肝门部胆管癌全系膜样切除策略：从解剖基础到精准外科实践

肝门部胆管癌全系膜样切除策略：从解剖基础到精准外科实践【摘要】肝门部胆管癌病理学特征表现为沿胆管纵轴及横向侵犯，易发生淋巴结转移和神经丛浸润，单纯胆管切缘阴性远不足以代表真正的根治。全系膜样切除（TMLE）策略强调将肿瘤及其周围可能受累的淋巴结、脂肪组织、神经丛及纤维结缔组织作为一个解剖单位整块切除，为肝门部胆管癌的外科治疗提供更具肿瘤学彻底性的操作框架。笔者基于精准外科理念，以左半肝或右半肝联合全尾状叶切除为例阐述TMLE操作边界与步骤。TMLE策略的核心在于依据肿瘤浸润范围预规划切除边界，将胆管、肝门板、血管周围软组织、区域（第12、8、13a组等）淋巴结及神经丛作为“系膜”样整体清除。TMLE策略有望提高肝门部胆管癌的R0切除率，理论上可能降低局部复发风险，但其临床获益仍需长期随访予以验证。【关键词】肝门部胆管癌；全系膜样切除；R0切除；精准外科；临床实践肝门部胆管癌是起源于胆囊管与肝总管汇合处至肝门二级胆管上皮组织的恶性肿瘤，在胆管癌中占比40%~60%［1］。近年来，肝门部胆管癌发病率呈上升趋势，其在所有胆道手术中的占比从6%提升至14%［2］。根治性切除术目前仍是肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一有效手段，但因肿瘤极易侵犯肝门部血管、淋巴结及神经组织，R0切除率及术后5年生存率低仍然是肝门部胆管癌外科治疗面临的巨大挑战［3］。董家鸿院士提出的精准外科理念强调借助3D影像评估、术中超声等现代技术，实现外科决策和操作的确定性，为改善肝门部胆管癌预后作出了重要贡献［45］。全系膜样切除（totalmesentericlikeexcision，TMLE）理念借鉴自结直肠和胰腺外科，其核心在于将肿瘤连同其可能浸润的周围软组织、神经、淋巴管作为“系膜样”单位整块切除。笔者回顾既往文献，结合团队经验，从解剖基础到精准外科实践，系统阐述肝门部胆管癌的TMLE策略与方法。一、肝门部胆管癌的病理学特点病理学切缘状态是肝门部胆管癌预后的核心预测因素，胆管的横向切缘和径向切缘需同时评估。约48%的R1切除源于径向切缘阳性，而横向切缘阳性仅占27%［6］。此外，当胆管切缘≥10mm时，N0期患者的5年生存率显著提高（P=0.048）［7］。有研究结果显示：肝门部胆管癌淋巴结转移率高达36.2%，N1期患者占比为33.3%，N2期占比为10.1%［8］。转移部位以肝十二指肠韧带内（第12组淋巴结）最常见，发生率为25.4%，其次为肝总动脉旁（第8组淋巴结14.4%）及胰头后（第13a组淋巴结11.2%）［9］，且淋巴结转移数目与患者预后显著相关［9］。当淋巴结清扫数目≥4枚时，N1期患者的HR从1.51上升至2.10，且N0期患者的5年生存率随清扫数目增加而显著提高［8］。淋巴结清扫数目≥5枚可降低肿瘤分期不足的风险［10］。肝外神经侵犯是肝门部胆管癌另一重要生物学特征。研究显示：BismuthCorletteⅢ~Ⅳ型肝门部胆管癌神经丛浸润率为100%，神经侵犯主要累及肝外神经丛，仅5%的患者存在肝内神经侵犯［11］。肝门部胆管癌软组织浸润与患者预后也显著相关，研究结果显示：软组织切缘阳性患者5年生存率仅为37.5%，显著低于R0切除患者（69.3%，P=0.026）［12］。联合血管切除重建的患者中，软组织浸润率高达83.3%，患者5年生存率仅为22.3%［13］。此外，肝门板浸润的病理机制与肝门部胆管癌的生物学行为相关。肝门板作为肝门部的重要解剖结构，易成为肿瘤扩散的通道。解剖学研究显示：肝门板的纤维鞘在靠近肝实质处由疏松变为致密，富含弹性纤维与小动脉，这可能为肿瘤浸润提供了结构基础［14］。此外，肝门板浸润还与淋巴结转移相关，肝门板浸润深度>2.5mm的患者，淋巴结转移率达62.2%［15］。上述研究表明，肝门板浸润与全身转移的风险密切相关。基于此，《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2025版）》对R0切缘作出明确限定，除传统胆管近端和远端切缘外，还应包括肝脏、血管、肝十二指肠韧带以及肝门部软组织切缘［16］。