康复科病历书写

康复医学康复科病历书写规范以功能障碍为中心，以功能评定为基石2026年课程导览01病历定位康复病历的本质特征与政策依据02书写规范入院记录与治疗记录的书写要点03评定体系三期评定与功能量表应用04质控闭环评分标准与持续改进机制病历定位以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科评估的专科病历康复病历是功能评定、综合评估、跨科评估的专科病历01康复病历的四大核心特征康复病历是以功能障碍为中心的功能评定病历、综合评估病历、跨科性评估病历以残疾为中心功能丧失水平明确医学诊断后，重视功能丧失水平、障碍性质与程度、残疾范围残疾为中心充分体现功能评定功能详细评估对运动、感觉、言语、心理、生活能力作详细评估，重视剩余功能以估计康复潜力功能评定综合评估身心社会身心社会评估全面反映心理状态、生活方式、职业与社会生活，关注疾病对生活的影响跨科性评估协作组评估由康复医师、作业治疗师、言语治疗师、心理工作者、社会工作者组成协作组共同完成协作组从疾病中心到功能中心传统病历以疾病为中心侧重诊断与治疗过程记录疾病本身，聚焦病理诊断层面康复病历以功能障碍为中心聚焦功能受限程度与参与能力限制纳入环境因素影响，深入功能、活动与参与身体结构与功能损伤的具体表现活动执行任务的能力受限参与社会生活参与的障碍环境因素物理、社会环境影响病历不能只停在病理诊断层面，必须深入功能、活动与参与的全面描述视角政策依据与书写时限书写有法可依、有时限可守，规范即权威时限不是软要求，而是病历合规的硬底线规政策依据基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），规定病历书写基本要求质控指标《康复医疗质量控制指标（2023版）》（国卫办医政函〔2023〕258号），明确康复医疗质控指标团体标准团体标准T/SRMA40.2-2026：基于ICF的结构化康复病历书写指南（脑卒中部分）应用管理《电子病历应用管理规范》：要求具备身份识别、权限管理、痕迹保留时关键书写时限记录类型完成时限入院记录24

小时内首次病程记录8

小时内初始康复评估48

小时内出院记录24

小时内书写规范客观真实准确及时从主诉到出院记录，每个环节都有明确时限与要点从主诉到出院记录，每个环节都有明确时限与要点02主诉与现病史的书写要点主诉是病历的门面，写的是功能问题，不是诊断标签主诉书写规范不超过

20

字须包含症状、部位、功能障碍持续时间及对生活的影响标准示例右侧肢体活动不利伴言语不清

3

个月，无法独立行走

1

周功能障碍多于一项按出现先后排序主诉常见禁忌禁止用诊断代替主诉如写“脑梗死后3个月”禁止笼统写“功能障碍”应具体到运动、感觉、言语还是吞咽现病史书写要点起病诱因、主要功能障碍特点与演变伴随症状及诊治经过既往康复治疗（PT/OT/ST）项目、频次、疗效辅具使用情况与发病后一般情况治疗记录采用SOAP模式《住院患者康复治疗文书书写要点专家共识》推荐采用SOAP病历书写模式：S主观资料6项主诉现病史既往史情绪态度疼痛康复期望O客观资料3项生命体征体温·脉搏·呼吸·血压意识精神状态神志·定向·情感反应PT/OT/ST评估结果运动·作业·言语吞咽A评估分析3项功能诊断障碍类型与程度长期康复目标远期功能恢复方向短期康复目标近期可达成节点P治疗计划1项治疗内容及注意事项方案、频次、风险提示SMART原则5条具体可衡量可实现相关联有时限七大书写原则7条规范性全面性客观性准确性及时性合规性真实性SOAP模式让评估、计划、实施形成闭环，避免康复记录碎片化—《住院患者康复治疗文书书写要点专家共识》评定体系三期评定贯穿全程初期定目标，中期调方案，末期定去向初期定目标，中期调方案，末期定去向03三期评定贯穿治疗全程初期定目标、中期调方案、末期定去向，评定驱动治疗住院期间每

30

天需做一次阶段小结，记录功能变化与治疗方案调整。初期评定入院后一周至

10

日内完成由康复医师牵头协作组研讨找出主要功能障碍、确定康复目标、制定治疗计划、预测康复效果中期评定原则上

每月一次了解功能改变、分析改变原因作为调整治疗计划的依据末期评定出院前

3

天内完成总结全程康复效果制定出院后康复计划运动与生活能力量表量表选择须依据病种与评估目的，确保结果可量化、可对比量表是功能评定的量化语言运动功能评估5项Brunnstrom分期脑卒中偏瘫综合运动能力分级Fugl-Meyer评定偏瘫运动功能定量评估MMT/改良Ashworth肌力分级、肌张力分级ROM/Berg平衡关节活动度、平衡量表Holden（FAC）/6分钟步行步行功能分级、步行试验日常生活活动能力（ADL）2项Barthel指数/改良Barthel评定自理能力与依赖程度FIM量表功能独立性评定认知言语与疼痛量表认知、吞咽、疼痛、心理共同构成全面功能评定的拼图认认知功能评估MMSE简易精神状态检查MoCA蒙特利尔认知评估言言语吞咽功能评估洼田饮水试验评定吞咽障碍与误吸风险ABC量表评定失语症痛疼痛评估VAS视觉模拟评分NRS数字评分法心心理社会评估SDS抑郁自评量表SAS焦虑自评量表期望记录患者及家属的康复期望常见病种书写特点病种不同，侧重不同；框架统一，重点突出每种病种的入院记录都应在常规框架下，突出其康复评定特色脑卒中脑高级功能、脑神经、Brunnstrom分期感觉、平衡（Berg）、步行（FAC）、ADL脑外伤意识状态（植物状态用PVS评分）昏迷持续时间、脑神经、瘫痪运动评定脊髓损伤球海绵体反射、ASIA评分分级呼吸运动、PROM、膀胱容量测定骨关节损伤受伤原因与手术方式、专科检查（视触动量动听诊）关节活动度、疼痛、肌力质控闭环甲级率是底线用评分标准倒逼书写质量，用质控指标守住安全用评分标准倒逼书写质量，用质控指标守住安全04质控指标守住质量底线≥90%甲级病历率≥90%病历书写合格率100%病历记录完整率100%科室病历一级质控率≥90%康复有效率≥98%康复功能评定率≤1%年技术差错率≤30天平均住院日两组指标分别对应病历质量与康复医疗质量的核心管控项，是科室质量达标线的量化锚点。指标不是终点，质量改进才是闭环的最后一环病历质量核心指标病历质量核心管控项，是科室质量达标线的量化锚点。康复医疗质量相关指标康复医疗质量核心管控项，同样源自大纲原文的达标线。三级评分与持续改进以评分倒逼书写规范落地三级评分标准甲·乙·丙甲级病历为合格标杆，乙级、丙级病历需追责改进住院病历评分满分

100

分，覆盖入院记录、首次病程记录、病程记录、出院记录四大板块科室持续改进机制月度