普外科营养授课课件

临床营养管理普外科围手术期营养支持临床要点从筛查到康复的全程营养管理授课对象：普外科规培生课程导览01营养风险与筛查识别营养不良，建立评估共识02术前营养优化明确干预指征，革新禁食理念03术后阶梯支持肠内肠外路径，规范实施要点04出院延续管理院外营养支持，前沿指南动态01营养风险与筛查识别风险，是干预的第一步营养不良如何影响手术预后？NRS2002如何用？营养不良如何影响手术预后？NRS2002如何用？营养不良是术后并发症的关键推手围手术期营养不良患者术后并发症风险是营养正常者的约20倍患病率与风险预估外科患者营养不良患病率20%～80%营养风险预测的是不良临床结局的可能性，需主动筛查而非被动等待NRS2002适用率高达

99.7%普外科适用率突出，是筛查工具的天然用武之地围手术期并发症风险约20倍NRS2002核心评分解读总评分=营养受损（0～3分）+疾病严重（0～3分）+年龄（≥70岁加1分）维三个评分维度营养受损近3个月体重下降、进食减少程度与BMI疾病严重腹部大手术为2分，体现应激额外消耗年龄调整≥70岁患者加1分要操作要点入院初筛24～48小时内完成首筛，高危患者术后与出院时动态复筛动态复评评分<3分者并非一劳永逸，应每周重复评估评分范围总评分

≥3分

提示存在营养风险，需进一步评估与干预从筛查阳性到营养诊断三级递进：筛查→评估→诊断

规范化路径1筛查NRS2002快速识别风险人群›2评估结合血清白蛋白、前白蛋白、体成分分析等全面了解代谢状态›3诊断采用GLIM标准明确营养不良及其分型，并记录在病历中快速诊断提示近3个月体重下降>5%，或进食不足正常需求

60%

且超过5天，可直接判定为营养高风险血清白蛋白<30g/L（排除肝肾功能不全）是术前干预的明确信号筛查阳性后，需进行多维评估：整合临床病史、膳食摄入、人体测量、体成分分析及实验室指标高危患者需额外评估衰弱与肌少症，这是2026版指南的新增要求衰弱肌少症02术前营养优化兵马未动，粮草先行哪些患者需要术前营养治疗？禁食禁饮新标准是什么？哪些患者需要术前营养治疗？禁食禁饮新标准是什么？哪些患者必须术前营养治疗筛查只是入口，完整评估才能指导个体化治疗抓住高危信号，术前7-14天启动干预启动指征启动指征·任一情况6个月内非自主体重下降>10%BMI<18.5kg/m²NRS2002评分≥5分或SGA评定为C级血清白蛋白<30g/L（排除肝肾功能不全）任一情况术前营养目标能量25～30kcal/(kg·d)，蛋白质1.0～1.5g/(kg·d)，老年患者提升至1.2～1.5g/(kg·d)途径选择：能经口者优先口服营养补充，无法经口或摄入不足时升级为管饲肠内营养大手术前的中重度营养不良患者，即使因营养支持推迟手术仍能获益术前应启动7～14天营养治疗术前禁食禁饮的新理念现有循证证据表明该方案不增加反流误吸风险，但仍需严格排除禁忌人群传统做法禁食策略：术前夜禁食代谢影响：加重分解代谢与术后胰岛素抵抗适用范围：普遍适用现行推荐禁食策略：禁饮延后至术前