二、肝门部胆管癌的可切除性评估（一）术前影像学评估术前影像学评估的核心是确定肿瘤范围、血管侵犯程度及剩余肝体积。多排螺旋CT检查对可切除性评估准确率为80.5%［17］，但对N2期患者的淋巴结转移和远处转移评估易出错［17］。双能CT检查通过测量肝右动脉周围脂肪组织的CT值比值诊断肿瘤神经侵犯准确率达75%［18］；CT检查评估肝门部神经丛CT值升高（>35HU）与肿瘤神经侵犯显著相关（P<0.05）［19］。MRCP检查可清晰显示胆管树，但对血管侵犯的评估不如多排螺旋CT。三维重建技术可更精准显示胆管与血管的关系。切缘评估方面，ERCP检查可在获取组织病理学标本的同时通过Spyglass标记胆管阴性切缘位置。虚拟内镜可无创性评估胆管表面浸润范围，准确率达93%，尤其适用于ERCP无法通过的狭窄段胆管评估［20］。此外，PET/CT检查可检测肿瘤远处转移情况，但对局部侵犯的评估价值有限。三维重建可预测胆管开口数量，测量肝切除边缘宽度，并清晰显示肿瘤与周围软组织的关系，帮助制订个体化手术方案［21］。（二）术中评估肝门部胆管癌的术中评估是决定手术策略与预后的关键环节，腹腔镜探查可识别影像学检查时隐匿的腹膜转移灶，避免不必要的开腹。术中快速冷冻组织病理学检查对胆管切缘的评估尤为重要，初始阳性率达36%，且初始阳性切缘患者的中位无复发生存期仅为16个月，显著低于初始阴性切缘患者的47个月（P<0.0001）［22］。此外，血管侵犯的术中评估同样关键，尤其是门静脉与肝动脉的受累情况，这直接影响手术方案的选择，如是否需要联合血管切除重建。笔者认为：传统的BismuthCorlette分型或纪念斯隆凯特琳肿瘤中心评分系统与术中评估不可切除的相关性较弱，术中评估需结合实时影像学与病理学检查结果。此外，术中超声可实时显示肿瘤与肝内血管、胆管的关系，帮助识别微小转移灶或血管侵犯。三维可视化技术与3D打印模型的应用，术者可术前模拟手术过程，并在术中实现实时导航。上述技术的联合应用，使得术中评估从传统的“肉眼+病理学”评估模式向“多模态影像学+实时病理学”评估模式转变，显著提高评估准确性与全面性。三、肝门部胆管癌的TMLE策略TMLE策略的核心是将肿瘤及其周围系膜组织作为一个解剖单位整块切除，以降低肿瘤播散风险。该理念系借鉴结直肠及胰腺外科全系膜切除的肿瘤学原则划定切除界限，而非简单复制其解剖形式。肝门部胆管癌具有沿神经周围淋巴结组织间隙侵犯的特点，切除边界应扩展至胆管周围5~10mm的软组织带，而非仅局限于胆管壁［5］。胆管周围5~10mm软组织带作为切除边界并非适用于所有患者，需综合考虑以下因素进行个体化调整：（1）肝门区胆管与肝动脉、门静脉关系密切，若肿瘤已侵犯血管鞘或紧贴血管壁，则无法强求5mm的安全距离，需权衡联合血管切除重建的获益与风险。（2）BismuthCorlette分型越高，肿瘤侵犯范围越广，能保留的软组织带越有限，需联合大范围肝切除才能确保实现R0切除。（3）术前CT、MRCP检查及三维重建评估肿瘤与周围血管的关系对预判可切除范围及软组织带厚度具有指导意义。术者需根据肿瘤主体位置、受累胆管分支、血管侵犯范围、肝叶萎缩情况、胆管炎情况及剩余肝体积功能综合决定选择左半肝、右半肝、扩大左或右半肝、左或右三肝以及围肝门切除。核心原则是“肿瘤所在肝叶或肝段切除+全尾状叶切除+肝门板组织切除+区域系膜淋巴结神经组织完整清扫”。笔者以左半肝或右半肝+全尾状叶切除为例，阐述肝门部胆管癌的TMLE范围及操作方法。（一）左半肝+全尾状叶切除术该手术方式适用于BismuthCorletteⅢb型及部分Ⅳ型肝门部胆管癌。TMLE范围边界：前边界为十二指肠球部及胰腺头部脏层腹膜覆盖区域、肝总动脉后方被膜；后边界为下腔静脉前方之腔静脉间隙；左侧边界为腹腔干右侧缘及肝胃韧带；右侧边界为肝实质表层位于肝中静脉正上方，深处延续为肝中静脉后侧壁，右肝胆管断端周围肝门板向外延展0.5~1.0cm；头侧边界为肝右静脉、肝中静脉与下腔静脉连接处、肝左静脉根部及Arantius管上部断端；足侧边界为左肾静脉下缘水平第16b1组淋巴结廓清区域。