2型糖尿病联合用药

医学教育·20262型糖尿病联合用药：从降糖到心肾保护从降糖为中心到心肾保护优先2026年医学教育课程内容导览01理念革新从降糖为中心到心肾保护优先02联合基石二甲双胍与两大黄金搭档03分层选药按合并症个体化制定方案04前沿展望新型降糖药与未来方向理念革新告别唯血糖论2026年指南推动联合用药进入心肾保护新时代01阶梯治疗为何失效血糖达标不等于预后改善，序贯模式已难满足现代管理需求血糖达标局限60%患者单药治疗3个月后血糖无法达标β细胞功能随病程持续衰退被迫反复调整方案并发症风险单纯控糖难以有效降低心梗、脑卒中、心衰住院与尿毒症风险治疗惰性让患者长期暴露于并发症威胁序贯模式已难以满足现代管理需求VS指南转向心肾保护起始联合用药已超越单药，成为优选策略指南共识转向心-肾-代谢一体化保护，起始联合用药成为优选策略01国际指南NICE2026无合并症患者

起始即启用

缓释二甲双胍+SGLT2i二联方案02国际指南ADA2026提出

心-肾-代谢一体化保护，目标扩展为降低MACE、减少心衰住院、延缓CKD进展与控制体重03中国共识中国专家共识2025起始联合较阶梯治疗更快速持久控糖，降低治疗失败风险早期严格控糖显著降低微血管病变风险，大幅降低心梗与死亡风险联合基石一石多鸟的黄金组合二甲双胍稳居基石，两大搭档重塑联合格局02二甲双胍稳居基石核心机制与优势二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗降糖，不刺激胰岛素分泌。低血糖风险小不增加体重价格亲民，适合多数患者起始治疗单药局限与临床注意超过

60%

患者3个月后血糖不达标，需联合第二种药物。优先使用缓释剂型，减少胃肠道反应eGFR低于45者慎用长期使用每年监测维生素B12水平SGLT2i心肾双护核心获益数据肾功能恶化风险下降

32%心衰住院风险下降

35%每1000例3年内预防

16例

主要不良心血管事件机制与用药机制抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，让多余糖分经尿液排出，不依赖胰岛素代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净适用人群合并心衰、CKD、高血压、肥胖人群安全提示注意泌尿生殖感染风险，用药期间足量饮水，警惕罕见酮症酸中毒GLP-1RA减重护心模拟肠促胰素，葡萄糖依赖性降糖，低血糖风险极低；减重3%-5%，改善血脂与血管内皮功能，降低主要不良心血管事件风险。机制优势01机制一葡萄糖依赖性促泌促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放低血糖风险极低，安全性优势明显3%-5%减重幅度CV获益02机制二延缓胃排空增强饱腹感，帮助减重改善血脂与血管内皮功能↓MACE风险减重3%-5%临床用药要点2项代表药物司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽，部分为周制剂，依从性佳适用人群合并肥胖、餐后血糖偏高、确诊ASCVD者优先推荐；体重正常或偏瘦者一般不优先推荐，甲状腺髓样癌病史者禁用DPP-4i为何退居二线DPP-4i已从常规首选序列退居个体化备选方案三大退居二线原因心肾保护获益未被证实，沙格列汀或增加心衰住院风险降糖幅度仅0.5%-0.8%，低于SGLT2i与GLP-1RA无减重、降压等额外获益仍可保留的适用场景口服便捷低血糖风险低高龄或瘦弱患者无法耐受注射或经济受限者分层选药量体裁衣，精准选药按心衰、肾病、肥胖分层制定联合方案03心衰与CKD选药路径患者类型推荐方案核心依据合并心衰任意射血分数二甲双胍+SGLT2i降低心衰住院与心血管死亡合并CKDeGFR>30二甲双胍+SGLT2i减少蛋白尿、延缓eGFR下降CKDeGFR20-30达格列净或恩格列净+DPP-4i兼顾安全与获益CKDeGFR<20DPP-4i，禁忌则吡格列酮或胰岛素避免加重肾损伤合并心衰或CKD患者优先联合

SGLT2i，依据肾功能水平分层调整方案ASCVD与肥胖选药策略合并ASCVD起始推荐二甲双胍+GLP-1RA（司美格鲁肽、度拉糖肽），降低MACE证据最强并存CKD或心衰可同时加用SGLT2i，形成三药联合二甲双胍GLP-1RASGLT2i合并肥胖（BMI≥27-30）优先选择GLP-1RA或GIP/GLP-1双激动剂，兼顾降糖与减重减重目标减轻基线体重

5%-7%

可改善血糖及心血管风险因素持续减重超10%有助实现

T2D缓解早发型患者（<40岁）风险考量因终身心肾风险高，可考虑加用GLP-1RA或替尔泊肽替尔泊肽GLP-1RA低风险与虚弱人群选药按人群分层，简化用药，安全优先重要禁忌：GLP-1RA或替尔泊肽禁止与DPP-4i联用低风险年轻患者生活方式干预+二甲双胍起始3-6个月未达标再加用SGLT2i或DPP-4i兼顾低血糖风险老年患者个体化设定HbA1c目标中国指南建议根据低血糖风险设定目标范围：7.0%至8.5%虚弱患者侧重控制症状与避免低血糖使用最少有效药物种类与最低有效剂量DPP-4i仍为安全个体化选择前沿展望双靶点时代来临GIP/GLP-1双激动剂开启更强降糖减重新篇章04双靶点新药降糖领先GIP/GLP-1双靶点药物替尔泊肽经SURPASS-EARLY研究证实，降HbA1c与减重均优于传统强化治疗。国产瑞普泊肽（HRS9531）Ⅲ期试验显示36周降糖优势同样显著。瑞普泊肽4mg组HbA1c≤6.5%比例达

85.0%司美格鲁肽组

64.3%85.0%瑞普泊肽4mg组HbA1c≤6.5%比例64.3%司美格鲁肽组HbA1c≤6.5%比例HbA1c降幅减重GIP/GLP-1双靶点新药降糖优势显著替尔泊肽经SURPASS-EARLY研究证实，降HbA1c与减重均优于传统强化治疗国产瑞普泊肽Ⅲ期试验显示36周降糖优势同样显著治疗36周HbA1c降幅对比（%）减重缓解与未来方向减重是2型糖尿病缓解的关键驱动因素：体重减轻超过10kg可使超过60%患者实现病情缓解。饮食干预推荐全食物植物性饮食、地中海饮食或DASH饮食，配合运动可进一步提升缓解率。未来方向从微生态调节到动态循证体系，持续为精准用药提供支撑微生态调节机制干预肠道菌群干预虎杖多糖经初步研究证实可通过调节肠道菌群改善血糖代谢待临床验证尚需人体试验进一步验证有效性动态循证体系B