食管小细胞癌多学科诊疗专家共识（2026版）

食管小细胞癌多学科诊疗专家共识(2026版)异性，诊断依赖胃镜活检病理及免疫组化检查。推荐使用超声胃镜、增强CT或正电子发射计算机断层扫描、颅脑MRI进行精确分期，建合模式。局限期患者推荐化疗联合局部治疗(手术或放疗)。可手术美国退伍军人肺癌研究组(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALSG)分期系统进行分期后较差，因此SCEC的治疗挑战较大。共识推荐级别及其代表意义见表1。表1共识推荐级别和证据级别1类推荐基于高级别证据(严谨的Mota分析，大型随机对照临床研究),专家组一致推荐(75%~100%专家达成共识)基于较低级别证据，部分专家意见推荐(503类推荐基于低级别证据(单臂临床研究、个案报告),专家意见分歧大(<50%专家达成共识)SCEC是食管癌的一种特殊病理类型，由McKeown于19中所占的比例低于1%,约占食管恶性肿瘤的0.4%～2.8%。不同文献在日本人群占0.8%～2.8%,在西方人群占1.0%～2.8%。目前SCEC发病危险因素尚不明确，男性发病率高于女性，男女比例约为(1.5~2.6):1,平均发病年龄在60岁以上，在我国，SCEC最常发生在胸临床表现SCEC的临床表现缺乏特异性，症状类似于食管鳞状细胞癌(鳞癌),最常见的症状是进行性吞咽困难，部分表现为吞咽疼痛、体重症状发展迅速，早期易发生淋巴结转移和血行转移，常转移至肝脏、骨骼、肺、脑等，表现为黄疸、骨痛、咳嗽或神经系统等症状。三诊断与分期(一)诊断与鉴别诊断共识意见1:推荐常规实验室检查、(超声)胃镜检查及病理细扫加动态增强检查)、颅脑平扫及增强MRI或CT检查、颈部超声、作为分期检查标准(推荐级别：2A)。(1)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、糖脂、病毒血清学、凝血功能、尿常规、便常规等。(2)肿瘤标志物：目前推荐常用的肿瘤标志物有癌胚抗原、神2.影像学检查(1)食管造影检查：主要用于评估食管原发肿瘤情况，包括肿优势，能够为SCEC的诊断与鉴别诊断、治疗前后分期、疗效评的、宽基底肿块，不均匀强化(比缺乏血供的食管鳞癌强化明显),(4)骨扫描检查：鉴于SCEC的高度侵袭性，常规推荐骨扫描检势在于M分期。Jiang等对PET-CT检测食管癌淋巴结转移的准确性(6)超声检查：彩色多普勒超声对于锁骨上淋巴结转移、肝转移、腹腔积液等有一定的帮助，必要时可超声引导下穿刺活检进一步(7)其他检查：包括心电图、肺功能检查等。3(超声)胃镜检查刺活检可进一步提高N分期的准确性。若怀疑有气管受侵，应行气管镜或超声气管镜检查。4.病理学检查征与其他部位的小细胞神经内分泌癌相似，镜下显示肿瘤细胞呈小-中等大小，具有较高的核浆比(N:C),核拉长，染色质细腻，核仁其中CgA特异性更高。Ki-67增殖指数通常>50%(甚至达80%～100%),其高表达与对放化疗高敏感性相关。90%以上存在Rb蛋白缺失，80%于分层治疗。此外，约30%～50%的病例表达TTF-1,这一特征与肺小缺失)。SCEC分子特征以RB1基因失活为核心，约98%(45/46)的配体1(programmedcelldeath-ligand1,PD-L1)和CD8'T细胞的5.鉴别诊断(1)食管其他类型恶性肿瘤：以鳞癌最为常见，其次为腺癌，(2)食管良性肿瘤：以平滑肌瘤最为常见，一般无症状或症状较轻。上消化道造影可无明显异常或有“涂抹征”,超声胃镜检查可见黏膜光整，肿物主要位于肌层。