新时代护理服务延伸三年行动计划（2025-2027年）

新时代优质护理服务延伸三年行动计划（2025—2027）为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民健康为中心，持续深化优质护理服务内涵，推动护理服务从院内临床向社区、家庭延伸，健全全生命周期连续型护理服务体系，持续改善患者就医感受，满足群众多样化、多层次居家与延续性护理需求，结合本院（本区域）护理事业发展实际，制定本行动计划。一、总体要求（一）指导思想全面贯彻党的二十大关于推进健康中国建设的部署，落实国家护理事业发展规划，以保障患者安全、提升护理质量、拓展服务供给为主线，深化责任制整体护理，创新延续性护理模式，推进“互联网+护理服务”规范化发展，推动优质护理资源下沉基层，构建“院内护理—出院随访—社区护理—居家照护”一体化连续护理链条，不断提升人民群众健康获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则1.坚持以患者为中心，需求导向。聚焦慢性病、术后康复、老年失能、孕产妇、安宁疗护等重点人群护理痛点，精准供给延续护理服务，解决出院后护理断层难题。2.坚持质量安全优先，规范可控。严格落实护理核心制度，健全延伸护理准入、评估、风险防控、质控评价体系，守住居家护理医疗安全底线。3.坚持资源联动，上下协同。依托医联体、县域医共体，推动医院专科护理资源下沉社区，打通医院、社区、家庭护理服务通道。4.坚持创新赋能，稳步推进。运用信息化、数字化手段赋能延续护理，因地制宜、试点先行、逐步扩面，兼顾服务可及性与可持续性。5.坚持中西医并重，融合发展。把中医适宜护理技术融入延续护理、居家康复、老年照护服务，丰富延伸护理服务内涵。（三）总体目标2025—2027三年期间，持续夯实院内优质护理基础，大力推进护理服务向外延伸，建成院内、社区、家庭一体化的连续护理服务体系。到2027年底实现：1.责任制整体护理全覆盖，院内基础护理、专科护理质量持续提升，护理不良事件发生率稳步下降；2.延续性护理常态化运行，出院患者规范化随访覆盖率显著提升，重点专科建立专病延续护理路径；3.“互联网+护理服务”项目更加丰富、流程规范、风险可控，居家上门护理服务供给能力明显增强；4.医联体内部优质护理下沉机制成熟，基层护理人员能力明显提升，社区护理、老年护理、安宁疗护供给扩容；5.护理人才队伍结构持续优化，专科护士、老年护理、伤口造口、康复、静疗等专科护理力量支撑延伸护理服务；6.形成可复制的优质护理延伸服务模式，群众对延续护理服务满意度持续提升。二、重点任务（七大专项行动）（一）院内优质护理固本强基行动1.全面落实责任制整体护理，合理配置护士人力，落实分级护理、护理查房、交接班、查对、危重患者护理等核心制度，夯实基础护理。2.深化专科护理建设，强化伤口造口、静脉治疗、老年、ICU、手术室、产科、儿科、肿瘤等专科护士培养，提升院内专科护理水平，为延伸护理储备专业力量。3.持续加强护理人文关怀，强化护患沟通、心理护理、疼痛管理、营养指导，保护患者隐私，改善住院患者就医体验。4.推进护理减负增效，依托信息化简化护理文书，减少非护理性事务，保障护士回归临床、回归患者。5.健全护理质量安全管控体系，常态化开展护理质控、风险预警，降低跌倒、压力性损伤、非计划拔管等重点护理不良事件。（二）出院延续护理规范化提升行动1.建立出院患者评估与延续护理准入机制。患者出院前开展综合评估，对慢性病、术后康复、带管、失能、高龄患者制定个性化出院护理计划。2.构建多渠道随访体系。采取电话随访、线上视频随访、门诊复诊随访、社区联合随访相结合方式，明确随访时限、随访内容，建立随访台账。重点覆盖外科术后、脑卒中、糖尿病、高血压、肿瘤、孕产妇、新生儿等人群。3.推行专病延续护理路径。各重点专科制定标准化出院指导、居家康复、用药管理、管路维护、并发症预防护理方案。4.搭建出院患者护理咨询通道，设置护理咨询门诊、专科护理门诊，为居家患者提供线上线下护理评估、健康指导、复诊预约服务，降低非计划再入院率。（三）“互联网+护理服务”规范拓展行动1.依法依规开展互联网+居家护理服务，完善平台管理、护士资质审核、服务项目清单、风险评估、应急处置、保险保障制度。2.稳步拓展居家护理项目：基础管路维护、伤口换药、压疮护理、采血、鼻饲、导尿、康复指导、居家安宁疗护、产后母婴护理等，实行动态项目管理。