烧伤外科学结业核心知识住院医师培训

烧伤外科学结业核心知识住院医师规范化培训·结业考核复习汇报人：住院医师住院医师知识导览01伤情评估面积计算与深度分度，准确判断伤情02休克复苏补液公式与监测指标，攻克早期生死关03创面修复清创包扎与植皮技术，封闭创面04感染防控致病菌与防控策略，防范致命威胁05并发症与康复全身并发症与瘢痕功能重建伤情评估准确评估是救治的起点面积定范围，深度定性质，两者结合方能精准决策01中国新九分法速记头颈九，上肢十八，躯干前后二十七，双下肢四十六，会阴一儿童修正：头颈面部=9＋(12−年龄)%，双下肢相应调减随年龄递减头颈部9%发部

3%头面颈分区占比面部

3%头面颈分区占比颈部

3%头面颈分区占比双上肢18%上臂

7%上肢分区占比前臂

6%上肢分区占比双手

5%上肢分区占比躯干27%前

13%躯干分区占比后

13%躯干分区占比会阴

1%躯干分区占比手掌法辅助估算患者五指并拢的手掌面积约等于体表面积的

1%适用场景取加法散在、小面积烧伤取减法特大面积烧伤欠准确方便但欠准，常作为九分法的补充，非独立精确工具注意事项需以患者本人手掌计算儿童手掌与体表比例存在差异三度四分法深度判断分度损伤层次创面特征愈合与转归Ⅰ度最浅表皮浅层红斑、干燥、灼痛、无水疱3-7天自愈，无瘢痕浅Ⅱ度较浅真皮乳头层水疱大而饱满、基底红润、剧痛约2周愈合，一般无瘢痕深Ⅱ度真皮网状层水疱小或扁、红白相间、痛觉迟钝3-4周愈合，常留瘢痕Ⅲ度最重全层皮肤及皮下蜡白或焦痂、无痛觉、树枝状栓塞血管无法自愈，需手术植皮核心判断痛觉与基底颜色是分度关键，创面感觉+基底颜色比渗出量更可靠烧伤严重程度分级以面积与深度双维度构建严重程度阶梯需转运至烧伤中心的指征：总面积

>10%TBSA、特殊部位深Ⅱ度以上、合并吸入性损伤或电烧伤四级严重程度阶梯轻度Ⅱ度面积

<10%TBSA

或Ⅲ度<5%中度Ⅱ度面积

11%–30%

或Ⅲ度

6%–10%重度Ⅱ度

31%–50%

或Ⅲ度

11%–20%，或合并吸入性损伤、休克特重度Ⅱ度

>50%

或Ⅲ度

>20%休克高危阈值成人烧伤总面积

≥20%TBSA、青少年

≥15%、小儿

≥10%

即可引发烧伤休克休克复苏前48小时决定生死补液是手段，器官灌注是目标，动态调整是关键02补液公式与晶胶比以公式为核心搭建计算框架，厘清第一、第二个24小时补液量与晶胶比例的调整逻辑补液公式只是估计起点，必须依据监测指标动态调整，不可机械执行动态调整补液节奏与晶胶比补液节奏前8小时补入总量的一半，后16小时补入另一半第2个24h第2个24小时：晶体与胶体均减为第一天的一半，基础水分不变晶胶比常规2:1，大面积深度烧伤调整为1:1特殊调整吸入性损伤总补液量较公式增加15%-20%；电烧伤每1%TBSA补液量增加30%-50%复苏监测与目标核心判断：尿量是反映器官灌注最直接、最可靠的床旁指标复苏的

两极风险：复苏不足→器官衰竭；过度复苏（液体蠕变）→加重水肿甚至致命尿量（最可靠指标）成人维持

0.5-1.0ml/kg/h电烧伤

1.0-1.5ml/kg/h血红蛋白尿

>2.0ml/kg/h复苏理念以

最少液体量、最低生理代价

维持器官灌注血流动力学与氧代谢收缩压

>90mmHg，心率

<120次/分，CVP维持

5-12cmH₂O血乳酸

<2mmol/L，碱剩余

>-3mmol/L补液实践演练以一个具体病例演练补液计算，串联公式、晶胶比与先快后慢原则提示：面积不带百分号、体重换算为千克，是计算题中最易失分的细节1病例确立成人

60kg，Ⅱ度烧伤面积

40%2第1个24小时总量40×60×1.5=3600ml3晶胶比2:1分配晶体

2400ml，胶体

1200ml4加基础水分+2000ml，第1天总量=5600ml5先快后慢前8小时补入一半=2800ml，后16小时补余2800ml6第2个24小时总量减半为

1800ml，加基础水分2000ml创面修复创面封闭是治疗主线清创、包扎、植皮，环环相扣直至创面愈合03创面处理基本原则四大基本原则与双目标导向四大基本原则4项保护创面减少渗出预防感染选用适当外用抗菌剂清除失活组织以各种方法封闭创面预防瘢痕挛缩畸形恢复功能与外貌短期目标3项快速封闭创面缓解疼痛维持内环境稳定长期目标3项促进愈合减少瘢痕降低残疾率与死亡率清创与创面处置核心操作要点：清创动作轻柔，严禁过度洗刷；未剥脱的水疱皮严禁撕去Ⅰ度无需特殊清创，冷敷缓解疼痛即可浅Ⅱ度简单清创后以生理盐水或