(3)食管结核：常有吞咽不畅等症状，可合并盗汗、低热、体(4)食管憩室：常有吞咽不适或进食后胸骨后疼痛等症状，吞咽困难较少见。食管造影及胃镜可协助鉴别。憩室有恶变的风险，应(5)食管良性狭窄：常见于食管遭受化学性腐蚀烧伤引起的食管瘢痕性狭窄。一般有误服或因精神异常因素主动服用刺激性化学品的历史，如开水、强酸或强碱等。反流性食管炎、食管裂孔疝等良性疾病亦会引起食管良性狭窄，导致吞咽不畅，胃镜检查及活检可协助(6)食管贲门失弛缓：症状主要为间断反复发作的吞咽不畅，可伴有进食后呕吐。食管造影表现为“鸟嘴征”,需行胃镜检查除外是否合并食管癌。(二)分期方法用，为临床医师制定治疗方案提供更有价值的分期信息(推荐级别：部分研究使用第8版食管癌AJCC-TNM分期系统，但更多的研究采用如果治疗遵循肺小细胞肺癌的原则(早期患者采用手术治疗，放化疗为主的综合治疗是最主要的治疗手段),使用VALSG分期标准会更有1.根据食管癌第8版AJCC分期：根据肿瘤侵犯范围将T分为T₁~4,根据淋巴结无转移、1～2枚区域淋巴结转移、3～6枚区域淋巴结转移及6枚以上枚区域淋巴结转移将N分为No~3,根据是否远处转移突之间；7:隆突下淋巴结；8U:胸上段食管旁淋巴结，肺尖至气管韧带内；15:横膈淋巴结，位于膈肌顶部并且与膈肌脚邻近或位于膈沿胃左动脉走行；18:肝总淋巴结，肝总动脉近端淋巴结；19:脾淋颈部除食管周围VI区及VI区淋巴结外其他区域淋巴结以及锁骨2.根据VALSG分期标准分为局限期和广泛期瘤局限在食管或食管周围，无淋巴结转移或有区域淋巴结转移(T₁~82.6%。(2)广泛期为肿瘤局限期范围以外部位转移(如肝、骨、肺等器官的远处转移，即TanyNanM₁),肿瘤病灶超出局限期范围。限期进一步分为2种亚型：局限性和区域性疾病。局限性疾病定义为肿瘤局限在原发器官内(T₁~4N₀Mo),区域性疾病定义为肿瘤直接侵犯周围器官或组织或有区域淋巴结转移(T₄或NM₀)。AJCC分期NN₃岳乡MI期Ⅲ期IVA期IVB期Ⅲ期IVA期Ⅲ期Ⅲ期IVA期TIVA期IVA期IVA期IVA期VALSG分期局限期广泛期癌研究组治疗策略由于SCEC发病率低，难以开展大规模的随机对照研究制定标准治疗方案，因此大多数SCEC治疗的证据以回顾性研究为主。化疗、放疗及手术是主要的治疗手段，化疗联合局部治疗(手术或放疗)的多学科治疗模式优于单学科治疗模式。肿瘤分期是确定最佳治疗方案的关键，针对不同分期的患者应采用不同的多学科治疗方案。共识意见3:对于早期SCEC(cT₁~2N₀Mo),推荐手术为主的综合辅助化疗(推荐级别：2A)。参考食管鳞癌，建议早期SCEC内镜下手术追加治疗(手术或放化疗)的指征包括：(1)pT₁合并脉管癌栓/神经受累/切缘阳性；(2)pT₁。对于cT₁~2N₀M期，建议行根治性手术联合辅助化疗。拒绝或不共识意见4:cT₂N₀M。以上的局限期SCEC,化疗联合局部治疗(根科讨论指导下的根治性放化疗，或围手术期治疗联合根治性手术(推序贯放化疗(推荐级别：2A)。标准治疗后不推荐颅脑预防性放疗(推中国SCEC协作组(ChiSCEC)回顾性分析了458例局限期SCEC展生存时间(progression-freesurvival,PFS)、总生存时间 食管中1/3或长度≤5cm的患者，放疗疗效占优；位于食管下1/3或长度>5cm的肿瘤，手术效果更好。美国国家癌症数据库323例 (如小细胞肺癌),推荐依托泊苷联合顺铂/卡铂等，这也是真实世应可以耐受的情况下，化疗周期数建议4～6周期。