2026年感染科医院感染预防与控制制度

2026年感染科医院感染预防与控制制度感染科2026年度医院感染预防与控制实行科主任第一责任人制度，设立专职感控护士岗位及各诊疗组兼职感控员队伍，构建“科室统筹-诊疗组落实-岗位履职”的三级防控体系，年度核心考核指标设定为院内感染发病率较2025年下降5%以上、多重耐药菌医院感染发病率控制在2.8%以内、医务人员职业暴露发生率较2025年下降10%、传染病疫情报告及时率与准确率均为100%、手卫生依从性不低于98%、消毒灭菌合格率100%。组织管理与职责方面，感染科院感防控工作小组由科主任任组长，护士长、专职感控护士任副组长，各诊疗组组长、感染性疾病实验室负责人、工勤班组班长为成员，每月召开1次院感防控工作会议，总结上月防控工作落实情况，分析存在的问题，制定当月改进措施，会议记录留存归档。科主任全面负责科室院感防控工作的资源调配、制度审批及责任落实，将院感防控指标纳入科室绩效分配体系，占比不低于20%。护士长负责统筹护理人员的院感防控培训及落实，监督消毒隔离、手卫生、职业防护等护理相关防控措施的执行。专职感控护士为科室院感防控专职管理人员，具体负责日常防控巡查、指标监测、数据上报、培训组织、应急处置等工作，每日巡查科室各区域防控措施落实情况不少于2次，每周形成院感防控质量简报，每月完成院感指标统计分析并上报医院感控科及科室工作小组。各诊疗组兼职感控员由诊疗组内高年资医师担任，负责本组内院感防控措施的督促落实，及时发现并上报疑似院感病例及聚集性感染线索，配合专职感控护士开展流行病学调查及防控措施落实。医师在诊疗过程中严格执行院感防控相关规定，及时上报院感病例及传染病疫情，合理应用抗菌药物，落实感染患者的隔离诊疗措施。护士严格执行消毒隔离、手卫生、无菌操作等规范，落实患者的隔离护理措施，做好个人防护。重点功能单元防控方面，发热门诊实行平疫结合管理模式，日常承担发热患者的筛查及感染性疾病诊疗工作，发生突发呼吸道传染病疫情时可快速转换为专用隔离诊疗单元。发热门诊严格落实“三区两通道”硬隔离标准，污染区、半污染区、清洁区之间设置物理隔断及带互锁功能的缓冲间，患者通道与医务人员通道完全分离，无交叉路径。发热门诊实行24小时值守，所有进入发热门诊的患者均需完成新冠病毒抗原、流感病毒抗原联合快速检测，存在咳嗽、咽痛等呼吸道症状的患者同步采集鼻咽拭子进行18项呼吸道病原体核酸检测，检测结果1小时内反馈，阳性患者根据病原体传播途径引导至对应隔离区域。发热门诊诊室执行“一医一患一消毒”，每接诊1名患者后通风10分钟，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物表，每日终末消毒采用过氧化氢干雾消毒，消毒效果采用ATP生物荧光检测，RLU值低于100为合格。肠道门诊每年5-10月实行24小时值守，其余时段实行8小时值守，腹泻患者全部采集粪便标本进行诺如病毒、轮状病毒、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌等病原体检测，标本采集率达到100%。肠道门诊患者专用厕所每日消毒4次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭地面、坐便器及扶手，粪便排泄物采用1:2比例的20000mg/L含氯消毒剂搅拌后放置2小时再排入污水处理系统。结核门诊实行单独设置，与普通诊区完全隔离，通风良好，配备空气消毒设备，就诊患者全部佩戴医用防护口罩，诊疗操作在负压诊室内进行。感染病病区按病原体传播途径划分为空气传播疾病区、飞沫传播疾病区、接触传播疾病区、消化道传播疾病区及混合感染区，各区域设置物理隔离，标识清晰，患者分类收治，禁止跨区域流动。