2小时，禁食延后至术前

6小时代谢影响：减轻应激，改善预后适用范围：胃排空延迟、消化道梗阻及急诊患者除外非糖尿病患者碳水负荷术前

10小时

饮用12.5%碳水饮品

800ml，术前

2小时

再饮≤400ml核心目的非补充营养减轻口渴饥饿焦虑、降低术后胰岛素抵抗，而非补充营养糖尿病患者个体化干预以饮水替代，或采用个体化胰岛素干预方案03术后阶梯支持能肠内则肠内，不足补肠外早期进食何时启动？肠内肠外如何切换？早期进食何时启动？肠内肠外如何切换？术后早期经口进食原则原核心原则时机多数消化道术后患者生命体征稳定，应在24～48小时内尽早恢复经口进食或口服肠内营养核心价值早期进食核心价值是滋养肠黏膜、保护肠屏障、提高免疫力，而非即刻满足营养需求径恢复路径饮水起步从饮水开始，依据耐受逐步增加摄入量与种类，遵循从稀到稠、从少到多少量滋养初始给予量仅为目标量的1/4～1/3，少量即可对肠黏膜起滋养作用标目标量设定能量能量目标25～30kcal/(kg·d)；蛋白质1.5～2.0g/(kg·d)应激期优先蛋白质需求在应激期显著升高，应优先保证足量供给以支持伤口愈合肠内营养实施规范存在营养风险或营养不良，预计

7天

内经口营养不能达到能量目标

60%，或无法经口进食，且胃肠功能基本正常输注规范起始低速10～20ml/h，根据肠道耐受每24～48小时递增，逐步达到

100～125ml/h重症或初次喂养可采用滋养型喂养：≤500kcal/d安全要求床头抬高

30°～45°，输注结束后维持30～60分钟高误吸风险或胃动力差者，优先选择

幽门后喂养禁忌证：完全性机械性肠梗阻、严重消化道出血、肠穿孔、严重肠道缺血鼻空肠管禁忌证肠外营养启动与配置要点启动标准>5天预计术后无法经口进食超过

5天<60%肠内营养供给低于目标量

60%

且预计超过

7天

时，应启动肠外营养高营养风险者72h预计肠内营养无法达标者，应在术后

72小时

启动配置原则全合一必须采用

"全合一"

形式输注（多腔袋或院内配置），禁止单瓶、多瓶静脉输注能量能量

25～30kcal/(kg·d)，糖脂比

5:5（危重患者可调整为

4:6）蛋白质蛋白质

1.2～2.0g/(kg·d)，脂肪乳占总能量

20%～30%通路选择短期短期（4～7天）可用外周静脉>7天预计超过

7天

应使用中心静脉营养途径阶梯选择能肠内则肠内，肠内不足补肠外，避免肠道长期废用按经口摄入能力与时长，在肠内与肠外营养间逐级升降60%阶梯切换经口摄入状况口服能量>目标量50%ONS或蛋白粉辅助，2～3次/日经口摄食<目标量50%管饲肠内营养补充口服+肠内无法达标>7天启动肠外营养切换机制60%阶梯切换：经口摄入低于目标量

60%

且持续

3～5天，应及时升级支持层级病情好转后沿相反方向逐步降级，优先恢复肠内喂养与经口进食04出院与前沿营养管理不止于出院出院后ONS如何延续？2026版指南更新了什么？出院后ONS如何延续？2026版指南更新了什么？出院后营养管理延续目标：减少体重丢失、增强机体耐受力、支持

伤口愈合核心策略：首选ONS400～600kcal/日口服营养补充，术后7～10天返院门诊随访多模态延续在

ONS

基础上联合运动训练与心理疏导，构建出院后多模态康复方案。所有4级手术

患者ONS应用≥8周营养支持基础时长严重营养不良或ICU住院时间较长者ONS持续3～6个月强化营养支持时长免疫营养与药理营养素免疫调节型肠内营养与药理营养素在围手术期的循证应用免疫调节型肠内营养与药理营养素可改善围手术期临床结局循证依据：87项RCT的meta分析证实可降低腹部大手术术后并发症发生率“药理营养素的补充应基于个体评估，避免常规化使用。”ω-3脂肪酸术后肠外营养添加，可降低感染率、缩短住院时间感染风险降低约31%谷氨酰胺含谷氨酰胺的肠外营养配方在肠内营养无法满足需求时使用，证据仍存争议个体化选择消化吸收正常者用标准整蛋白型消化吸收障碍者用短肽或要素型2026版指南更新速览《成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）》归纳18个临床问题、39条推荐意见，覆盖术前、术后与出院后全程筛查升级入院24～48小时完成NRS2002，高危患者术后与出院时动态复筛评估扩展首次将衰弱与肌少症评估纳入术前常规禁食革新禁饮延后至术前2小时，禁食延后至术前6小