烧伤临床救治必修课疼痛与镇痛

烧伤临床救治必修课：疼痛与镇痛评估·药物·多模式·规范2026年课程导览01疼痛本质分类机制与病理生理基础02评估体系评估工具与分期特点03镇痛策略药物与非药物多模式镇痛04临床实践特殊人群与规范化落地01疼痛本质疼痛是烧伤最常见的并发症发生率100%，贯穿救治全程疼痛高发贯穿全程100%发生率烧伤疼痛发生率100%的并发症，疼痛程度居创伤之首四类疼痛发生率烧伤疼痛（总体）100%操作性疼痛重度81%以上爆发痛32%-67%慢性烧伤疼痛18%-52%三类疼痛机制各异背景痛基础层持续性钝痛炎症介质（前列腺素、缓激肽、组胺、P物质）刺激外周神经末梢随炎症消退疼痛随炎症消退而减轻操作性疼痛治疗相关剧烈程度远超背景痛清创、换药、植皮、理疗诱发伴外周敏化与中枢敏化脊髓背角阈值降低，对正常刺激也产生疼痛反应爆发痛突发短暂剧痛基础控制稳定下，由体位改变、痉挛或药物浓度波动诱发应激反应的系统冲击疼痛失控不仅是感受问题，更是系统性风险心血管系统交感激活释放儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素致

心率增快、血压升高、心肌耗氧增加心血管患者易诱发心肌缺血甚至心梗代谢系统蛋白质分解加速、糖异生增强造成

高代谢状态

与

负氮平衡延缓创面愈合、增加感染风险消化与呼吸系统胃肠血管收缩可致

应激性溃疡疼痛限制呼吸运动则可能引发肺部并发症痛-恐恶性循环痛-恐循环必须通过同时实施镇静与镇痛来打破心理与疼痛的恶性循环毁容、致残风险及漫长治疗周期带来巨大心理压力，焦虑、抑郁及PTSD高发，超80%

患者治疗中经历中重度疼痛。心理痛苦降低痛阈，焦虑恐惧与抑郁显著正相关；良好社会支持可使术后疼痛评分下降约

1.8分。心理-疼痛互相放大形成循环，打破需同时实施镇静与镇痛。02评估体系评估是镇痛治疗的第一步量化、动态、个体化评估的时效与原则三结合评估框架：常规量化评估、动态评估、针对性评估量化评估入院后8小时内完成首次评估此后每日至少评估1-4次定时频次规范按标准时间节点执行，保障评估的连续性与可追踪。动态评估操作后30分钟内必须复评关键操作后即时跟进，捕捉状态变化。镇痛干预后1小时内复评效果根据复评结果及时调整干预方案。针对性评估核心维度评估性质、部位、时长，锁定疼痛基本特征影响因素诱发与缓解因素、对睡眠饮食活动影响合并症关注药物不良反应及合并症NRS数字评分法准确度优于VAS，推荐用于10岁以上意识清楚患者，信效度符合烧伤需求分值程度0分无痛1-3分轻度疼痛4-6分中度疼痛7-10分重度疼痛建议换药前后进行疼痛评估生命体征变化时及时评估用药后定期评估特殊人群替代工具01替代工具一FPS-R适用人群：儿童、老年、语言障碍、不能配合NRS者6个表情对应

0、2、4、6、8、10

分临床验证适用烧伤02替代工具二IDPain量表用途：筛查神经病理性疼痛评分

≥4分

高度提示合并神经病理性疼痛阳性预测值约

80%警示神经病理性疼痛23%的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者早期合并神经病理性疼痛因神经末梢损伤所致疼痛特征：烧灼、针刺样等重症患者的客观评估“三度烧伤因神经末梢烧毁可表现“无痛”，属假象，不能作为正规评分依据”CPCPOT评估适用对象气管插管、镇静状态患者观察维度面部表情/身体活动/肌肉张力/通气依从性评分标准每项

0-2分，总分

8分观察性工具RS镇静深度评估RASS+4攻击性至

-5无反应SAS可选替代方案镇静评分临床警示：三度烧伤因神经末梢烧毁可表现“无痛”，属假象，不能作为正规评分依据疼痛随分期而演变急性期创面修复期康复慢性期伤后72小时内疼痛特征炎性伤害感受性为主，静息痛多发临床要点3天至愈合疼痛特征静息痛转轻中度，操作性疼痛成主要问题临床要点愈合后疼痛特征瘢痕区痛觉过敏、异常疼痛伴瘙痒临床要点面积≥30%TBSA患者重度疼痛发生率达

