(2025版)中耳炎诊疗指南

(2025版)中耳炎诊疗指南本指南基于2020-2024年全球多中心循证医学证据、我国人群中耳炎流行病学特征及临床诊疗实践制定，采用GRADE证据分级体系（高、中、低、极低），推荐强度分为强推荐、条件推荐，覆盖全年龄段各型中耳炎的筛查、诊断、治疗、并发症防控及全流程随访，为各级医疗机构耳鼻咽喉科、儿科、全科医师提供规范的诊疗依据。一、分型与流行病学特征结合疾病病理特征、病程转归及临床干预路径差异，本指南将中耳炎分为四大类：分泌性中耳炎（OME）、急性中耳炎（AOM，含急性非化脓性、急性化脓性亚型）、慢性化脓性中耳炎（CSOM，不含胆脂瘤，分静止期、活动期）、中耳胆脂瘤（含先天性、后天原发性、后天继发性亚型）。基于2024年全球疾病负担（GBD）耳部疾病专项监测数据及我国多中心流行病学调查结果，各型疾病流行病学特征如下：1.急性中耳炎：为儿童期最常见的细菌感染性疾病之一，5岁以下儿童累计发病率达83%，12-24月龄为发病高峰，12个月内复发率达29%；成人AOM年发病率为3.1%，多继发于上呼吸道感染。AOM是儿童抗菌药物处方的首要病因，约占儿童门诊抗菌药物处方量的26%，不规范的抗菌药物使用可导致耐药菌感染风险升高47%。2.分泌性中耳炎：学龄儿童患病率为12%-15%，约90%的学龄前儿童曾出现至少1次中耳积液，其中55%的积液可在3个月内自行吸收，约5%-10%的患者病程迁延超过1年；成人OME患病率为1.6%，多继发于上呼吸道感染、鼻部疾病或咽鼓管功能障碍。OME是导致儿童暂时性传导性听力损失、言语发育迟缓的常见可预防病因。3.慢性化脓性中耳炎（不含胆脂瘤）：全球全人群患病率为2.1%，低收入地区患病率达4.8%，我国农村地区患病率为2.7%，高于城市地区的1.3%；该病各年龄段均可发病，病程迁延反复是导致成年人群传导性听力损失的首要病因，约15%的患者合并不同程度的听骨链损伤。4.中耳胆脂瘤：年发病率为0.92/10万-3.6/10万，发病年龄呈双峰分布，分别为5-9岁、40-50岁，儿童群体术后复发率达15%-20%，显著高于成人的3%-5%；该病呈进行性骨质破坏特征，约12%的患者就诊时已合并颅内外并发症。二、诊断路径与评估标准中耳炎的诊断需结合病史采集、专科查体、听力学及影像学检查综合判断，遵循从无创到有创、从常规到特殊的评估流程，避免过度检查及漏诊。（一）核心病史采集所有疑似中耳炎患者需规范采集4类核心病史，信息完整率需达100%：1.耳部症状：明确耳痛性质（刺痛、胀痛、搏动性痛）、持续时间，耳漏性状（浆液性、黏液性、脓性、血性、豆腐渣样伴异味）、发作频率、持续时间，听力下降的程度、进展速度，是否伴耳鸣、眩晕、平衡失调；2.诱因与既往史：记录近期上呼吸道感染史、游泳/耳道进水史、不当掏耳史、鼻部慢性疾病史（过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大）、既往中耳炎发作及治疗史、耳部手术史、头部外伤史；3.高危因素：确认是否存在年龄<2岁、集体托养、二手烟暴露、母乳喂养不足3个月、腭裂/唐氏综合征等先天颅面畸形、免疫缺陷（HIV感染、长期使用免疫抑制剂、糖尿病血糖控制不佳）、胃食管反流等高危因素；4.全身症状：记录体温峰值，是否存在精神萎靡、恶心呕吐、颈项强直、意识改变等提示并发症的征象。