第8版外科学肿瘤

外科学肿瘤总论第8版《外科学》肿瘤章节授课对象：医学生医学教育内容导览01肿瘤总论概念、分类与病因病理基础02肿瘤诊断临床表现、实验室与影像学检查03肿瘤治疗外科治疗原则与综合治疗策略肿瘤总论认识肿瘤，是战胜肿瘤的第一步从基本概念到病因病理，构建肿瘤学认知基石01肿瘤的定义与基本特性肿瘤是机体细胞异常增殖形成的新生物对比维度肿瘤性增生非肿瘤性增生分化程度丧失或部分丧失保持正常分化调控机制脱离机体调控始终受调控生长持续性持续生长原因消除即停止肿瘤是机体细胞在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致

克隆性异常增生

而形成的新生物肿瘤性增生细胞具有异常的形态、代谢和功能不同程度丧失分化成熟能力克隆性异常增生非肿瘤性增生如炎症、修复性增生始终受机体调控，原因消除即停止受机体调控良性肿瘤与恶性肿瘤的区别首要问题良恶性鉴别是临床工作的

首要问题，直接决定治疗策略与预后判断鉴别要点良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小分化差，异型性大核分裂象无或稀少多见，可见病理性核分裂生长方式膨胀性生长浸润性生长生长速度缓慢较快转移不转移常有转移复发很少复发易复发对机体影响局部压迫全身性危害交界性肿瘤生物学行为介于良恶性之间，需密切随访观察肿瘤的命名与分类原则组织来源良性肿瘤恶性肿瘤上皮组织腺瘤、乳头状瘤腺癌、鳞状细胞癌间叶组织脂肪瘤、纤维瘤脂肪肉瘤、纤维肉瘤淋巴造血组织—淋巴瘤、白血病神经组织神经鞘瘤神经母细胞瘤组织来源良性肿瘤恶性肿瘤上皮组织腺瘤、乳头状瘤腺癌、鳞状细胞癌间叶组织脂肪瘤、纤维瘤脂肪肉瘤、纤维肉瘤淋巴造血组织—淋巴瘤、白血病神经组织神经鞘瘤神经母细胞瘤特殊命名群体如畸胎瘤、黑色素瘤须结合病理判断性质命名规则良性肿瘤组织来源名称后加“瘤”字，如存活数据恶性肿瘤上皮组织来源称“癌”，间叶组织来源称“肉瘤”特殊命名少数沿用习惯名称命名，如白血病、霍奇金淋巴瘤肿瘤的病因与发病机制肿瘤发生是外界致癌因素与机体内在因素长期相互作用的结果，经历多阶段演进过环境致癌因素3类化学因素多环芳烃、亚硝胺类、黄曲霉毒素等物理因素电离辐射、紫外线等生物因素致癌病毒（HPV与宫颈癌、HBV与肝癌）、幽门螺杆菌与胃癌内在因素3类遗传易感性部分肿瘤具有家族聚集性特征免疫因素机体免疫监视功能缺陷与肿瘤发生密切相关内分泌因素激素水平异常可促进部分肿瘤的发生发展肿瘤的生长与转移方式转移途径与临床认识核心结论转移是恶性肿瘤最重要的生物学特征，也是导致患者死亡的主要原因基本过程原发灶生长→侵袭周围组织→进入脉管系统→远处定植形成转移灶转移途径淋巴道转移（癌）、血道转移（肉瘤/肝癌/肺癌）、种植性转移（胃癌/卵巢癌）、直接蔓延（各类恶性肿瘤）转移规律淋巴道转移是癌最常见的转移途径，血道转移是肉瘤的主要转移方式临床意义掌握转移规律有助于临床分期判定与治疗策略制定肿瘤诊断精准诊断，方能精准施治从症状体征到辅助检查，建立临床诊断思维02肿瘤的临床表现要点肿瘤早期常缺乏特异性表现，重视早期信号是提高诊断率的关键局局部表现肿块体表或深部可触及的异常包块，良性多境界清楚、恶性多边界不清疼痛早期多无痛，晚期呈持续性剧痛溃疡恶性肿瘤破溃后形成，边缘隆起、基底不平出血肿瘤侵蚀血管所致，如咯血、便血、血尿梗阻空腔脏器肿瘤生长堵塞管腔全全身症状恶病质晚期恶性肿瘤患者出现的进行性消瘦、贫血、乏力发热肿瘤坏死物质吸收或继发感染所致副瘤综合征肿瘤产生的异位激素或免疫反应引起的全身表现肿瘤的实验室与影像学检查不能单独作为确诊依据：敏感性与特异性有限血常规、粪便隐血等常规检查提供筛查线索影像学检查·方法对比肿瘤标志物AFP肝癌辅助诊断CEA结直肠癌疗效监测PSA前列腺癌筛查肿瘤的病理学诊断与分期TNM分期体系分期参数含义T原发肿瘤的大小与浸润范围N区域淋巴结转移情况M有无远处转移TNM分期是选择治疗方案、判断预后的核心依据临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM）相结合，指导个体化治疗病理学检查是肿瘤诊断的

金标准细胞学检查脱落细胞学、细针穿刺细胞学，操作简便但存在假阴性组织病理学检查通过活检或手术切除标本获取组织，可明确组织类型与分化程度肿瘤治疗综合施策，个体化治疗以外科为核心，整合多学科治疗手段03肿瘤外科治疗的基本原则外科手术是实体肿瘤最重要的治疗手段，约60%以上的肿瘤以外科治疗为主核心原则3项无瘤原则操作中避免挤压肿瘤，防止医源性播散整块切除原则连同周围部分正常组织及区域淋巴结整块切除安全边界原则保证切缘阴性，降低局部复发风险外科治疗的多重角色4项诊断性手术活检、探查性手术，获取病理标本预防性手术切除癌前病变，如家族性腺瘤性息肉病行结肠切除根治性手术完整切除肿瘤及受累区域，争取治愈姑息性手术解除梗阻、出血、疼痛等症状，改善生活质量根治性手术与姑息性手术核心决策句手术方式的选择须综合肿瘤分期、病理类型与患者全身耐受能力，个体化决策对比维度根治性手术姑息性手术治疗目标彻底切除肿瘤，争取治愈缓解症状，改善生活质量适应证肿瘤局限、无远处转移晚期肿瘤或无法根治切除手术范围肿瘤+周围组织+区域淋巴结仅解除梗阻、出血等并发症对预后的影响可显著延长生存期不延长生存，但提升生活质量根治性手术要求切缘病理学阴性，即无肿瘤细胞残留姑息性手术须严格把握指征，避免过度创伤肿瘤的综合治疗策略根治外科治疗·核心地位实体肿瘤根治性基础手段主要治疗手段及定位构成1新辅助术前化疗或放疗缩小肿瘤、提高切除率2辅助术后补充治疗清除潜在微转移灶3转化使不可切除肿瘤经治疗获得手术机会主要治疗手段及定位外科承担切除与分期双重职能化疗血液系统主导治疗及实体瘤辅助与新辅助放疗局部控制与姑息减症靶向针对基因突变或信号通路精准打击免疫激活机体抗肿瘤免疫应答肿瘤的三级预防与随访三级预防体系3级一级预防病因预防消除致癌因素，如控烟、接种HPV疫苗与乙肝疫苗、改善膳食结构二级预防早期发现通过筛查实现早发现、早诊断、早治疗，如乳腺钼靶、宫颈细胞学筛查三级预防临床预防规范治疗与康复管理，降低并发症，提高生存质量治疗后随访原则4条随访频率术后2年内随访频率较高，此