康复医学概论（第2版）：康复医学科病历书写规范

康复医学科病历书写规范以功能障碍为中心的专业病历2026年9月课程导览01认知定位康复病历的本质与四大特征02框架拆解书写原则与核心模块构成03实操落地专病要点与ICF框架应用04质控提升时限要求与最新规范动态01认知定位以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历康复病历不同于普通病历普通临床病历着眼治疾病，康复病历着眼

恢复功能临床病历疾病中心中心以疾病为中心目标明确诊断、治愈急性病症康复病历功能障碍中心中心以功能障碍为中心目标回答"患者还能做什么、如何回归生活"在明确医学诊断后，更重视功能丧失，须反映功能水平、障碍性质与程度、残疾范围记录载体更丰富，涵盖文字、符号、量表、影像等多种形式病历书写的重心迁移：从治疾病→转向恢复功能、回归生活VS康复病历的四大特征特征一以残疾为中心落脚点始终是功能障碍，而非疾病本身。残疾功能障碍特征二充分体现功能评定对运动、感觉、言语、心理及生活工作能力作出详细评估，尤其重视剩余功能以判断康复潜力。详细评估剩余功能特征三综合评估的病历全面反映心理状态、生活方式、职业与社会生活，践行生物-心理-社会医学模式。综合评估生物-心理-社会特征四跨科性评估的病历由康复医师、作业治疗师、言语治疗师、心理学工作者、社会工作者组成协作组，分工完成综合评估。协作组跨科评估02框架拆解六大原则贯穿始终从入院记录到出院记录，模块化规范书写书写必须坚守六大原则客观来源于患者主诉、查体与检查，杜绝主观推断真实不得篡改、伪造、隐匿准确用医学术语与量化指标，如“肌力4级”而非“力气不够”及时在规定的时限内完成完整不漏关键信息，如过敏史、禁忌证规范采用统一模板，体现评估—计划—实施—再评估的流程入院记录的核心模块入院记录须在入院后

24小时内

完成，各模块均体现康复特色1主诉促使就诊的最主要原因，含主要功能障碍的致因、表现及持续时间，与主要诊断关联2现病史按时间顺序记录功能障碍的发生、演变、诊疗经过、康复治疗史及对日常生活的影响3既往史记录与本病无关的重大阳性病史、与本病有关的阴性病史4系统回顾重点评估心血管、呼吸、神经、肌肉骨骼四大系统，以估计残存能力与康复潜力5个人史与心理社会史记录生活习惯、职业特点、环境信息，以及住房、交通、邻里支持等社会因素专科检查与诊断书写专科检查须包含脑高级功能：神志、精神、语言、认知、情绪，注明量表得分运动及感觉功能、内脏功能、膀胱直肠功能神经反射、活动与参与功能诊断书写顺序疾病诊断在前，功能诊断在后1病因病理诊断2主要功能障碍3次要功能障碍4主要并发症5主要合并症示例：脑梗死（恢复期），右侧肢体偏瘫、混合性失语、ADL部分依赖首次病程记录怎么写首次病程记录须在入院后8小时内完成01病例特点分析归纳病史、查体与辅助检查，写清阳性发现及有鉴别意义的阴性体征02初步诊断根据病例特点，从主要到次要排列03诊断依据列出支撑诊断成立的主要依据04鉴别诊断须与两种以上疾病鉴别05主要功能障碍描述功能障碍的内容、性质与程度，如坐位平衡差、ADL大部分依赖06康复目标近期为2—3个月的近期目标，远期为回归家庭社会07诊疗计划常规检查、鉴别检查、会诊、康复治疗与合并症防治03实操落地ICF四维框架落地脑卒中、脊髓损伤、骨关节病各有侧重ICF四维框架解析专科查体、功能诊断与康复目标均围绕四个维度展开身体结构与功能器官结构改变及生理心理功能水平活动个体执行任务或行动的能力参与投入生活情境的程度个人因素与环境因素性格、动机与住房、无障碍设施、社会支持脑卒中病历书写要点脑卒中康复病历需重点书写以下评定内容主诉须避免写“脑梗死后3个月”，应写为“脑梗死后右侧肢体活动不利3个月”脑高级功能意识、言语、理解注意、定向、记忆量表记录运动评定肌力（MMT）肌张力（改良Ashworth）Brunnstrom分期、关节活动度感觉与反射浅感觉、深感觉腱反射病理征平衡与协调Berg平衡量表评分共济运动步行能力Holden步行功能分级步态分析ADL能力日常生活活动能力评分脊髓损伤病历要点脊髓损伤康复病历须重点记录以下评定维度神神经功能评定ASIA评分与分级：运动平面与评分、感觉平面与评分骶部检查球海绵体反射、骶部感觉与运动运运动功能评定肌力与肌张力四肢主要肌群肌力、损伤平面以下双侧肌张力PROM被动关节活动度（PROM），伴双侧腱反射、阵挛、病理征呼呼吸与膀胱功能呼吸功能腹胸部呼吸运动膀胱功能膀胱容量测定综综合能力评定ADL能力改良

Barthel指数评定影像检查脊柱脊髓影像学结果骨关节病病历要点以骨关节病为第三范例，突出受伤机制与专科查体顺序1专科查体顺序·01自查先·患者定位患者先自己指出痛点所在部位2专科查体顺序·02视诊再·医师观察医师视诊，观察形态与功能3专科查体顺序·03触诊后·医师检查医师触诊手动检查，系统记录骨折病历须叙述受伤原因、时间，身体着地或受力部位临床处理情况：是否手术、何种固定方式骨关节病病历须记录患病诱因、时间及病情进展疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热及功能障碍的特点与演变治疗经过及效果04质控提升时限即质量底线2026年结构化病历标准引领新方向关键时限一表掌握各类记录须按时限完成，方可保障病历质量记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内初始康复评估入院后

48小时

内每次治疗记录治疗结束后

24小时

内中期康复评估每

2周1次（或按病情调整）末期康复评估出院前

3天

内出院记录出院后

24小时

内康复病历质控的生命线在于时限，各类记录须按表完成三次评定贯穿全程完整的康复病历必须包含初期、中期、末期三次评定配套文件：日常生活能力评定表（至少

每月一次）、家庭及社区康复计划书入院后

7天内

完成初期评定确定基线功能障碍水平为制定方案提供依据住院每满

一月

一次中期评定评估疗效、调整康复计划另须每

30天

做一次阶段小结出院前

一周内

完成末期评定评价康复治疗效果提出重返社会或进一步康复的指导性建议质控标准与常见问题参照《病历书写基本规范》，病历采用甲、乙、丙三级评分标准评质控评分体系甲级符合规范，质量优秀乙级存在缺陷，按规定扣罚丙级严重缺陷，按规定扣罚乙级与丙级病历均扣罚责任医师·依据《病历书写基本规范》常见书写短板4项格式与内容不统一重点和特色不突出主诉写成诊断"脑梗死后3个月"应为"脑梗死后右侧肢体活动不利3个月"描述模糊未用量化指标功能障碍记录不规范遗漏康复评定规范不是束缚，而是康复质量的保障2026年规范新方向以最新团体标准与行业动态收束，点明结构化、信息化趋势康复病历书写正迈向

结构化、标准化、信息化2025年国家级赛事引领规范中国康复医学会举办认知障碍康复病历大赛与老年患者住院病案书写规范化大赛2025年地方质控协同推进地方层面（如枣庄市）召开康复病历质控会议，强化质量管理2026年3月