06 特种设备检查确认表

—PAGE—特种设备检查确认表（节前安全管理资料·节前工作）单位名称节日名称编制部门编制人审核人编制日期年月日填写说明1．本表用于节前对锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆等特种设备进行停用前检查确认。2．特种设备须经检验合格、在检验有效期内使用，安全附件、安全保护装置须齐全、灵敏、可靠，作业人员须持证上岗。3．逐项检查并在确认栏勾选，不符合项立即整改；存在严重隐患的不得继续使用，应停用挂牌、报告处理。4．停用设备应按规程泄压、排空、断电、标识，落实节日期间维护和值守。一、锅炉检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录注册登记办理使用登记、登记标志置于显著位置□符合□不符合定期检验在定期检验有效期内，安全阀、压力表在校验期□符合□不符合安全附件安全阀、压力表、水位计、温度表、联锁保护齐全可靠□符合□不符合运行状况无超温超压、无渗漏、无异常振动声响□符合□不符合停炉措施按规程停炉、泄压、排水（防冻）、断电、挂牌□符合□不符合二、压力容器（含气瓶）检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录检验有效期容器、气瓶在检验有效期内，铭牌标识清楚□符合□不符合安全附件安全阀、爆破片、压力表、液位计完好□符合□不符合外观无变形、腐蚀、渗漏，紧固件完好□符合□不符合使用管理充装、储存、使用符合规定，无超装混装□符合□不符合停用存放停用泄压、切断物料、分类安全存放□符合□不符合三、压力管道检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录检验状况在线检验、定期检验合格□符合□不符合阀门法兰阀门、法兰、补偿器无泄漏、无锈蚀□符合□不符合支吊架保温支吊架牢固、保温完好、色标正确□符合□不符合安全装置安全阀、压力表、紧急切断装置可靠□符合□不符合四、电梯检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录检验合格在检验有效期内、安全检验标志齐全□符合□不符合安全装置限速器、安全钳、门锁、缓冲器、急停可靠□符合□不符合报警通话紧急报警、五方通话有效□符合□不符合运行状况运行平稳、开关门正常、无异响□符合□不符合停用管理节日停用电梯停层、断电、锁闭、警示□符合□不符合五、起重机械检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录检验有效在检验有效期内，安全标志齐全□符合□不符合安全装置限位、力矩限制器、制动器、联锁、声光报警可靠□符合□不符合钢丝绳吊具钢丝绳、吊钩、滑轮、吊索具无损伤超标□符合□不符合轨道基础轨道、基础、防风夹轨器、锚定装置完好□符合□不符合停用锚定收车到位、夹轨锚定、吊钩就位、断电□符合□不符合六、场（厂）内专用机动车辆检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录检验上牌车辆检验合格、悬挂号牌□符合□不符合制动转向制动、转向、灯光、喇叭、倒车报警完好□符合□不符合液压起升液压、起升、门架、属具无渗漏、无损伤□符合□不符合人员持证司机持特种设备作业人员证□符合□不符合停用停放停放到指定位置、拉手刹、货叉落地、拔钥匙□符合□不符合七、安全附件与管理制度检查项目检查内容与标准检查结果问题及处理记录人员持证特种设备作业人员、安全管理人员持证有效□符合□不符合管理制度安全技术档案、操作规程、应急预案齐全□符合□不符合维护保养日常维护保养、定期自行检查记录完整□符合□不符合隐患整改前期问题整改闭环，停用挂牌上锁规范□符合□不符合

八、特种设备逐台检查确认台账序号设备名称设备编号规格型号使用部位检验有效期至检查确认作业人员证号确认人□合格□不合格□