其中儿童患者需重点向监护人询问对声音的反应灵敏度、言语发育进度、是否存在反复抓耳、夜间哭闹不安等非特异性表现。（二）专科检查规范1.耳内镜与鼓气耳镜检查（强推荐，高证据等级）：为中耳炎诊断的一线首选检查方法，不推荐将传统额镜反光检查作为唯一诊断依据（强推荐，中证据等级），研究显示额镜检查对鼓膜形态、中耳积液的识别敏感度仅为52%，易漏诊早期病变。检查时根据患者年龄选择合适口径耳内镜（成人选用4.0mm直径，儿童选用2.7mm及以下直径），配合0°或30°视角全面观察外耳道、鼓膜形态：正常鼓膜为珍珠灰白色半透明结构，光锥清晰；急性炎症期可见鼓膜弥漫性充血、膨隆，标志不清；分泌性中耳炎可见鼓膜呈琥珀色/橘黄色、内陷，鼓室内可见液平或气泡影；慢性化脓性中耳炎可见鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜充血或光滑；中耳胆脂瘤可见鼓膜松弛部内陷袋、紧张部后上象限边缘性穿孔，穿孔内可见白色鳞屑样上皮堆积。所有疑似分泌性中耳炎、急性中耳炎患者需配合鼓气耳镜评估鼓膜活动度，该检查对中耳积液的诊断敏感度达94%，特异度达89%，显著高于普通静态耳内镜检查。2.听力学评估：根据患者年龄、配合度选择合适的检查方法。①可配合检查的≥5岁儿童及成人，常规行纯音测听（强推荐，高证据等级），记录气骨导阈值，气骨导差≥25dB提示中耳传导结构受损，若合并骨导阈值升高需警惕内耳受累；②<5岁不能配合纯音测听的儿童，常规行1000Hz探测音诊断型声导抗检查（强推荐，高证据等级），B型鼓室图伴声反射消失对中耳积液的诊断敏感度达92%，C型鼓室图（鼓室负压≤-200daPa）提示咽鼓管功能障碍，约30%的C型曲线患者存在隐匿性中耳积液；③耳声发射（OAE）、听性脑干反应（ABR）仅用于合并感音神经性听力损失可疑、婴幼儿听力筛查未通过的患者，不作为常规检查项目（条件推荐，中证据等级）。3.影像学检查：严格把握检查指征，避免不必要的辐射暴露。①单纯急性中耳炎、分泌性中耳炎患者不推荐常规行颞骨CT检查（强推荐，高证据等级）；②慢性化脓性中耳炎活动期、可疑中耳胆脂瘤、出现颅内外并发症、药物治疗效果不佳拟行手术的患者，需行层厚≤0.625mm的高分辨率颞骨CT（HRCT）检查（强推荐，高证据等级），评估乳突气化程度、骨质破坏范围、听小骨链完整性、面神经管/半规管/颅中窝底骨质缺损情况；③可疑合并颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎）、胆脂瘤侵犯迷路/内听道、术后可疑胆脂瘤复发的患者，需加做包含DWI序列的颞骨增强磁共振检查（强推荐，中证据等级），DWI序列对直径≥2mm的胆脂瘤残留/复发病灶识别敏感度达97%，特异度达99%，为术后随访胆脂瘤复发的首选影像学方法。4.病原学检查：①鼓膜完整的急性中耳炎患者不推荐常规行鼻咽部病原学采样（强推荐，中证据等级），因鼻咽部定植菌与中耳腔病原菌一致性仅为42%，结果无法指导用药；②急性中耳炎鼓膜穿孔伴耳漏、慢性化脓性中耳炎活动期耳漏患者，首次就诊时需用75%乙醇清洁外耳道后采集中耳分泌物行细菌培养+药物敏感性试验（强推荐，高证据等级），避免外耳道菌群污染，反复难治性感染需加做真菌培养、抗酸杆菌染色，排除特殊病原体感染。（三）各型中耳炎诊断标准1.