负压隔离病房用于收治空气传播疾病患者及新发传染病患者，病房维持-15Pa至-20Pa的负压差，换气次数不低于15次/小时，排出的空气经过高效过滤器过滤后排放，病房内物品尽量简化，所有诊疗用品专人专用。感染性疾病实验室实行生物安全二级防护管理，涉及高致病性病原微生物的操作在生物安全三级实验室内进行，实验室分区明确，缓冲间配备齐全，实验人员严格执行生物安全操作规范，实验废物全部按感染性废物高压灭菌后处置。污物处置间设置在污染区边缘，配备脚踏式洗手池、消毒喷雾器、医疗废物暂存柜，每日消毒2次，医疗废物日产日清。重点环节防控方面，手卫生严格落实“五个时刻”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后必须执行手卫生。速干手消毒剂使用量为每次3-5ml，揉搓时间不少于15秒，洗手采用七步洗手法，揉搓时间不少于20秒。科室各区域配备足量的速干手消毒剂，病床旁、诊室门口、护士站、治疗室等位置均设置手消装置，方便医务人员随时取用。多重耐药菌防控范围覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐多药结核分枝杆菌（MDR-TB）及耳念珠菌。实验室检出上述病原体后，LIS系统自动推送预警信息至院感系统、管床医师及专职感控护士，预警响应时间不超过30分钟。管床医师需在2小时内开具接触隔离医嘱，护士1小时内落实隔离标识、专用诊疗物品准备及环境强化消毒。多重耐药菌感染/定植患者优先安置于单人隔离病房，条件不足时可安置于同病种集中隔离病房，禁止与免疫低下、接受有创操作的患者安置于同一房间。接触患者时需穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、隔离衣及一次性手套，离开病房前脱卸防护用品并执行手卫生。患者高频接触物表每4小时消毒1次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日进行2次湿式清扫。患者出院或转科后，病房进行终末消毒，采用过氧化氢干雾消毒，消毒后采样检测合格方可收治新患者。多重耐药菌感染患者连续2次（间隔24小时以上）对应部位标本检测阴性，方可解除隔离。抗菌药物管理严格落实分级管理制度，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上医师开具，限制使用级由主治医师及以上医师开具，特殊使用级由副主任医师及以上医师开具，且需经科主任审批，病原学送检率不低于90%。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs/100人天以内，每月统计科室抗菌药物使用情况，对不合理应用的医师进行通报批评及绩效扣罚。侵入性操作防控严格执行无菌操作规范，中心静脉导管置管时采用最大无菌屏障，首选锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管，置管后每日评估留置必要性，尽早拔除，导管相关血流感染发病率控制在0.5‰以下。呼吸机辅助通气患者抬高床头30-45度，每日唤醒评估撤机必要性，每日进行2次口腔护理，采用密闭式吸痰管，呼吸机相关肺炎发病率控制在1.5‰以下。导尿管留置严格掌握适应症，每日评估拔除必要性，保持密闭引流，每日清洁尿道口2次，导尿管相关尿路感染发病率控制在0.3‰以下。医疗废物实行分类收集、闭环管理，感染性废物采用双层黄色专用包装袋包装，鹅颈结封口，分层封扎，标注产生科室、日期、类别及重量，损伤性废物放入防刺穿的专用锐器盒内，锐器盒装满3/4时封口。医疗废物由专人收集，每日清运2次，清运时通过扫码登记交接，转运路线避开清洁区及人员密集区域，医疗废物暂存点每日消毒2次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭地面及墙面，消毒记录留存备查。