1:1000

苯扎溴铵冲洗保留完整水疱皮作为天然生物敷料深Ⅱ度暴露疗法外涂磺胺嘧啶银使坏死组织变干痂尽量保留皮肤附件上皮Ⅲ度彻底剪除坏死焦痂暴露健康组织为植皮创造条件包扎与暴露疗法疗法适用场景优势注意点包扎疗法四肢、浅Ⅱ度保护创面、减少水分蒸发敷料全层

3-5cm，6-8天

首次换药暴露疗法头面、会阴、大面积、污染创面创面干燥不利细菌生长、便于观察室温

25-30℃，需消毒隔离环境大面积烧伤睡翻身床，每日翻身

4次，避免创面长时间受压创面渗出物随时吸干，保持干燥；床单浸湿随时更换选择逻辑：便于包扎的四肢用包扎，不便包扎或需观察的特殊部位与大面积创面用暴露切痂植皮时机与原则核心判断：早期手术干预是深度烧伤改善功能预后的关键，拖延只会加重感染与瘢痕早期手术干预是深度烧伤改善功能预后的关键，拖延只会加重感染与瘢痕最佳时机深度烧伤创面切痂植皮最佳时机为伤后

3-7天面积>50%的Ⅲ度烧伤，切痂时机同样为伤后

3-7天手术决策深Ⅱ度超过

3周

预计不能自愈者，应切除坏死组织后植皮，缩短愈合时间Ⅲ度大面积创面需分期分批切除焦痂，移植自体皮片消灭创面供皮区选择面部植皮供皮区常选耳后或锁骨上区感染防控感染是第二道生死关创面是细菌门户，防控贯穿救治全程04常见致病菌与感染特征核心判断：创面是细菌入侵的主要门户，感染防控必须贯穿救治全程重点提示铜绿假单胞菌为最常见致病菌，绿色脓性分泌物与特殊气味是感染创面的典型特征菌常见致病菌最常见铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）其他金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等铜绿感染创面：绿色脓性分泌物与特殊气味感染类型与特征大面积烧伤（>50%TBSA）可引发全身炎症反应综合征：高热、心率加快创面脓毒症是烧伤感染最严重的结局：可致感染性休克甚至死亡感染防控策略提示：规培考试中"烧伤感染防治"章节失分率最高，是复习重点洁创面清洁冲洗每日生理盐水冲洗清除清除坏死组织与分泌物无菌严格无菌操作敷敷料选择银离子银离子敷料：抑制金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌水胶体水胶体敷料药药物策略先培养红肿热痛感染征象出现时先细菌培养+药敏后用药针对性用药，避免盲目抗感染测监测指标每日每日测体温观察创面每周每周查血常规与CRP降钙素原大面积烧伤监测降钙素原，异常升高提示脓毒血症并发症与康复从救活走向回归救活是底线，功能与生活质量才是终极目标05烧伤全身并发症核心判断：救治烧伤先问气道与循环，窒息与休克是伤后24小时内的两大死因烧伤早期（24小时内）最常见死因为低血容量性休克，本质属再分布性休克，兼具低血容量性、分布性与心源性特征致死主因低血容量性休克：烧伤早期（24小时内）最常见死亡原因再分布性休克：兼具低血容量性、分布性和心源性特征并发症要点应激性溃疡：好发部位为胃窦和小胃体电烧伤：口小腔大，损伤范围与表面不符，需警惕深部组织损伤吸入性损伤：面颈口鼻烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、咳炭末痰，需纤维支气管镜评估特殊类型烧伤处理化化学烧伤冲洗大量流动清水持续冲洗至少30分钟，碱烧伤延长至1小时以上禁忌禁用中和剂，避免产热加重损伤生石灰需先清除颗粒再冲洗预后强酸强碱可现特殊痂皮颜色，组织损伤持续加深电电烧伤断电立即切断电源，确认现场安全后接触患者创面创面"口小腔大"，深部肌肉、神经损伤往往重于表面补液补液量较热力烧伤增加，维持更高尿量以排泄肌红蛋白尿瘢痕防治要点60%-80%瘢痕增生是烧伤最常见并发症之一，发生率高达60%-80%早愈合后

1-2周

启动足达到有效阈值久持续

6-12个月压力治疗压力衣压力值维持

20-30mmHg（头面部

15-20mmHg），每日穿戴

≥23小时硅酮制品创面完全愈合后

3-5天

开始使用，封闭保湿调节胶原代谢激光治疗点阵二氧化碳激光、脉冲染料激光可在瘢痕形成

3个月

后介入，间隔

4-6周功能康复与回归核心主张：救活是底线，功能与生活质量回归才是烧伤救治的终极目标康复越早介入，功能恢复越好——功能位摆放是预防关节挛缩的关键尽早启动，与临床治疗同步24小时内功能康复应尽早启动，最好术后

24小时内

开始，与临床治疗同步每日2-3次急性期（伤后48小时内）生命体征稳定前提下开始被动关节活动训练，每日

2-3次功能位摆放预防关节挛缩最有效措施是

功能位摆放，康复训练循序渐进、个体化恢复关节活动度康复目标：恢复关节活动度、肌力与日常生活能力，最终重返工作与生活35%接受系统康复65%未接受者出现关节功能障碍规培考核要点速查规培考核高频考点·速查速记易错提醒面积计算不带百分号体重换算千克晶胶比区分常规与大