北大临床麻醉学课件第9章局部麻醉

临床麻醉学临床麻醉学·第九章局部麻醉局部麻醉·药物药理·麻醉技术·安全防控2026年课程导览01麻醉基础局部麻醉的定义、分类与作用机制02药物药理常用局麻药的药理特性与临床选择03麻醉技术各类局部麻醉方法的操作与适应证04风险防控并发症识别、预防与急救处理01麻醉基础可逆阻断，意识清醒从定义到机制，建立局部麻醉的认知基石可逆阻滞，意识清醒“局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部，阻滞暂时且完全可逆。”局部麻醉与全身麻醉并非对立，而是互为补充：小儿、精神异常及神志不清患者需辅以基础麻醉或全麻；局麻也可作为全麻的辅助手段，减少全麻药用量。阻滞感觉神经局部痛觉抑制或消失阻滞感觉神经传导，使麻醉作用局限于躯体某一局部。阻滞运动神经肌肉运动减弱或完全松弛阻滞运动神经传导，实现局部肌肉松弛状态。核心优点4项神志清醒操作简便并发症少、对生理功能影响小酯胺双类与钠通道机制局麻药按中间链分为酯类与酰胺类，代谢途径决定其过敏风险差异。酯酯类代表药物普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因代谢途径血浆胆碱酯酶水解过敏风险产物含对氨基苯甲酸，可诱发过敏酰酰胺类代表药物利多卡因、布比卡因、罗哌卡因代谢途径肝脏酰胺酶代谢过敏风险过敏反应罕见02药物药理选对药，用对量五类常用局麻药，药理特性决定临床选择五药对比，临床速查时效与毒性，决定用药场景药物类别时效适用方法核心风险普鲁卡因酯类短效浸润、传导、腰麻、硬膜外过敏较多，需皮试丁卡因酯类长效表面、传导、腰麻、硬膜外毒性大利多卡因酰胺类中效五种方法全能毒性与浓度相关布比卡因酰胺类长效浸润、传导、硬膜外心血管毒性高罗哌卡因酰胺类长效分娩镇痛、术后镇痛、传导毒性最低数据来源：局麻药临床应用要点速查普鲁卡因与丁卡因普鲁卡因（酯类·短效）亲脂性低、黏膜穿透力弱，不能用于表面麻醉毒性小、安全范围大，药效维持约

30至45分钟，常加肾上腺素延长过敏反应较多，用药前须皮试避免与磺胺类合用；避免与琥珀胆碱合用（竞争血浆胆碱酯酶）丁卡因（酯类·长效）黏膜穿透力强，麻醉强度约为普鲁卡因的

10倍，维持

2至3小时适用于表面、传导、腰麻及硬膜外麻醉，不用于浸润麻醉毒性大、安全范围小，毒性为普鲁卡因的

2至4倍三大酰胺类主角利多卡因·中效全能起效快，性能稳起效最快

1至3分钟，持续

1至2小时，性能稳定方法全，作用广五种麻醉方法均有效，兼具

抗室性心动过速

作用布比卡因·长效强效起效慢，肌松佳起效

15至30分钟，持续

4至8小时，肌松效果最佳毒性显著，需谨慎心脏毒性显著：误入血管可致心脏停搏且难以复苏，禁用于浸润麻醉罗哌卡因·长效新型分离度高，毒性低感觉运动分离程度大于布比卡因，心脏毒性更低分娩镇痛之选有血管收缩作用，无需加肾上腺素，对子宫胎盘血流无影响，为

分娩镇痛首选辅助药肾上腺素：局部缩血管、延长作用时间，常用浓度

1:200000，手指、足趾等末端部位禁用。03麻醉技术方法各异，精准施术从表面麻醉到硬膜外麻醉，掌握操作精髓表面与浸润麻醉表表面麻醉机制局麻药直接与黏膜接触，穿透黏膜阻滞浅表神经末梢给药喷雾、棉球涂抹、棉片填充，常需