消毒灭菌管理方面，诊疗器械、器具及物品实行“一人一用一消毒/灭菌”，高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜等采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，灭菌合格率100%，每批次进行化学监测及生物监测，监测记录留存归档。中度危险性物品如胃镜、肠镜、喉镜、体温表等采用高水平消毒，内镜采用全自动内镜消毒机消毒，消毒后进行生物学监测，每月1次，合格率100%。低度危险性物品如病床、床头柜、听诊器、血压计等采用中低水平消毒，每日擦拭1次，接触过感染患者的立即消毒。环境消毒实行分区差异化管理，清洁区如医护办公室、值班室、示教室等采用500mg/L含氯消毒剂，每日消毒1次；半污染区如护士站、治疗室、缓冲间等采用1000mg/L含氯消毒剂，每日消毒2次；污染区如病房、诊室、污物间等采用1000-2000mg/L含氯消毒剂，每日消毒3次，高频接触物表如床栏、床头柜、呼叫器、输液架、门把手等每4小时消毒1次。空气消毒根据区域特点选择不同方式，清洁区采用自然通风，每日通风3次，每次不少于30分钟，通风不良时采用循环风紫外线消毒器；半污染区采用循环风紫外线消毒器24小时持续运行；污染区采用222nm远紫外线消毒器进行有人环境下的持续空气消毒，无人时采用紫外线灯照射消毒，消毒时间不少于30分钟；空气传播疾病病区采用负压通风，换气次数不低于12次/小时，排出空气经过高效过滤器过滤。消毒效果监测实行“日常自查+月度抽检+季度院感科监测”的三级监测体系，每日对消毒液浓度进行2次检测，记录在册；每月对消毒后的诊疗器械、环境物表、空气进行采样检测，消毒灭菌合格率需达到100%；高频接触物表每日采用ATP生物荧光检测，抽检比例不低于20%，RLU值低于100为合格，不合格点位立即整改并复核。消毒药械由医院统一采购，科室专人管理，定期检查有效期及包装完整性，含氯消毒剂现配现用，使用时间不超过24小时，配置后及使用前均需检测浓度，不合格的立即更换。医务人员职业防护方面，实行分级防护管理，根据工作区域及接触患者的风险等级分为三级。一级防护适用于清洁区工作的医务人员、行政管理人员及工勤人员，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服，必要时戴一次性手套。二级防护适用于半污染区及普通污染区工作的医务人员，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣、一次性手套。三级防护适用于接触空气传播疾病患者、进行有创呼吸道操作（如气管插管、气管切开、吸痰、咽拭子采集等）的医务人员，在二级防护基础上加戴全面型呼吸防护器或正压头套，穿戴防护服、鞋套。医用防护口罩实行每日密合性检测制度，医务人员每日进入半污染区前需通过密合性检测仪检测口罩密合性，不合格者需调整型号或更换品牌，检测数据自动上传至个人职业健康档案。可重复使用的医用防护口罩（符合GB19083-2025标准）经环氧乙烷灭菌后可重复使用3次，每次使用后做好标记，避免交叉感染。职业暴露实行“即时处置-快速报告-风险评估-预防干预-全程随访”的闭环管理，发生职业暴露后，当事人立即在现场进行应急处置，皮肤暴露用肥皂液和流动水反复冲洗，黏膜暴露用生理盐水持续冲洗，存在伤口的由近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗，最后用75%酒精或0.5%碘伏消毒。处置完成后立即通过院感系统提交职业暴露报告，专职感控护士30分钟内到场评估暴露风险，根据暴露源类型制定预防用药及随访检测方案。