操作步骤：Kocher切口显露胰十二指肠后方，根据术前影像学评估及术中探查情况清扫第16b1组淋巴结（送检），通过Treitz融合筋膜与脏层筋膜间隙沿下腔静脉及左肾静脉前方清扫游离肝十二指肠韧带后方背侧软组织间隙及第16a2组淋巴结；游离肝总动脉，沿肝固有动脉向肝门方向以“脱袖套”方式纵行显露肝固有动脉及肝左动脉至入肝处，辨识肝右动脉走行方向，于胆管右侧分离右肝动脉及右前、右后动脉分支并分别悬吊；确认可切除后沿胰十二指肠后方清扫第13a组淋巴结，沿胰腺上缘显露胆管下段，离断胆管后切缘标本送检；离断肝左动脉和（或）肝中动脉，游离门静脉主干及左支，离断门静脉左支及向尾状叶的分支，游离门静脉右支至右前、右后支分叉部，沿肝十二指肠韧带后方清扫软组织及淋巴结并向左侧牵拉；胃十二指肠动脉不推荐常规离断，当第8p组淋巴结经影像学评估或术中探查提示疑似转移阳性时，可考虑离断胃十二指肠动脉后予以清扫；沿肝总动脉背侧向腹腔干清扫，显露右膈下动脉，完成肝外软组织及淋巴结清扫（第12、8、13a组属于标准区域淋巴结清扫，是肝门部胆管癌根治性切除的常规清扫范围；第9、16组淋巴结不建议常规纳入整块清扫，仅在术前或术中证实转移阳性时行分期取样或治疗性扩大清扫，以明确肿瘤分期并指导辅助治疗）。肝门板游离肝动脉过程中，术者需尽可能选用剪刀锐性游离，如遇分支血管出血可选用60Prolene线缝合止血，可避免由电器械灼烧产生的热传导导致血管痉挛。若存在血管受侵犯需进行血管切除重建，可在肝实质离断前进行。重建方式和手术顺序应根据受侵犯血管、切除范围、缺损长度、缺血时间及团队技术条件个体化决定。肝尾状叶的游离可先于肝实质切除或在肝实质切除中同步进行。术前精准评估肝尾状叶的解剖范围对手术规划至关重要，约18%的肝尾状叶右侧边界超过肝右静脉根部与下腔静脉右侧形成的平面，30%的肝尾状叶腹侧边界超过肝中静脉根部与右肝静脉根部形成的平面［23］。约69.6%的肝门部胆管癌患者存在肝尾状叶侵袭［24］。左侧入路通过离断肝胃韧带、左三角韧带及Arantius管，显露左侧肝尾状叶，游离肝尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉，将肝尾状叶与左半肝整块掀起。需注意保护肝右后下静脉（若存在）以维持剩余肝静脉回流；前入路在离断肝实质过程中走行于肝中、肝右静脉背侧面以完成肝尾状叶切除。需要注意的是，仅沿Cantlie线切除无法达到真正的外科切缘，需完成肝中、肝右静脉背侧肝实质切除以保证肝全尾状叶完整切除。（二）右半肝+肝全尾状叶切除术该手术方式适用于BismuthCorletteⅢa型及部分Ⅳ型肝门部胆管癌。TMLE范围边界：前/后/足侧边界同左半肝+肝全尾状叶切除术；左侧边界为肝实质表层位于肝中静脉正上方，深处延续为肝中静脉后侧壁，部分肝Ⅳ段断面及Arantius管门静脉根部，左肝胆管断端周围肝门板向外延展0.5~1.0cm；头侧边界为肝右静脉断端、肝中静脉与下腔静脉连接处及Arantius管上部断端。操作步骤：胆管系膜、肝门区周围淋巴、脂肪组织、神经丛、肝门板及区域淋巴结清扫同左半肝切除。离断肝右动脉、门静脉右支及肝尾状叶分支后，游离右三角韧带，离断肝右静脉，可通过右侧视角离断所有肝尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉。肝实质离断沿肝中静脉后侧（缺血线或术中荧光染色）进行。肝尾状叶的游离亦可在肝实质离断过程中于门静脉左支背侧离断矢状部Arantius管，将肝尾状叶向头侧掀起逐一离断肝短静脉至第二肝门，离断Arantius管根部，完成右半肝+肝全尾状叶的TMLE。右半肝切除时需切除部分肝Ⅳb段以实现肝断面的R0切缘。（三）病理学切缘评估及标本定向、标记肝门部胆管癌的术后病理学切缘评估应包括：（1）常规远近端（各）胆管切缘分别编号并送快速冷冻组织病理学检查［25］。（2）肝实质切缘是肝门部胆管癌行大范围肝切除术后，标本中最大的手术切缘，其肿瘤累及状态与患者预后密切相关［26］。