2至3次，每次间隔

5分钟药物2%至4%利多卡因、1%至2%丁卡因适用眼、耳鼻喉、气管、尿道等黏膜部位；气管喷雾吸收最快，须严格控制剂量浸局部浸润麻醉机制沿手术切口线分层注药，阻滞组织内神经末梢技术一针技术（皮丘带）+分层注药，每次注药前回抽防入血适应证体表手术、内窥镜手术禁忌证局部感染、恶性肿瘤、昏厥；宜选毒性小的普鲁卡因或利多卡因静脉麻醉与定位三法15分钟止血带松开时限安全红线：切忌

15分钟

内松开止血带，以防大量局麻药入血引发毒性反应传统异感法穿刺触及神经产生异感为标志，依赖医生经验神经电刺激定位引出特定肌肉运动确认神经位置超声直视定位直视神经与穿刺针，实时引导，显著减少血管内注射风险定位技术是安全与精准的关键臂丛与下肢阻滞臂臂丛神经阻滞解剖由颈5至颈8及胸1脊神经前支组成，支配上肢运动与感觉肌间沟入路肩部及上臂手术

首选，成人局麻药

15至25毫升腋路入路手、腕及前臂尺侧手术首选，成人局麻药

20至40毫升安全提示不宜同时进行两侧臂丛阻滞下下肢神经阻滞腰丛阻滞穿刺点在腹股沟韧带下方、股动脉外侧，适用于单侧下肢手术及术后镇痛坐骨神经阻滞经典后路法，适用于下肢手术颈丛阻滞适用甲状腺手术，须警惕喉返神经、膈神经阻滞等并发症腰麻与硬膜外层次越深，风险越高：腰麻直入蛛网膜下腔，硬膜外误入即致全脊髓麻醉腰蛛网膜下腔麻醉（腰麻）给药层次经低位腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断脊神经根适应证下腹部及下肢手术，常用普鲁卡因、利多卡因、丁卡因主要风险交感神经被麻醉致血压下降（可预防性用麻黄碱）、脑脊液渗漏致麻醉后头痛防控要点控制麻醉平面，防止药物向颅腔扩散危及生命中枢硬硬膜外麻醉给药层次注入硬脊膜外腔，沿脊神经根扩散适应证颈部至下肢手术，尤宜上腹部优势药物不扩散至脑组织，无头痛，可少量反复给药最大风险用药量大，误入蛛网膜下腔可引发全脊髓麻醉04风险防控识别风险，守住底线预防为主，急救兜底，筑牢麻醉安全防线毒性反应的临床表现临床表现发生率中枢神经系统症状89%惊厥68%心血管系统症状55%心动过缓27%低血压18%心搏骤停12%中枢与心血管毒性兴奋期先出现口周麻木、金属味、耳鸣，后进展为抽搐惊厥；抑制期则意识不清、昏迷直至呼吸停止。过敏与局部损伤全脊髓麻醉是硬膜外麻醉

最危险

的并发症变态反应小剂量即可发生，涉及

IgE

或细胞免疫反应表现：局部红斑、荨麻疹；全身可现支气管痉挛、低血压甚至心血管虚脱酯类（尤其普鲁卡因）过敏较多，须

皮试；有过敏史者宜选酰胺类局部组织与神经损伤血肿：穿刺损伤血管，表现为局部肿胀、瘀斑神经损伤：沿神经走行的放射性疼痛、麻木或运动障碍全脊髓麻醉局麻药部分注入

蛛网膜下隙

所致颈丛阻滞穿刺误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，亦可造成高位硬膜外阻滞或全脊麻预防先行，急救兜底剂量严格按体重计算最大推荐剂量回抽注药前回抽无回血方可注射试验剂量含肾上腺素，心率增快提示入血超声引导直视下操作，分次缓慢注射预处理麻醉前给予巴比妥类提高毒性阈值1立即停药给予

100%纯氧

通气，必要时气管插管2控制惊厥首选

苯二氮䓬类（如咪达唑仑）3特效解毒20%脂肪乳剂

首剂

1.5毫升每千克

静推随后