肾内科急性肾损伤教学查房

急性肾损伤教学查房定义·分期·治疗·随访汇报人肾内科教学组日期2026年9月课程导览01概念厘清AKI与AKD的定义边界与流行病学02病因溯源肾前性、肾性、肾后性三大病因路径03诊断分期KDIGO2026诊断标准与分期体系04治疗管理液体管理、RRT启动与抗凝策略05全程随访AKI后长期管理与教学查房实践CHAPTER01概念厘清从功能到结构的认知跃迁AKI不是一次性事件，而是慢性肾脏病的起点AKI流行病学不容忽视AKI是全球性公共卫生问题，我国住院患者AKI漏诊率仍高达42.3%AKI疾病负担与预后3项全球年发病超1300万例致死率高达170万，疾病负担沉重脓毒症占ICU相关AKI约50%是危重症患者发生AKI的首要诱因3期患者病死率接近总体三倍分期越高，预后越差，需早期识别干预AKI与AKD概念边界AKI（≤7天）→AKD（≤3个月）→CKD（≥3个月），三者构成连续的疾病谱AKI≤7天AKD≤3个月CKD≥3个月AKI新定义KDIGO2026将AKI定义为7天内发生的肾功能或结构异常，从单一功能评估转向功能+结构综合评估。AKD新概念肾脏功能或结构异常持续≤3个月，填补AKI与CKD之间的"灰色地带"。01AKD诊断符合其中一项：既往AKI病史、GFR持续<60mL/min/1.73m²、eGFR下降≥35%、持续蛋白尿或结构异常02恢复标准KDIGO2026首次明确定义完全恢复与部分恢复的量化标准，为预后判断提供依据。03临床意义AKI是CKD的独立危险因素，每一次急性事件都是慢性化防控的窗口。CHAPTER02病因溯源灌注、实质、梗阻三线并查病因决定治疗方向，鉴别诊断是查房核心三大病因占比清晰肾前性AKI占55.2%，是最常见且最具可逆性的病因类型三大病因构成三类病因占比差异显著，肾前性因素占绝对主导,构成鉴别诊断的首要排查方向。病因类型占比临床解读肾前性AKI由肾脏灌注不足所致，及时补液纠正后肾功能多可迅速恢复肾后性AKI占比最低，但解除梗阻后预后最佳病因构成直接决定治疗策略选择，鉴别诊断是查房核心环节三大病因鉴别要点因肾前性——灌注不足机制有效循环血容量下降，肾血流灌注减少，GFR下降常见诱因脱水、出血、休克、心力衰竭、肝硬化、NSAIDs或ACEI/ARB使用不当识别线索低血压、皮肤干燥、尿比重升高、尿钠降低因肾性——实质损伤机制肾小球、肾小管、肾间质或肾血管直接受损最常见类型急性肾小管坏死，占肾性AKI的72.3%，由缺血或肾毒性物质引起其他类型急进性肾小球肾炎6.7%、急性间质性肾炎12.1%（药物过敏为首位病因，占76.2%）、急性肾血管疾病5.2%识别线索血尿、蛋白尿、药物过敏皮疹、尿沉渣见颗粒管型因肾后性——尿路梗阻机制双侧尿路梗阻导致尿液排出受阻，肾积水压迫实质常见病因前列腺增生、盆腔肿瘤、尿路结石，三者占肾后性AKI的81.5%识别线索腰痛、排尿困难、尿流中断、超声见肾积水CHAPTER03诊断分期肌酐、尿量、标志物三维评估精准分期是精准干预的前提KDIGO诊断分期标准满足以下任意一项即可诊断AKI：48h内SCr升高≥26.5μmol/L，或7天内升至基线1.5倍