该研究还发现，95%的肿瘤累及近端胆管切缘周围20mm范围内，建议对该范围内的肝实质切缘进行重点评估［26］。（3）肝门板切缘是肝门部胆管癌向肝内侵犯的重要解剖屏障，当肿瘤侵犯肝门板时，需联合切除相应的组织，其切缘状态直接影响R0切除率。（4）血管沟切缘包括门静脉沟切缘和肝动脉沟切缘，由于约30%的肝门部胆管癌患者存在门静脉侵犯，血管沟切缘是径向切缘的重要组成部分，对于肿瘤紧贴或侵犯血管鞘患者，需评估血管沟切缘状态，若切缘阳性需考虑联合血管切除重建［6］。标本离体后，在新鲜标本上，用不同缝线标记各关键结构：近端胆管断端（各分支分别标记）、门静脉残端、肝动脉残端、肝实质切缘等。并向病理科提供标本定向示意图，标注各切缘的解剖对应关系。切缘墨染推荐参照国际规范进行［27］：肝实质切缘（黑色）、肝门板切缘（绿色）、肝十二指肠韧带切缘（黄色）、后方软组织切缘（橙色）。病理学报告建议制订肝门部胆管癌标准化模板，包括肿瘤分化程度、血管侵犯、神经侵犯、各切缘状态（含距离测量）及pTNM分期，确保病理学报告的完整性和可重复性。四、肝门部胆管癌微创手术关于微创手术在肝门部胆管癌中的应用，现有研究尚处于探索阶段［28］。有研究结果显示：机器人辅助右半肝联合肝尾状叶切除术治疗肝门部胆管癌的手术时间约为450min，术中出血量约为200mL［29］，吲哚菁绿荧光成像、三维导航系统及术中超声等辅助技术的应用，可帮助识别肝尾状叶的解剖变异，有助于提高手术的安全性和精准度［23］。技术层面，机器人手术系统提供的三维高清视野与可转腕灵活器械，可在放大视野下清晰显示肝门板及肝门部管状结构的细微解剖关系，有利于精确分离肝动脉、门静脉及胆管分支，减少血管与胆管损伤［30］。上述研究结果表明：微创手术在保证根治性的同时可降低创伤，但应严格选择病例，且需由经验丰富的外科团队实施。五、结语笔者认为：肝门部胆管癌的TMLE是基于肿瘤沿胆管轴、神经丛及软组织呈“系膜样”浸润病理学特征提出的系统性根治策略。传统手术易因忽视神经周围侵犯导致R1切除；分站淋巴结清扫易遗漏肿瘤“跳跃性”转移；因术中决策一致性依赖术者经验，导致的变异性较大。TMLE的优势包括：以“系膜”为单位的整块切除，有望提高真正R0切除的可能性；整块清除肝门区淋巴结、脂肪组织，可涵盖第12、8、13a、9、16组淋巴结；手术决策方面，基于术前三维重建预定的“系膜边界”，使得手术操作可标准化复制。肝门部胆管癌的TMLE并非独立的手术方式，而是在董家鸿院士精准外科理念指导下，对现有手术方式（左半肝或右半肝切除、围肝门切除）操作边界的肿瘤学优化，其核心思想是以肿瘤胚胎学和淋巴结引流规律为基础，将肝门区胆管及其周围可能受侵犯的软组织结构视为一个“系膜单元”，在三维影像学规划下完整切除，保护功能性肝实质同时，最大程度确保R0切除。该理念仍需通过规范病理学评价、多中心队列研究和长期随访予以验证。参考文献[1]LiuS,JiangJ,JianQ,etal.Chinesemulticenterexpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofhilarcholangiocarcinoma:2025edition[J].BiosciTrends,2025,19(4):379-403.DOI:10.5582/bst.2025.01233.[2]张雯雯,吕少诚,史宪杰,等.单中心30年胆道外科疾病谱的变化趋势及意义[J].中华医学杂志,2016,96(24):1912-1915.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.24.008.[3]李敬东,肖雨竹.腹腔镜和机器人辅助肝门部胆管癌R0切除的策略与方法[J].中华消化外科杂志,2025,24(7):848-854.DOI:10.3760/115610-20250430-00174.[4]董家鸿,张宁.精准外科[J].中华外科杂志,2015,53(5):321-323.