对于接受化疗联合局部治疗后脑转移的发生率，Zhu等分析458例局限期SCEC患者复发模式，中位随访时间58.5个月，放化疗组14例(8.4%,14/167)发生脑转移，而手术联合化疗组11例(5.3%,11/207)发生脑转移。Meng等同样发现接受化疗联合局部治疗后脑转移发生率<10%。因此，不建议常规行颅脑预防性放疗治疗。共识意见5:广泛期SCEC患者以全身化疗为主，在全身治疗有效情况下，对残留病灶可考虑放疗或手术等局部治疗。有症状的转移灶建议姑息减症治疗(推荐级别：2A)。对于广泛期SCEC,在化疗的基础上加入局部放疗可进一步提高疗效，中位OS从8.9个月提高至13.2个月(P=0.014)。另一项研(1)适应证：①病变未侵及重要器官，淋巴结无转移或转移数目不多(Na~2),无远处器官转移(M₀);仅有心包、胸膜或膈肌侵淋巴结(≤1.5cm),但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IV局部明显外侵或远处转移征象。③年龄≤75岁，但少数虽高龄(>75岁)但身体强健无伴随其他疾病者。④无严重心脑肝肺肾等重要(2)禁忌证：一般状况很差，呈衰竭或重度恶液质表现。病变外侵周围组织和器官，难以完全切除(T₄,包括但不限于累及心脏、大血管、气管或邻近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏),伴有多个淋巴结转移(N₃),全身其他器官转移(M₁);下段食管癌IV期(腹腔淋巴结>1.5cm,累及腹腔大动脉、主动脉或邻近脏器包括肝脏、肺和脾脏)、系统转移，或非区域淋巴结转移。心肺脑肾等重要脏器有严重功能不全者：如合并严重肺功能不全、心力衰竭、严重肝硬化、严重肾功能不全、6个月以内有心梗发作或治疗史等。相对手术禁忌证包括食管癌伴有穿孔至肺组织，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。2.手术原则(1)外科可切除性：需由食管外科经验丰富的胸外科医师评估的根治性切除目标。外科治疗方案应在将食管癌疾病情况(食管癌累及部位与临床分期)、患者合并症、手术者习惯等因素综合考虑在内(2)手术入路选择：对胸段食管癌推荐经右胸入路手术。对上(3)可选择的手术方式：优先推荐选择经右胸的胸腹腔镜或机器人辅助McKeown食管癌根治性切除术(经右胸游离食管+经上腹游其他依据患者个体需求和指征可选择术式包括IvorLewis食管癌切除术(经上腹游离胃+经右胸游离食管+胸内吻合术)、Sweet食管癌切除术(经左胸游离食管+经膈肌游离胃+胸内或颈部吻合术)、左胸腹联合切口+颈部或胸部吻合以及联合胸、腹二野或颈、胸、腹三野或有右胸手术史患者食管癌患者，可选择经颈部/腹部纵隔入路充气(4)切除范围：肿瘤切除建议行全系膜切除，包括食管周围结建议至少行胸腹完全两野淋巴结清扫，包括腹腔淋巴结和胸部上纵隔淋巴结清扫尤其左右喉返神经旁淋巴结清扫。对于上纵隔喉返神经旁淋巴结术中冰冻检查有转移患者需考虑颈胸腹三野淋巴结清扫。(5)可选用的代食管器官及上消化道重建路径：最常用的代食管器官可选择胃、结肠及空肠；是否需要带蒂血管行显微外科吻合应酌情考虑。上消化道重建路径依据经验可选择经食管床或胸骨后路径。(二)放射治疗1.适应证和禁忌证(1)适应证：①根治性放疗或放化疗：包括不可手术或拒绝手(2)禁忌证：患者一般状况很差，呈重度恶液质、多器官衰竭或终末期表现。患者有严重重要脏器功能不全。患者CT检查提示透壁坏死，或食管钡餐检查提示尖角溃疡，或转移坏死淋巴结侵犯食管或气管。