72%·休克期不能忽略镇痛·约

23%

患者早期合并神经病理性疼痛·30%以上

患者疼痛持续超3个月·属神经病理性为主的混合性疼痛·03镇痛策略多模式镇痛是核心药物与非药物协同镇痛达标与警戒线治疗目标≤3分静息痛≤4分操作性疼痛减少药物不良反应降低慢性疼痛发生率改善功能预后警两条警戒线禁令1禁止以抑制呼吸、影响意识判断为代价过度镇痛禁令2禁止因担心不良反应而镇痛不足以患者为中心，多模式镇痛为核心三阶梯药物方案疼痛程度药物选择参考用法轻度1-3分对乙酰氨基酚0.5-1g/次

q6h中度4-6分NSAIDs布洛芬

200-400mgq6h重度7-10分强阿片类吗啡

5-10mgq4-6h按疼痛程度阶梯选药，单药效果不足再升级阿片类风险管控聚焦阿片类镇痛的呼吸抑制与依赖风险风险点·防护措施3项呼吸抑制持续监测血氧饱和度与呼吸频率，备好纳洛酮应对突发联合用药避免与其他中枢抑制剂合用，与苯二氮卓类同用呼吸抑制风险陡增成瘾与耐受最小有效剂量、最短疗程，制定渐进式减量计划；警惕痛觉过敏加重强效之下，必须严密监护3项监测备药持续监测血氧饱和度与呼吸频率，备好纳洛酮应对突发避免合用避免与其他中枢抑制剂合用，与苯二氮卓类同用呼吸抑制风险陡增最小剂量渐减最小有效剂量、最短疗程，制定渐进式减量计划；警惕痛觉过敏加重多模式协同减量联用不同机制药物产生协同效应，降低单一药物剂量、减少不良反应对乙酰氨基酚解热镇痛突出，无抗炎活性生物利用度约80%–90%减少阿片用量效能比NSAlDs低约20%NSAIDs具有封顶效应但副作用无上限可致胃肠道糜烂、降低肾血流、破坏血小板功能神经病理性疼痛用药加巴喷丁/普瑞巴林（钙通道调节剂）显著减轻灼烧感、电击感，需低剂量起始、缓慢加量，监测肝肾功能需低剂量起始辅助用药阿米替林三环类抗抑郁药，小剂量有效镇痛，并改善睡眠度洛西汀适用于伴情绪问题者利多卡因贴剂用于局部刺痛的瘢痕区域阿片类仅作最后选择，用于其他治疗无效的严重疼痛非药物干预工具箱非药物干预是多模式镇痛的重要一翼从心理、物理到介入，阶梯化组合覆盖多模式镇痛每一环心理干预认知行为·身心调节认知行为疗法重构疼痛认知，改变灾难化思维正念冥想安住当下，减弱疼痛注意偏向放松训练渐进式肌肉放松，缓解紧张分散注意力转移注意焦点，降低疼痛感知降低痛觉敏感度物理干预温度疗法·感觉再训练急性期伤后

6小时

内冷敷，每次

10-15分钟慢性期热敷促进血液循环，缓解僵硬脱敏治疗、瘢痕按摩、经皮电神经刺激降低触觉过敏，改善疤痕弹性介入治疗精准阻滞·微创调控神经阻滞快速打断疼痛-痉挛-缺血恶性循环脉冲射频神经调控，长效缓解慢性疼痛肉毒毒素注射缓解肌痉挛，减轻疼痛04临床实践个体化与规范化并重让镇痛真正落地操作镇痛的时序提前给药，而非事后补救1时序01操作前换药前30-60分钟根据

NRS

或

FPS-R

评估结果，提前

30-60分钟

给予镇痛药物（口服或静注NSAIDs、阿片类）浅表创面可局部应用

利多卡因凝胶

或含局麻药敷料2时序02操作中评估·安抚·轻柔评估患者

焦虑恐惧程度，给予解释与安抚，必要时请心理医师介入操作轻柔，遵循

无菌、无痛、保护、评估、个体化

原则3时序03操作后全程遵循五原则操作轻柔遵循

无菌、无痛、保护、评估、个体化

原则给药途径的匹配口口服适用适合清醒、胃肠功能正常者剂量按体重与肝肾功能调整剂量静静脉/PCA适用用于急性剧痛或无法口服者优势患者自控镇痛维持稳定血药浓度外局部外用适用适合浅表创面优势减少全身副作用阻区域阻滞作用神经阻滞快速止痛适用缓解顽固性疼痛安全监测要点疼痛评分持续高于4分需调整镇痛方案4项胃肠道保护长期NSAIDs联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），预防胃黏膜损伤每日评估NRS评分趋势、呼吸频率、血压波动、睡眠质量与活动能力疼痛评分持续高于4分时，需增加镇痛药物剂量或更换方案联合方案非药物方法无效时，优先考虑联合区域阻滞技术特殊人群镇痛备忘用药前评估过敏史、肝肾功能及合并症（糖尿病周围神经病变、慢性疼痛史等）儿童FPS-R评估按体重计算剂量，一般较成人低优先儿童常用药物参考成人框架结合儿科规范执行老年评估肝肾功能减退调整剂量避免强效镇痛药注意跌倒与呼吸抑制风险FPS-R同样适用共识落地与展望共识落地多模式镇痛+精准镇静已成共识，推动个体