急性中耳炎：需同时满足3项核心诊断要件（强推荐，高证据等级）：①急性起病（病程<72h），存在耳痛（婴幼儿表现为反复抓耳、哭闹不安、睡眠易醒）、耳漏、发热等症状；②耳内镜下见鼓膜弥漫性充血、膨隆，或鼓膜穿孔伴脓性分泌物溢出；③鼓气耳镜检查提示鼓膜活动度明显下降或消失。根据症状与体征分为3级：轻度为耳痛轻微、病程<48h、体温<38.5℃、鼓膜轻度充血无明显膨隆；中度为耳痛明显、病程48-72h、体温38.5-39℃、鼓膜充血膨隆无穿孔；重度为耳痛剧烈难以安抚、病程≥72h、体温≥39℃、鼓膜明显膨隆或穿孔流脓，可伴乳突区压痛。需注意与急性外耳道炎鉴别：急性外耳道炎患者牵拉耳廓、按压耳屏时疼痛显著，鼓膜完整无弥漫性充血膨隆，听力下降不明显。2.分泌性中耳炎：诊断标准为（强推荐，高证据等级）：①存在耳闷堵感、听力下降、自听增强等症状，儿童可表现为对声音反应迟钝、注意力不集中，部分患者无明显自觉症状；②耳内镜下见鼓膜内陷、呈琥珀色/橘黄色，可见液平或气泡影，鼓气耳镜提示鼓膜活动度明显受限；③声导抗检查为B型或负压≤-200daPa的C型鼓室图，声反射消失；④无急性感染征象（无明显耳痛、发热，鼓膜无弥漫性充血膨隆）。根据病程分为急性（<3周）、亚急性（3周-3个月）、慢性（≥3个月）三类。3.慢性化脓性中耳炎（不含胆脂瘤）：诊断标准为（强推荐，高证据等级）：①持续或间歇性耳流脓≥6周，伴传导性听力下降；②耳内镜下见鼓膜紧张部中央性穿孔，松弛部无内陷袋及鳞屑样上皮堆积，鼓室黏膜光滑或充血水肿，可见黏液脓性分泌物或肉芽组织；③颞骨HRCT提示鼓室、乳突内软组织影，无局灶性骨质吸收破坏及听小骨链中断。其中耳流脓停止≥3个月、鼓膜穿孔干燥、鼓室黏膜光滑、听力稳定为静止期；持续或间歇性耳流脓、鼓室黏膜充血水肿、伴脓性分泌物为活动期。4.中耳胆脂瘤：诊断标准为（强推荐，高证据等级）：①病史可表现为长期耳流脓、脓量不等伴特殊恶臭味，伴传导性或混合性听力下降，先天性胆脂瘤患者可无耳流脓史，仅表现为进行性听力下降；②耳内镜下见鼓膜松弛部内陷袋、紧张部后上象限边缘性穿孔，穿孔内可见白色鳞片状、豆腐渣样上皮样物，可伴肉芽组织增生；③颞骨HRCT提示鼓室、乳突内软组织影伴特征性骨质吸收破坏（鼓室盾板变钝、听小骨侵蚀、面神经管/半规管骨质缺损）；④MRIDWI序列可见病灶区特征性高信号。其中先天性胆脂瘤需满足无耳流脓史、无鼓膜穿孔史、鼓膜完整且后方可见白色团块影的诊断要点。三、规范化治疗方案中耳炎治疗以去除病因、控制感染、通畅引流、改善听力、预防并发症为核心，基于患者年龄、疾病分型、严重程度、并发症风险制定个体化方案，严格把握抗菌药物、糖皮质激素使用指征，避免过度医疗。（一）急性中耳炎的分层治疗1.观察等待策略（条件推荐，中证据等级）：适用人群为：①年龄≥2岁、诊断明确、症状轻度、无耳漏、无免疫缺陷及颅面畸形等高危因素；②年龄6-23月龄、单侧发病、症状轻度、无高危因素。观察周期为48-72h，需向监护人明确症状观察要点，预留备用抗菌药物处方，若症状加重或观察期内无缓解立即启动药物治疗。循证证据显示，符合观察指征的AOM患者约78%可在72h内自行缓解，该策略可降低30%的不必要抗菌药物暴露。<6月龄的AOM患儿无论症状轻重均需立即启动抗菌药物治疗，不适用观察等待策略（强推荐，高证据等级）。2.