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.05.001.[5]DongJ,YangS,ZengJ,etal.Precisioninliversurgery[J].SeminLiverDis,2013,33(3):189-203.DOI:10.1055/s[6]DeBellisM,MastrosiminiMG,ConciS,etal.Theprognosticroleoftrueradicalresectioninperihilarcholangiocarcinomaafterimprovedevaluationofradialmarginstatus[J].Cancers(Basel),2022,14(24):6126.DOI:10.3390/cancers14246126.[7]NevermannN,BodeJ,VischerM,etal.Asurgicalstrategyforintrahepaticcholangiocarcinoma-thehilarfirstconcept[J].LangenbecksArchSurg,2023,408(1):296.DOI:10.1007/s00423-023-03023-y.[8]BaganteF,TranT,SpolveratoG,etal.Perihilarcholangiocarcinoma:numberofnodesexaminedandoptimallymphnodeprognosticscheme[J].JAmCollSurg,2016,222(5):750-759.e2.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.012.[9]SakataJ,TakizawaK,MiuraK,etal.Rationalextentofregionallymphadenectomyandtheprognosticimpactofthenumberofpositivelymphnodesforperihilarcholangiocarcinoma[J].AnnSurgOncol,2023,30(7):4306-4317.DOI:10.1245/s10434-023-13361-2.[10]LiangL,LiC,WangMD,etal.Thevalueoflymphadenectomyinsurgicalresectionofperihilarcholangiocarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJClinOncol,2021,26(9):1575-1586.DOI:10.1007/s10147-021-01967-z.[11]WangSY,JiangN,ZengJP,etal.Characteristicofperineuralinvasioninhilarcholangiocarcinomabasedonwhole-mounthistologiclargesectionsofliver[J].FrontOncol,2022,12:855615.DOI:10.3389/fonc.2022.855615.[12]HiguchiR,YazawaT,UemuraS,etal.High-gradedysplasia/carcinomainsituofthebileductmargininpatientswithsurgicallyresectednode-negativeperihilarcholangiocarcinomaisassociatedwithpoorsurvival:aretrospectivestudy[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2017,24(8):456-465.DOI:10.1002/jhbp.481.