疼痛治疗原则

疼痛治疗原则从认识到管理：医学生疼痛治疗入门汇报对象：医学生课程导览01疼痛认知定义、分类与神经机制02评估分级评估工具与程度分级03阶梯用药WHO三阶梯药物治疗原则04综合管理非药物疗法与多模式镇痛01疼痛认知疼痛是身体的警报，更是需要被理解的信号先懂疼痛，再谈治疗先懂疼痛，再谈治疗疼痛：一种复杂的感知体验疼痛是身体发出的警报，更是需要被理解的复杂体验。权威定义国际疼痛研究协会指出，疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验，具有显著的主观性与个体差异性。双重维度疼痛同时包含躯体层与精神层，不仅带来生理不适，还会影响患者的思维、情绪与睡眠。个体差异同一程度的疼痛在不同个体身上感受迥异，受心理状态、文化背景与生理条件共同影响。身心关联慢性疼痛患者中约

70%

存在焦虑、抑郁等心理社会问题，凸显生物-心理-社会医学模式的重要性。慢性疼痛心理社会问题疼痛的三大分类维度疼痛分类是选择治疗方案的第一步，最核心的两个维度是病因与病程。分类维度类别核心特征典型示例病因伤害性疼痛组织损伤或炎症刺激感受器创伤、术后、关节炎神经病理性疼痛神经系统损伤或功能障碍糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗痛混合型疼痛两种机制并存慢性腰背痛伴神经根受压病程急性疼痛不超过3个月，具警示作用术后痛、外伤痛、分娩痛慢性疼痛超过3个月，常伴心理影响纤维肌痛、慢性偏头痛💡

神经病理性疼痛的典型主诉为

灼烧感、电击样痛，与伤害性疼痛的钝痛性质明显不同痛觉信号的传导与敏化传导通路敏化机制下行抑制系统中脑导水管周围灰质与延髓头端腹内侧区释放

5-羟色胺、去甲肾上腺素，抑制疼痛信号上传第1环传入伤害性感受器经

Aδ和C纤维

传入第2环整合脊髓背角完成痛觉整合，涉及

P物质、谷氨酸

及内源性阿片系统调制第3环中继丘脑第4环感知大脑皮层外周敏化组织损伤释放

前列腺素、缓激肽，降低伤害性感受器阈值中枢敏化脊髓背角神经元兴奋性持续增强，表现为

痛觉过敏

与

异常性疼痛02评估分级没有评估，就没有精准治疗量化疼痛，方能对症下药量化疼痛，方能对症下药三种常用疼痛评估工具评估工具的选择需结合患者年龄、意识状态与沟通能力，核心是让患者能够准确表达疼痛强度。NRS与VAS在临床应用中已证实具有较高的可靠性和有效性，是最常用的自我报告量表。数数字评分法NRS评分方式0-10分自评分级标准1-3轻、4-6中、7-10重适用人群能清晰表达的成人视视觉模拟法VAS评分方式10cm直线标记分级标准按刻度换算适用人群可沟通的成人面面部表情法FPS-R评分方式6种表情图选择分级标准按表情对应适用人群儿童、认知障碍患者疼痛程度的WHO三级分类WHO三级分类将疼痛程度与功能影响直接关联，是衔接评估与治疗的关键标尺。程度特征描述睡眠影响处理方向轻度可忍受可忍受，不影响生活基本不受干扰非阿片类，可辅以物理疗法中度不能忍受持续疼痛，不能忍受受干扰，痛醒弱阿片类或联合用药重度剧烈疼痛剧烈疼痛，伴自主神经紊乱严重干扰，整夜难眠强阿片类药物重度疼痛可伴随

出汗、心率加快

等自主神经反应，提示需立即启动强化镇痛。评估在诊疗决策中的价值评估不是记录一个数字，而是贯穿诊疗全程的决策依据。指导选药药物层级决策疼痛性质与强度直接决定药物层级——灼烧感提示神经病理性疼痛，VAS评分不低于7分需启动强效镇痛。鉴别病因急性与慢性辨析急性疼痛常提示感染、缺血或创伤，慢性疼痛则可能是糖尿病周围神经病变或癌症骨转移的表现。监测疗效动态量化追踪动态复评可量化治疗效果，为调整药物剂量与方案提供客观依据。综合评估多维度考量除强度外，还需关注疼痛部位、性质、诱因及对功能、情绪、睡眠的影响，避免单一维度判断。03阶梯用药按阶梯给药，是疼痛治疗的金标准从轻到重，逐级应对从轻到重，逐级应对WHO三阶梯用药总框架世界卫生组织提出的三阶梯止痛原则是疼痛药物治疗的核心框架，遵循按阶梯、口服首选、按时、个体化、注意细节五项基本要求。阶梯疼痛程度药物类别代表药物第一阶梯轻度非阿片类NSAIDs布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布第二阶梯中度弱阿片类可待因、曲马多、氨酚羟考酮第三阶梯重度强阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂原则强调