药物治疗：①抗菌药物（强推荐，高证据等级）：无青霉素过敏者首选7:1剂型阿莫西林-克拉维酸钾，按阿莫西林成分计算80-90mg/（kg·d），分2次口服，成人每次0.625g，每日3次；疗程根据年龄与病情确定：<2岁或重度症状、伴耳漏者疗程10d，2-5岁患者疗程7d，≥6岁及成人疗程5-7d。非速发型青霉素过敏者可选用头孢地尼、头孢呋辛酯；速发型青霉素过敏（过敏性休克、喉头水肿史）者选用阿奇霉素或克拉霉素。不推荐头孢曲松肌肉/静脉滴注作为门诊一线用药，仅用于不能耐受口服给药的重度感染患者；18岁以下患者禁用口服喹诺酮类药物，避免软骨发育损伤。一线抗菌药物使用48-72h症状无缓解者，需考虑耐药菌感染，根据病情调整用药或收住入院静脉给药。②局部用药：鼓膜完整者可使用2%酚甘油滴耳缓解耳痛，鼓膜穿孔后立即停用（酚甘油遇脓液释放苯酚可腐蚀中耳黏膜）；不推荐鼓膜完整者常规使用抗菌药物滴耳液，因药物无法穿透鼓膜进入中耳腔，无明确治疗获益（强推荐，中证据等级）。鼓膜穿孔伴耳漏者，先用3%过氧化氢彻底清洗外耳道脓液，擦干后使用0.3%氧氟沙星滴耳液耳浴，每日2-3次，疗程7-10d，儿童可安全使用局部喹诺酮类滴耳液（血清药物浓度仅为口服剂量的0.1%，无软骨损伤风险）；禁用氨基糖苷类滴耳液，避免耳毒性损伤。③对症治疗：体温≥38.5℃或耳痛明显者，使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热止痛；不推荐单纯AOM患者常规使用全身糖皮质激素、口服/鼻用抗组胺药及减充血剂，无明确证据显示其可缩短病程，反而增加不良反应风险（强推荐，中证据等级）；不推荐使用无明确循证证据的中成药制剂作为常规治疗用药。3.手术干预：鼓膜明显膨隆、剧烈耳痛经药物治疗24h无缓解、可疑并发症、鼓膜穿孔引流不畅者，需行鼓膜切开术通畅引流（强推荐，中证据等级）；6个月内AOM发作≥3次、12个月内发作≥4次的反复发作患者，可在感染控制后评估行鼓膜置管术，急性期不推荐常规置管。鼓膜置管术后常见并发症包括通气管堵塞、脱出、鼓膜钙化、遗留干性穿孔，总体发生率约12%，多数遗留穿孔可在1年内自行愈合，不愈合者可择期行鼓膜修补术。（二）分泌性中耳炎的分层治疗1.观察等待（强推荐，高证据等级）：病程<3个月、无高危因素、听力损失<25dB的患者，每3个月随访1次，直至积液消退，观察期间指导能配合的患者行咽鼓管吹张（捏鼻鼓气法、波氏球法）改善通气。循证数据显示，75%-80%的急性OME可在3个月内自行消退，<2岁儿童自行消退率为65%。2.病因治疗：合并过敏性鼻炎者使用鼻用糖皮质激素、第二代抗组胺药控制鼻腔炎症；合并慢性鼻窦炎、腺样体肥大者使用生理盐水鼻腔冲洗，存在细菌感染指征时予针对性抗感染治疗；合并胃食管反流者予抑酸、促动力治疗，调整生活方式。不推荐常规使用口服抗菌药物、口服糖皮质激素、黏液溶解促排剂治疗OME，循证证据显示其对长期积液消退无明确获益（强推荐，中证据等级）；不推荐将咽鼓管球囊扩张作为OME的一线治疗方案，仅适用于规范保守治疗无效、明确合并咽鼓管功能障碍的成年患者（条件推荐，低证据等级）。3.手术干预（强推荐，高证据等级）：手术指征包括：病程≥3个月，双耳听力损失≥40dB或单耳听力损失≥30dB伴言语发育迟缓、学习障碍；合并腭裂、唐氏综合征、永久性听力损失等高危因素的患者，确诊后即可评估手术；反复发作AOM合并持续OME；病变进展存在鼓膜粘连、胆脂瘤形成风险。