暴露源为乙肝病毒的，暴露者乙肝表面抗体滴度低于10mIU/ml的，需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白200IU，并按程序接种乙肝疫苗。暴露源为丙肝病毒的，需在暴露后4周、8周、12周、6个月检测丙肝抗体及肝功能，出现感染征象及时干预。暴露源为艾滋病毒的，需在2小时内启动暴露后预防用药，最迟不超过24小时，用药疗程28天，暴露后4周、8周、12周、6个月检测艾滋病毒抗体。暴露源为多重耐药菌的，需在暴露后3天、7天采集对应部位标本进行培养，出现感染症状及时治疗。职业暴露登记率、处置规范率、随访完成率均需达到100%，所有资料纳入个人职业健康档案。医务人员每日进行健康监测，测量体温，报告身体状况，出现发热、呼吸道、消化道等传染病可疑症状时立即报告，不得带病上岗，必要时进行隔离观察。患者及陪护管理方面，门诊实行预检分诊制度，所有进入感染科门诊的患者及陪同人员均需测量体温、问询7天内传染病相关症状及流行病学接触史，根据症状引导至对应诊区，发热患者引导至发热门诊，腹泻患者引导至肠道门诊，肝病患者引导至肝炎门诊，结核患者引导至结核门诊。门诊候诊区设置1米间隔线，患者候诊时保持安全距离，全程佩戴医用外科口罩，就诊实行“一医一患一诊室”，避免人员聚集。住院患者入院前需完成传染病筛查，包括乙肝五项、丙肝抗体、艾滋抗体、梅毒抗体、结核菌素试验或γ干扰素释放试验，存在发热、呼吸道症状的患者需完成呼吸道病原体多联检，明确感染病原体后分类收治至对应病区。住院患者每日测量体温2次，存在感染症状的每日测量4次，体温异常或症状加重的及时采集标本进行病原学检测。住院患者原则上不安排陪护，因病情确需陪护的，仅限1名陪护人员，陪护人员需无传染病相关症状，无近期传染病流行病学接触史，经科室审核合格后发放陪护证，陪护期间不得随意离开病区，不得串访其他病房，每日测量体温1次，出现症状及时报告。探视实行预约制，每周探视2次，每次探视时间不超过30分钟，每次探视人员不超过2人，探视人员需无传染病相关症状，探视时佩戴医用外科口罩，遵守病区消毒隔离规定，接触患者前后执行手卫生。感染患者出院前需评估感染控制情况，多重耐药菌感染患者需连续2次病原学检测阴性方可出院，传染病患者需达到规定的出院隔离标准后方可出院。出院患者实行随访管理，普通感染患者出院后1周、2周进行电话随访，了解恢复情况；多重耐药菌定植患者出院后1个月、3个月、6个月进行随访，指导家庭消毒隔离，定期复查；传染病患者按照疾控部门要求进行随访管理，确保不造成社区传播。工勤人员防控管理方面，工勤人员包括保洁员、护工、转运员、医疗废物处置员等，上岗前需完成院感防控知识岗前培训及考核，考核合格后方可上岗，培训内容包括消毒隔离知识、个人防护用品穿脱、医疗废物处置、手卫生等。在岗工勤人员每月参加1次院感防控知识更新培训，每季度进行1次考核，考核不合格者暂停上岗，补考合格后方可重新上岗。工勤人员实行分区作业管理，严格按照划定的工作区域作业，不得跨区域流动，污染区工勤人员不得进入半污染区及清洁区，半污染区工勤人员不得进入清洁区，工作时穿戴对应区域要求的防护用品。保洁员需掌握不同区域的消毒方法、消毒剂浓度配置、清洁工具分区使用要求，清洁工具按区域标注颜色标识，用后消毒晾干，不得交叉使用。转运员转运感染患者时需穿戴二级防护用品，转运后对转运工具进行彻底消毒，消毒效果经ATP检测合格后方可再次使用，转运路线避开清洁区及人员密集区域。医疗废物处置员收集医疗废物时需穿戴防护服、防护靴、防护手套、医用防护口罩及护目镜，严格执行医疗废物收集、转运流程，做好交接记录，防止医疗废物泄漏。工勤人员每日测量体温1次，出现发热、呼吸道、消化道等症状时立即报告，不得带病上岗，必要时进行隔离观察。