[13]MatsuyamaR,MoriR,OtaY,etal.Significanceofvascularresectionandreconstructioninsurgeryforhilarcholangiocarcinoma:withspecialreferencetohepaticarterialresectionandreconstruction[J].AnnSurgOncol,2016,23(Suppl4):475-484.DOI:10.1245/s10434-016-5381-2.[14]KikuchiY,MatuyamaR,HiroshimaY,etal.Surgicalandhistologicalboundaryofthehepatichilarplatesystem:basicstudyrelevanttosurgeryforhilarcholangiocarcinomaregardingthe"true"proximalductalmargin[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2019,26(5):159-168.DOI:10.1002/jhbp.617.[15]ZhangT,LiL,YangDL,etal.Depthofliverinvasionasanovelpredictorforoutcomeofperihilarcholangiocarcinoma[J].AmJSurgPathol,2025,49(10):1060-1067.DOI:10.1097/PAS.0000000000002419.[16]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会,《中华消化外科杂志》编辑委员会.肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(1):1-20.DOI:10.3760/115610-20250106-00010.[17]NiQ,WangH,ZhangY,etal.MDCTassessmentofresectabilityinhilarcholangiocarcinoma[J].AbdomRadiol(NY),2017,42(3):851-860.DOI:10.1007/s00261-016-0943-0.[18]TanakaH,IgamiT,ShimoyamaY,etal.Newmethodfortheassessmentofperineuralinvasionfromperihilarcholangiocarcinoma[J].SurgToday,2021,51(1):136-143.DOI:10.1007/s00595-020-02071-x.[19]LiJ,WangL,LiL,etal.Preliminarystudyofperineuralinvasioninpatientswithhilarcholangiocarcinomabycomputedtomographyimaging[J].ClinImaging,2020,61:49-53.DOI:10.1016/j.clinimag.2019.12.020.[20]OkunoM,MukaiT,IwataS,etal.Preoperativeperihilarcholangiocarcinomaassessmentusingvirtualendoscopicimagingmagneticresonancecholangioscopy[J].EndoscIntOpen,2021,9(7):E1158-E1163.DOI:10.1055/a-1401-9962.[21]ZengN,TaoH,FangC,etal.Individualizedpreoperativeplanningusingthree-dimensionalmodelingforBismuthandCorlettetypeIIIhilarcholangioc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