3.建立上门护理全流程风险防控机制。上门前风险评估、签订知情同意书，现场规范操作，配备应急物品，建立紧急情况处置流程，落实服务全程留痕。4.健全服务质量评价与投诉处理机制，定期收集居家患者反馈，持续优化上门护理服务流程。（四）优质护理资源下沉基层帮扶行动1.依托医联体、县域医共体，建立专科护理帮扶团队，通过远程护理会诊、线下带教、联合查房、培训授课等方式提升社区卫生服务中心、乡镇卫生院护理能力。2.推动专科护理资源下沉，建立双向转诊护理衔接机制，医院稳定期患者转诊至社区进行接续照护，重症、并发症患者及时转回上级医院救治。3.指导基层医疗机构开展老年健康、慢病管理、家庭病床护理、居家康复等基础延续护理服务，构建分级连续护理网络。4.开展基层护理人员专项培训，重点培训老年照护、压疮预防、管路护理、急救技能、安宁疗护等内容。（五）重点人群延伸护理供给扩容行动1.老年护理服务：面向高龄、失能、半失能老年人，开展老年综合评估、慢病管理、压疮防治、营养护理、康复训练，推进长期照护护理服务。2.母婴延续护理：开展产后访视、新生儿护理指导、母乳喂养指导、产后康复护理，保障母婴健康。3.慢性病延续护理：高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者居家健康监测、用药指导、生活方式干预，预防急性加重。4.安宁疗护服务：为晚期疾病患者提供疼痛控制、舒适护理、心理支持、家属哀伤辅导，推动安宁疗护向社区和家庭延伸。5.残疾人、重度失能人群：提供居家康复护理、辅助器具使用指导，提升生活自理能力。（六）延伸护理人才队伍建设行动1.建立延伸护理护士遴选、培训、考核、准入机制，从事居家上门、延续护理护士须具备相应资质、临床经验，经专项培训考核合格后方可上岗。2.加大专科护士培养力度，重点培养老年护理、伤口造口、康复、安宁疗护、社区护理专科人才，打造延伸护理骨干团队。3.完善护士能级管理、绩效考核，将延续护理、上门护理、基层帮扶纳入绩效分配，调动护士参与延伸护理积极性。4.加强医疗护理员规范化管理与培训，在护士指导下开展生活照护服务，厘清专业护理与生活照护边界。（七）护理信息化与质量监管行动1.建设延续护理信息管理平台，实现出院评估、随访记录、居家护理服务、双向转诊、质量监测数字化管理，打通院内与社区护理数据。2.建立延伸护理质量指标监测体系，监测随访完成率、上门护理不良事件、患者满意度、再入院率、压疮发生率等指标，定期分析持续改进。3.完善延伸护理服务质控、督导、评价机制，定期开展专项检查，及时排查安全隐患。4.加强健康科普，面向出院及居家人群开展线上线下健康宣教，普及居家照护、安全用药、康复护理知识。三、阶段实施安排（2025—2027）（一）启动试点阶段（2025年）成立专项工作领导小组，细化任务清单，完善制度流程、风险预案、信息化配套；选取重点科室试点开展出院延续护理，规范互联网+护理项目，启动医联体护理帮扶。开展基线调研，梳理短板，组织全员培训，搭建延伸护理服务框架。（二）全面深化阶段（2026年）扩大延续护理覆盖科室与服务人群，丰富居家护理项目，完善医联体护理双向转诊机制；壮大专科延伸护理队伍；常态化开展质控监测，优化服务流程，总结试点经验，扩大服务覆盖面，形成标准化服务路径。（三）巩固提质收官阶段（2027年）全面评估三年建设成效，补齐薄弱环节，固化长效工作机制；打造优质护理延伸服务特色品牌，形成可复制推广的延续护理模式；完善评价体系，持续提升服务质量与群众满意度，实现优质护理延伸服务常态化、规范化、可持续发展。四、保障措施（一）强化组织领导成立由院长任组长，分管副院长任副组长，护理部、医务、质控、信息、财务、医保、临床科室负责人组成工作领导小组。护理部牵头统筹落实各项任务，各科室分工协作，压实科室主任、护士长主体责任，定期调度推进。（二）完善制度与安全保障制定延续护理、互联网+护理上门服务管理制度、知情同意、风险评估、应急处置、纠纷防范、保险配套等制度，明确服务边界，严防医疗安全事件。（三）落实人力与经费保障科学配置护理人力，保障延伸护理、随访、上门护理岗位人员；将护理延伸服务培训、信息化建设、质控、宣教等经费纳入预算；优化绩效分配，体现延伸护理劳动价值，稳定护理队伍。（四）强化信息化支撑推进护理信息系统升级，打通出院评估、随访管理、居家护理、数据统计模块，实现全程留痕、动态