、剂量、浓度、有效期，检查药物有无变质、沉淀，符合要求后方可使用。注射后用干棉球按压针孔，避免出血与药物渗出，告知患者注意观察局部反应，如出现红肿、疼痛、发热等情况及时告知医护人员。中药熏蒸操作前需评估患者的皮肤情况、过敏史与耐受能力，向患者告知注意事项。熏蒸器具一人一用一消毒，接触皮肤的部位使用一次性垫巾，一人一换。熏蒸药液现用现配，严格按照医嘱配置，避免药物浓度过高或温度过高导致皮肤烫伤。熏蒸过程中密切观察患者的反应，控制熏蒸温度在40℃-50℃，时间在20-30分钟，避免患者出现不适。熏蒸后及时清理熏蒸器具，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，干燥存放，告知患者保持局部皮肤清洁干燥，避免受凉。中药坐浴操作前需评估患者的皮肤情况与病情，向患者告知操作方法与注意事项。坐浴盆专人专用，使用前用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后使用。坐浴药液现用现配，温度控制在38℃-45℃，避免烫伤，坐浴时间15-20分钟。坐浴过程中观察患者的反应，如有头晕、心慌等不适立即停止操作。坐浴后及时清理坐浴盆，消毒后干燥存放，告知患者保持肛周皮肤清洁干燥，如出现皮肤瘙痒、破损等情况及时告知。医务人员需严格落实手卫生规范，在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须按照七步洗手法洗手或使用速干手消毒剂进行手卫生，手卫生依从性需达到95%以上，手卫生合格率需达到100%。医务人员需按照诊疗操作的风险等级正确穿戴个人防护用品，门诊、普通病房医务人员日常诊疗时需穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽；进行无菌操作、接触患者血液体液时需佩戴无菌手套；接触经呼吸道传播疾病患者时需佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服；接触经接触传播疾病患者时需穿隔离衣、戴手套，离开隔离病房时及时脱去防护用品并进行手卫生。医务人员每年需接受不少于6学时的医院感染防控专项培训，其中中医特色操作感染防控内容不少于3学时，培训后需考核合格，考核不合格者不得独立上岗。医务人员需落实职业暴露防护措施，发生针刺伤、锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，需立即按照规范进行局部处理：锐器伤需从近心端向远心端挤压，挤出伤口血液，用流动水冲洗，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎伤口；黏膜暴露需用大量生理盐水冲洗黏膜，处理后及时上报医院感染管理科，按照要求进行随访观察与预防性用药。医务人员患有传染性疾病如活动性肺结核、流感、病毒性肝炎、细菌性痢疾等期间，不得从事临床诊疗工作，需隔离治疗至传染性消失，经评估合格后方可返岗。住院患者入院时需进行感染风险筛查，询问流行病学史、传染病史，测量体温，对有发热、咳嗽等呼吸道症状的患者，需先引导至发热门诊排查，排除传染性疾病后方可收入院。住院期间需遵守科室感染防控规定，佩戴医用外科口罩，不得随意串病房、聚集聊天，饭前便后洗手，保持个人卫生。患者出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹、手术部位感染等症状时，需及时告知医护人员，配合进行检查与治疗。陪护人员需相对固定，每名患者陪护人员不超过1名，陪护人员需持有效健康证明或健康码绿码，经筛查无发热、咳嗽等症状后方可进入病房，陪护期间需佩戴口罩，做好手卫生，不得随意触碰其他患者的物品，不得在病房内聚餐、聚集。探视人员需遵守医院探视制度，在规定探视时间内探视，每次探视人员不超过2名，探视时需佩戴口罩，做好手卫生，患有传染性疾病的人员不得探视患者。工勤人员需接受感染防控专项培训，掌握清洁消毒方法、医疗废物分类处置、个人防护等基本知识与技能，考核合格后方可上岗。工勤人员工作时需穿戴工作服、工作帽、口罩，接触污染物时需佩戴橡胶手套，工作结束后及时洗手。工勤人员需按照规范开展环境清洁消毒工作，使用的清洁工具如抹布、拖把等需分区使用，标识明确，使用后清洗消毒，干燥存放。医疗废物需按照类别分类收集，封装后按照指定路线转运至医疗废物暂存点，不得随意丢弃、泄露。工勤人员每年进行1次健康体检，患有传染性疾病的人员不得从事保洁、医疗废物转运等工作。科室需按照医院感染管理要求开展全面综合性监测与目标性监测，主管医师需对住院患者进行医院感染风险评估，每日查看患者病情，发现医院感染病例时，需在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科，不得漏报、迟报、瞒报。感控护士每日核对出院患者与住院患者的感染情况，协助医师排查医院感染病例，确保报告及时准确。科室需开展中医操作相关感染目标性监测，重点监测针灸操作后皮肤感染、穴位贴敷后皮肤感染、中药熏蒸后皮肤感染、住院患者下呼吸道感染、泌尿道感染等，每月对监测数据进行汇总分析，查找感染危险因素，制定针对性防控措施。科室需建立感染暴发预警机制，短时间内出现3例以上同种同源感染病例，或出现特殊病原体、新发病原体感染病例时，需立即上报科室主任、医院感染管理科与医务科，不得延误。科室需定期开展消毒灭菌效果与环境卫生学监测，每月对治疗室、针灸推拿室、煎药室的空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测，每季度对紫外线灯辐照强度、压力蒸汽灭菌器灭菌效果进行监测，使用中的消毒剂每季度监测生物含量，灭菌剂每月监测生物含量，监测结果需符合国家相关标准，不合格的需及时查找原因，整改后重新监测，直至合格。科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，需立即启动感染暴发应急预案，第一时间上报医院感染管理科与相关职能部门，同时采取临时控制措施。对感染患者立即实施隔离，安置在隔离病房，安排专人护理，限制探视与人员出入，防止感染扩散。对疑似感染的环境、物品、诊疗器具立即进行彻底消毒，增加消毒频次，必要时暂停相关诊疗操作，直至感染风险消除。配合医院感染管理科开展流行病学调查，如实提供患者诊疗记录、环境消毒记