逐步升级、按需给药，避免不必要的药物滥用或疼痛控制不足。各阶梯代表药物详解一第一阶梯：非甾体抗炎药药物布洛芬/对乙酰氨基酚/塞来昔布特点针对炎性疼痛效果好风险需关注胃肠道、肾脏及心血管风险，不宜长期大剂量使用二第二阶梯：弱阿片类药物可待因/曲马多/氨酚羟考酮特点常与NSAIDs联合以增强效果风险曲马多禁止与SSRI类抗抑郁药同用，存在癫痫发作风险三第三阶梯：强阿片类药物吗啡缓释片/羟考酮缓释片/芬太尼透皮贴剂特点控制中重度癌痛的基石风险芬太尼透皮贴剂为无法口服或吞咽困难的患者提供了理想选择止痛药物五项基本原则1口服给药能口服尽量口服，最常用无创途径，便于患者自我管理→2按阶梯给药依据疼痛程度与性质选药，轻度先选非阿片类，逐级升级→3按时给药按药物半衰期定时给药，维持稳定血药浓度，避免疼痛反复→4个体化给药结合年龄、体重、肝肾功能与疼痛类型调整药物和剂量，避免一刀切→5注意具体细节密切监测用药效果与不良反应，及时调整治疗方案副作用管理与安全警示疗效与安全并重，用药红线不可逾越“纳洛酮常备，禁忌牢记，安全用药是底线。”安全用药是底线01副作用管理常见副作用处理便秘阿片类最常见且通常不能耐受的副作用，应预防性使用聚乙二醇、乳果糖等通便药。恶心呕吐多见于用药初期，可预防性使用甲氧氯普胺等止吐药。呼吸抑制风险较低但需警惕，纳洛酮是急救必备药物，应常规备有。02安全警示必须牢记的禁忌NSAIDs联用禁止自行联用两种

NSAIDs，会显著增加胃肠道出血风险。阿片类依赖长期大剂量使用阿片类需防范耐受性与依赖性，应遵医嘱逐步调整。04综合管理止痛不止于药，管理贵在综合多管齐下，回归无痛生活多管齐下，回归无痛生活非药物疗法的六大板块非药物疗法安全、可及，是药物镇痛的重要补充，也能从根源改善疼痛问题。物理与运动2项冷热敷与电刺激热敷适用于肌肉紧张痉挛，冷敷适用于肿胀发热；经皮神经电刺激可缓解慢性肌骨疼痛规律有氧运动每周

150分钟

有氧运动促进内啡肽分泌，水中太极适合骨关节负荷过重者心理与行为2项认知与正念训练认知行为疗法改变患者对疼痛的消极认知，正念冥想可降低疼痛敏感度呼吸与放松练习腹式呼吸训练与渐进式肌肉放松能平复情绪，缓解焦虑对痛感的放大作用针灸、营养与睡眠2项针灸推拿针灸推拿通过刺激穴位与放松筋膜缓解慢性肌骨疼痛营养与睡眠管理Omega-3脂肪酸、姜黄素等营养素具有抗炎作用，固定睡眠节律可阻断疼痛失眠循环多模式镇痛的理念与实践多模式镇痛联合作用机制不同的药物与技术，通过协同作用实现1加1大于2的镇痛效果，是当前术后疼痛管理的主流方案。20%-30%NSAIDs可使阿片类药物需求减少，是多模式镇痛的基石药物对乙酰氨基酚适用于轻中度疼痛，可与NSAIDs协同；阿片类降为低剂量补充而非主导外周神经阻滞超声引导下可提供良好术侧镇痛，显著减少全身用药量约10%-50%患者可能发展为慢性术后疼痛，与术中神经损伤、心理因素密切相关30%-50%有效镇痛可使老年患者术后谵妄发生率降低慢性疼痛管理的新进展超3亿我国慢性疼痛患者约2000万年增长规范化管理可使疼痛致残率显著下降01特殊人群疼痛管理糖尿病伴神经痛首选普瑞巴林，不影响血糖需避免：慎用激素类药物02特殊人群疼痛管理高血压伴骨关节炎优选塞来昔布，心血管风险低需避免：避免双氯芬酸钠03特殊人群疼痛管理冠心病伴带状疱疹尽早接种重组带状疱疹疫苗需避免：