病变范围广泛者为相对禁忌证，优先考虑全身治疗。2.靶区及剂量共识意见6:放疗靶区建议采用累及野照射，放疗根治剂量50~60Gy。放化疗方案需要根据患者具体情况进一步优化，包括放疗靶区、剂量分割方式、放疗介入的时机、同步化疗方案等(推荐级别：MRI、(超声)胃镜、上消化道造影等多模态影像学检查手段。对于早期SCEC,建议结合内镜下钛夹标记定位；对于区域淋巴结可疑转移或分期较晚的SCEC,建议结合PET-CT勾画靶 (primarygrosstumorvolume,GTVp)为治疗前临床评估可见的SCEC原发肿瘤区为GTVp。转移性淋巴结为显示标准摄取值高(炎性淋巴结除外),或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原定义为GTVp前后、左右方向均外放5～6mm,上下方向各外放3cm;后将解剖屏障包括在内时需做调整。计划靶区(planningtargetvolume,PTV)在CTV各方向外扩5mm,纵向(头脚方向)外放可至建议放疗剂量50～60Gy/1.8～2.0Gy,每日1次，每周5次，(2)术后辅助放疗靶区及剂量：放疗靶区为高危淋巴引流区±瘤床，放疗剂量及分割方式为45～50.4Gy/1.8～2.0Gy,每日1次，每周5次。目前关于放疗剂量的研究大多来源于回顾性研究，无前瞻3.放疗技术共识意见7:SCEC的适用放疗技术推荐采用调强放疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)为主的精准放疗技术，有条件的单位可在多学科诊疗后开展质子或重离子放疗的相关临床研究 SCEC尤其是局限期患者，现代放疗技术如三维适形放疗 螺旋断层治疗(tomotherapy,TOMO)、质子放疗和重离子放疗均可3D-CRT通过精确的靶区勾画与计划设计，可有效地减少周围正常组织的受损，确保剂量的高精度投送。在SCEC的治疗中，3D-CRT能提供较高的局部控制率和较好的生存期，尤其适用于那些无法进行手术的患者。适形放疗射线能量一般采用6～8MVX线，以4～5野为宜，前后野权重为主以减少肺受量，侧野避开脊髓。建议采用6MVX线，一般设5～7个射野，尽量避开穿射两侧肩膀。TOMO放疗可在靶区层面设置屏蔽角度，避免射线从肺两侧横向穿射。放疗前影像引导包括二维和三维在线影像。建议前3～5次治质子放疗具有优越的物理特性，能够将放疗剂量更精确地集中到肿瘤部位，同时对周围正常组织的损伤最小。质子放疗在SCEC的治疗中，特别适合位于重要器官附近的肿瘤，在减少不良反应的同时，可能进一步提高疗效。(三)全身治疗共识意见8:SCEC一线化疗推荐采用依托泊苷联合顺铂/卡铂联合方案，也可考虑伊立替康联合顺铂，或紫杉类联合顺铂/卡铂方案 细胞肺癌或胃肠道神经内分泌肿瘤全身治疗方案。EP/EC方案(依托泊苷联合顺铂或卡铂)常作为首选一线治疗方案。回顾性研究及前瞻 (neuroendocrinecarcinomas,NECs)的客观有效率(objectiveresponserate,ORR)为30%～60%,中位OS为11～19个月。一线治疗也可选择IP方案(伊立替康联合顺铂),前瞻性Ⅱ期及Ⅲ期随为42%～53%,PFS为5.1～5.8个月，OS为10.2～10.9个月。鉴于型紫杉醇联合卡铂一线治疗晚期胃肠道神经内分泌肿瘤 (gastrointestinalneuroendocrineneoplasms,非对比的Ⅱ期随机研究中(NABNEC研究),ORR为53%(38%～69%),24个月OS率为25%。