智慧感控系统应用方面，2026年感染科实现全场景智慧感控系统覆盖，系统包括手卫生监测、防护用品穿脱监测、环境消毒监测、病原体预警、聚集性病例识别、职业暴露管理六大模块，实现院感防控全流程数字化、智能化管理。手卫生监测模块通过安装在洗手池、速干手消毒剂瓶、病床旁的物联网传感器，结合人脸识别技术，自动采集医务人员手卫生执行时刻、揉搓时长、依从性等数据，每日生成个人及诊疗组依从性报表，对依从性低于95%的人员自动推送整改通知，每周公示依从性排名，月度考核结果与绩效挂钩。防护用品穿脱监测模块通过缓冲间内的AI智能摄像头，实时识别医务人员穿脱防护用品的流程规范性，对漏戴口罩、帽子、脱卸时污染皮肤、未执行手卫生等违规行为实时语音提醒，留存影像资料用于培训复盘，每月统计穿脱规范率，纳入个人考核。环境消毒监测模块通过部署在各病房、诊室内的ATP自动采样终端及消毒设备物联网传感器，自动记录消毒时间、消毒剂浓度、消毒效果等数据，对未按要求消毒、消毒效果不合格的点位自动生成整改工单，推送至工勤班组，整改后2小时内完成复核，确保消毒措施落实到位。病原体预警模块与HIS、LIS、EMR系统深度对接，自动提取患者的体温、炎症指标、病原学检测结果、影像学检查等数据，对疑似新发传染病、多重耐药菌感染、特殊病原体感染病例实时预警，预警准确率达到95%以上，大幅缩短预警响应时间。聚集性病例识别模块通过分析同一时段、同一区域内的患者发病情况及病原学检测结果，自动识别疑似聚集性感染事件，3例及以上同源病原体感染事件自动触发应急响应流程，同步推送至科主任、专职感控护士及医院感控科，为及时处置争取时间。职业暴露管理模块实现职业暴露上报、风险评估、预防用药、随访检测全流程线上管理，自动提醒随访时间，生成职业暴露统计分析报表，为职业防护改进提供数据支撑。智慧感控系统产生的所有数据自动存储，每月进行大数据分析，找出院感防控的薄弱环节，制定针对性改进措施，实现院感防控质量持续改进。应急处置方面，感染科制定突发院感事件、新发传染病输入、聚集性感染、医疗废物泄漏、职业暴露暴发等专项应急预案，每季度组织1次应急演练，演练覆盖所有岗位人员，演练后进行复盘评估，优化应急预案，演练记录留存归档。发生疑似聚集性感染事件时，即短时间内出现3例及以上症状相似、存在流行病学关联的感染病例，或3例及以上同种同源病原体感染病例，专职感控护士需在1小时内到达现场开展流行病学调查，核实病例诊断，排查感染来源及传播途径，提出初步防控措施。经调查核实为聚集性感染事件的，立即上报医院感控科及医务科，同时采取临时管控措施，对相关区域进行封控，暂停收治新患者，将患者安置于单独隔离区域，对密切接触的医务人员及患者进行医学观察，每日监测症状及病原学检测，对相关区域进行终末消毒。发生新发传染病输入病例时，立即启动突发公共卫生事件应急预案，将患者安置于负压隔离病房，医务人员实行三级防护，封闭患者活动过的所有区域，进行终末消毒，排查所有密切接触者，配合疾控部门开展流行病学调查及溯源工作，按要求及时上报疫情信息。发生医疗废物泄漏事件时，立即疏散无关人员，对泄漏区域进行封锁，根据泄漏量及废物类型采取相应处置措施，少量感染性废物泄漏的，由工勤人员穿戴三级防护用品，用吸附性材料覆盖吸收，用2000mg/L含氯消毒剂消毒污染区域，消毒作用时间不少于30分钟；大量泄漏或存在锐器损伤风险的，立即上报医院感控科及后勤保障部，组织专业人员处置，消毒后采样检测合格方可解除封锁。发生职业暴露暴发事件时，即1周内出现3例及以上同种病原体职业暴露，立即开展调查，分析暴露原因，调整防护措施，加强培训考核，避免类似事件再次发生。培训考核方面，感染科建立分层分类院感防控培训体系，针对医师、护士、工勤人员、进修实习人员制定不同的培训内容及考核标准，确保培训针对性及有效性。医师培训内容包括多重耐药菌防控、抗菌药物合理应用、新发传染病诊疗、院感暴发处置、侵入性操作院感防控等