首选术式为鼓膜置管术，通气管留置6-12个月待其自然排出；合并腺样体阻塞后鼻孔≥2/3、伴慢性鼻窦炎或阻塞性睡眠呼吸暂停的4岁以上患者，可同期行腺样体切除术，<4岁无明确腺样体肥大指征的患儿不推荐常规切除腺样体。（三）慢性化脓性中耳炎（不含胆脂瘤）的治疗1.静止期：以预防复发、改善听力为核心，指导患者避免耳道进水、预防上呼吸道感染，积极治疗上气道慢性疾病；干耳≥3个月、听骨链完整、咽鼓管功能正常者，可行Ⅰ型鼓室成形术修补鼓膜，国内多中心数据显示手术鼓膜愈合率达92%，术后听力改善率达87%。2.活动期：先以药物控制感染，予3%过氧化氢清洗脓液后使用氧氟沙星滴耳液耳浴，鼓室黏膜水肿明显者可短期使用含糖皮质激素的滴耳液（疗程不超过7d）；单纯局部用药即可控制感染的轻症患者不推荐常规使用全身抗菌药物，伴发热、乳突区压痛或急性发作者，根据药敏结果选择敏感抗菌药物全身给药，疗程7-10d。规范药物治疗2-3周耳流脓仍未控制、鼓室肉芽增生引流不畅者，行乳突开放+鼓室成形术清除病变、重建传音结构。（四）中耳胆脂瘤的治疗中耳胆脂瘤一经确诊，原则上需尽早手术治疗（强推荐，高证据等级），避免进行性骨质破坏导致颅内外并发症。手术目标为彻底清除胆脂瘤上皮及病变组织、获得干耳、尽可能保留与重建听力、预防并发症。根据病变范围选择术式：病变局限于鼓室乳突、无严重骨质破坏、咽鼓管功能良好者可行完壁式乳突切开+鼓室成形术，保留正常耳道结构，术后愈合快，但复发率为5%-10%，需密切随访；病变范围广泛、听骨链严重破坏、合并并发症、乳突气化差者可行开放式乳突切开+鼓室成形术，病变清除彻底，复发率<2%，术后需定期清理术腔痂皮；根据听骨缺损程度采用自体听骨或人工听骨赝复物重建听骨链，术后听力改善率为75%-85%。合并颅内外并发症者需多学科协作，在控制全身感染的基础上尽早手术清除病灶、通畅引流。2023年全国耳外科质量控制数据显示，中耳胆脂瘤手术干耳率达94%，术后并发症发生率约3.2%，其中周围性面瘫发生率<1%，重度感音神经性听力损失发生率<0.8%。四、特殊人群诊疗要点与并发症防控（一）特殊人群管理1.婴幼儿（<3岁）：症状不典型，对不明原因发热、哭闹、抓耳的婴幼儿常规行耳内镜检查避免漏诊；<6月龄AOM患儿无观察等待指征，严格按体重计算给药剂量，禁用耳毒性药物；OME患儿需密切监测听力与言语发育，持续4个月以上听力损失者尽早行鼓膜置管，避免言语发育障碍；腭裂患儿因咽鼓管结构异常，OME发病率近100%，需在唇腭裂修补术同期评估中耳功能，必要时早期置管干预。2.老年人群（≥65岁）：中耳炎症状易被老年性聋掩盖，对主诉听力下降的老年患者常规行耳内镜及声导抗检查鉴别；合并糖尿病、免疫功能低下者需警惕坏死性中耳炎、颅神经受累，早期行影像学检查，严格控制基础疾病，围手术期充分评估心、肺、肝、肾等脏器功能，调整抗凝、降糖等长期用药方案，降低手术风险。3.免疫缺陷人群：感染易迁延不愈，病原菌多为耐药菌或真菌，尽早行病原学检查，予足量足疗程抗感染治疗，警惕并发症发生，必要时早期手术引流；HIV感染患者CD4+T细胞计数<200个/μl时，需在抗感染治疗基础上调整免疫状态，避免感染扩散。（二）并发症识别与处理中耳炎并发症分为颅外与颅内