，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥6h分期血肌酐标准尿量标准1期基线

1.5-1.9倍，或升高

≥26.5μmol/L<0.5ml/(kg·h)，持续

6-12h2期基线

2.0-2.9倍<0.5ml/(kg·h)，持续

≥12h3期基线

3倍以上，或

≥353.6μmol/L

且急性升高

≥44.2μmol/L，或启动RRT<0.3ml/(kg·h)，持续

≥24h，或无尿

≥12h基线不明确时，可将入院首次测得的血清肌酐视为基线水平基于持续时间，≤48h

为一过性AKI，>48h

为持续性AKI，后者预后更差新增胱抑素C作为诊断指标：升高至基线

≥1.5倍

即可诊断标志物开启精准分层从"功能损伤"到"结构损伤"，生物标志物让AKI在肌酐升高之前被看见结构损伤早于功能下降，早期识别为肾保护策略赢得干预窗口标志物与分期2项推荐标志物尿TIMP-2×IGFBP7用于成人ICU早期识别中重度AKI风险；尿NGAL用于识别儿童和成人严重AKI高危人群分期新增B0/B1分期——B0为生物标志物阴性，B1为阳性，实现分子层面精准分层亚临床识别与风险评估2项亚临床AKI2020年ADQI提出sAKI（1S期），即生物标志物阳性但血清肌酐无升高，在ICU中常见且预后不良呋塞米负荷试验建议用于血容量正常或过多的1-2期AKI患者，评估进展为3期AKI的风险CHAPTER04治疗管理液体优先，延迟透析，精准抗凝治疗的核心是把握时机与个体化平衡液体管理是治疗基石KDIGO2026明确推荐：优先使用

晶体液、平衡盐溶液

扩容，禁用小剂量多巴胺护肾以液体复苏为核心，病因导向分层管理液体选择3项容量复苏首选优先晶体液与平衡盐溶液进行容量复苏肾前性AKI补液针对肾前性AKI，及时补液纠正灌注不足，肾功能多可迅速恢复容量精准平衡既要纠正低灌注，又要防止容量过负荷明确禁忌2项禁用多巴胺"护肾"禁用小剂量多巴胺"护肾"，已无循证依据支持密切监测容量密切监测容量状态，避免盲目大量补液引发肺水肿RRT启动时机新标准新指南明确反对早期抢先启动RRT，主张

延迟启动策略，并区分紧急指征与择期透析启动时机：大型RCT支持延迟启动，紧急指征必须立即干预启动时机3项大型RCT支持延迟启动AKIKI、STARRT-AKI：不增加90天死亡风险紧急指征难治性高钾血症、严重代谢性酸中毒、利尿剂抵抗的容量过负荷、尿毒症并发症择期透析无紧急指征时，结合临床综合判断，不以单一肌酐阈值决定抗凝选择2项优先推荐枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝方案为首选个体化调整根据出血风险、肝功能状态调整CHAPTER05全程随访从院内救治到终身管理教学查房的终点是临床思维的养成AKI后随访不可中断AKI是CKD的

独立危险因素，出院后必须长期监测肾功能，定期筛查肾病出院后随访切不可中断，长期监测肾功能是守护预后的关键闭环随访要点3项出院后3个月内至少复查1次肾功能、尿蛋白与血压关注转化风险关注AKI向AKD再向CKD的转化风险，高危患者延长随访周期3期AKI幸存者远期ESRD及死亡风险显著增加，需重点管理药物管理3项尽早重启

RASi等肾保护药物，权衡获益与风险避免肾毒性暴露避免再次暴露于肾毒性药物，建立用药安全清单透析患者对转为维持性透析的患者，提前规划血管通路与营养支持转归监测3项完全恢复SCr回落至基线水平，无蛋白尿部分恢复SCr下降但未达基线，或持续蛋白尿未恢复进展为AKD或CKD，需转入慢病管理体系教学查房临床演练68岁男性，腹泻3天、少尿1天、意识模糊6小时；Scr485μmol/L，K⁺6.8mmol/L，BP85/50mmHg临床思维在实战中养成——以典型病例串联查房全流程，完成从理论到实践的转化STEP1病例汇报明确时间线3天前不洁饮食后腹泻，1天前尿量减少（24h约

350ml），6小时前意识改变STEP2诊断判定少尿+Scr显著升高符合KDIGO3期AKI；高钾血症与代谢性酸中毒为紧急并发症STEP3病因分析严重腹泻致血容量锐减有效循环血量锐减（肾前性），长时间低灌注继发急性肾小管坏死（肾性），属混合型AKISTEP4治疗决策