证明白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂方案是G3共识意见9:SCEC二线治疗缺乏标准方案，可优先采用一线方案叶酸钙+氟尿嘧啶)、FOLFIRI(伊立替康+左亚叶酸钙/亚叶酸钙+氟尿嘧啶)、替莫唑胺单药或联合卡培他滨等化疗方案，推荐入组临床研究(推荐级别：2B)。为29%,疾病控制率 (diseasecontrolrate,DCR)为64%,中位PFS为4.5个月。一联合组和化疗组的ORR分别为25%和18%,6个月的OS率分别为53%和60%,即FOLFIRI方案基础上联合贝伐珠单抗并未带来OS获益。替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙)和多西他赛组作为晚期肺外NEC的二线ORR(11.1%和10.3%)和中位PFS(3和2个月)均优于多西他赛组，一项回顾性分析中，25例转移性NEC患者(17例为胃肠胰NEC)DCR为71%,中位PFS为6个月，中位OS为22个月。不可切除肺外神经内分泌癌患者，接受替莫唑胺单药治疗。13例患 以及原发灶不明(n=1),研究结果显示，ORR为15.4%;中位PFS为1.8个月(95%CI:1.0～2.7个月),中位OS为7.8个月(95%CI:6.0～9.5个月)。目前二线治疗缺乏标准方案，大部分方案数据来自回顾性或单臂研究，故优先推荐入组前瞻性临床研究。共识意见10:免疫治疗在SCEC患者中的应用尚缺乏高级别循证医学证据，推荐开展相关临床研究(推荐级别：2B)。免疫检查点抑制剂联合化疗已成为广泛期小细胞肺癌患者的标准治疗方式。NICE-NEC是一项评估纳武利尤单抗联合标准一线化疗在胃肠胰神经内分泌肿瘤中疗效的Ⅱ期临床研究。主要研究终点为12个月的OS率。入组患者中，67.6%患者为NEC,其ORR为50%,中位PFS为5.7个月，中位OS为13.9个月，12个月的OS率为54.1% (95%CI:40.2%～72.8%)。该的长期OS率(2年0S率为37.6%)令人鼓舞。另外一项回顾性研究纳入107例广泛期SCEC患者，发现免疫治疗组1年生存率(92.03%和68.75%,P=0.037)及2年生存率(58.67%和36.39%,P=0.014)细胞的肿瘤浸润与PD-L1的表达联合可以预测疗效。Jiang等报告1阳性),给予安罗替尼联合特瑞普利单抗治疗3个月后达完全缓解。目前，多项Ⅱ期研究(如山东第一医科大学附属肿瘤限期食管小细胞癌研究”等)正在进行，有望为SCEC免疫治疗提供(四)围手术期治疗共识意见11:对于可手术SCEC患者，围手术期治疗联合手术优于单纯手术治疗(推荐级别：2A)。对于可手术SCEC患者，对比单纯手术治疗，新辅助(放)化疗因素。新辅助化疗通常进行2～3个周期，并在新辅助化疗后评估手同样，另外一项回顾性研究也发现，接受新辅助化疗的患者OS优于助化疗，新辅助放疗加入并没有改善长期生存(中位OS:23和36个根治性手术治疗后SCEC患者推荐术后辅助化(放)疗。对于cT₁~辅助化疗并没有改善患者OS(中位OS:29.0和24.0个月，P=0.719)。 术相比，术后辅助化疗显著改善患者OS,尤其是对于区域淋巴结阳助化疗。对于SCEC术后辅助放疗，Zhao等回顾性分析129例局限期(五)治疗相关并发症及管理治疗相关并发症及管理需要综合考虑患者的具体情况和治疗方五差。大多数患者在诊断后2年内死亡，其中位OS仅为7～13个月。I/ⅡA期和ⅡB期肿瘤患者的中位生存期比Ⅲ/IV期肿瘤患者