202X年四季度医疗质量分析报告

2023年4季度医疗质量分析报告2023年4季度，医院在医疗质量管理方面持续发力，不断优化门急诊管理、病历管理、核心制度落实、医疗纠纷处理、不良事件管理、临床用药、院感、传染病管理等各个环节。现将4季度医疗质量总结分析如下：一、医疗业务指标

亮点：门急诊总人次达到120000人次，较上季度增加5000人次。出院人次为8100人次，较上季度增加300人次。开放床位数仍为872张，病床使用率为82%，较上季度上升2%。

不足：住院病人手术人次为2000人次，距离1号文件要求的手术人次增长20%的目标仍有一定差距，但较前几个季度有所进步。C、D型病例占比为38%，较上季度增长1%。三四级手术占比为33%，较上季度增长1%，与目标仍有差距。住院患者平均住院日为8.0天，较上季度减少0.1天。二、病历质量

经过持续改进，病历质量进一步提升，但仍存在一些问题：病程记录：约有6份病历存在医嘱变化病志中无记录的情况，较上季度减少2份。复制病历导致内容雷同或矛盾的现象减少至2%，较上季度下降1%。体格检查记录与实际病情不符的情况减少至3%，较上季度下降1%。异常体征未及时记录处理的情况减少至2%，较上季度下降1%。三级查房记录及术前讨论内容更加详细，但仍有部分记录可进一步优化。化验检查结果分析报告和异常结果复查处理的及时性提高至90%，较上季度上升5%。手术相关记录：手术治疗计划不够详细的情况减少至4份病历，较上季度减少2份。术前对意外风险的考虑及应对措施不足的情况减少至4%，较上季度下降1%。个别手术通知单术式与实际手术不符的现象减少至0.5%，较上季度下降0.5%。签名：部分科室上级医师审签病历不及时或不认真的情况减少至3%，较上季度下降1%。手术记录缺主刀医师签名的情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。和患者及家属沟通：在异常结果告知、病情变化沟通、特殊检查治疗告知等方面的欠缺情况减少至2%，较上季度下降1%，但沟通质量仍需进一步提高。三、核心制度、等级评审核心条款执行

医务部持续加强核心制度与等级评审核心条款的执行，本季度突出问题如下：科室质量与安全会议记录：仍有3个科室未能按时完成会议记录，较上季度减少1个科室。部分科室记录资料不完整的情况进一步改善。病例讨论：术前讨论记录内容不全的情况减少至3%，较上季度下降1%。疑难病例讨论走过场的情况减少至2%，较上季度下降1%。死亡病例讨论质量持续提高，但仍有提升空间。实际讨论例数不够或有遗漏的情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。医嘱：部分科室医嘱模糊不清和护理级别不合理的问题减少至1%，较上季度下降1%，整改效果明显。医疗文书：知情同意书、患者授权委托书等填写不完整的情况减少至2%，较上季度下降1%。检查申请单填写问题依旧存在，但主要体征不填写的情况减少至2%，较上季度下降1%。危急值报告、记录：危急值记录在病历中不及时的情况减少至1%，较上季度下降1%。危急值登记无单位等问题减少至0.5%，较上季度下降0.5%。危急值与重要异常检验检查结果登记混乱的情况基本得到解决。会诊记录：会诊前病程记录无申请会诊原因、会诊后病程记录无针对会诊意见处理记录的问题减少至1%，较上季度下降1%。四、医疗纠纷、医患沟通

2023年4季度，医务部共处理医疗纠纷、投诉8起，较上季度减少2起。医疗赔偿共160000元，质量损失率为1.8‰，较上季度下降0.1‰。五、不良事件管理

2023年4季度全院共上报不良事件100例，较上季度增加5例。各类型不良事件中，跌倒为20例（20%），较上季度增加1例。查对未落实为18例（18%），较上季度增加1例。管道脱出为15例（15%），较上季度增加1例。医疗处置事件为14例（14%），较上季度增加1例。针刺伤事件为9例（9%），较上季度增加1例。医疗器械不良事件为9例（9%），较上季度增加1例。护理操作不当为7例（7%），较上季度增加1例。从不良事件上报科室的分布来看，全院不良事件上报覆盖范围保持稳定，各科室均有不良事件报告，其中手术室上报13例，较上季度增加1例。皮肤肛肠科上报10例，较上季度增加1例。妇科上报9例，较上季度增加1例。脊柱外科上报8例，较上季度增加1例。神经内科上报8例，较上季度增加1例。部分科室对不良事件上报工作的重视程度仍需提高，主动报告不良事件的意识有待进一步加强。六、药事管理抗菌药物各项指标基本符合要求，且趋于稳定。门、急诊抗菌药物使用率分别为17.5%和25%，与上季度持平。病区抗菌药物使用率为59%，较上季度下降0.5%。使用强度为38DDD，与上季度持平。药占比为31%，较上季度下降0.5%，仍超过要求的30%的标准，超标科室主要为内科系统。抗菌药物使用不合理的现象进一步减少，但仍存在一些问题，如抗菌药物无指征使用，预防感染疗程过长，选药不合理等情况。本季度抗菌药物使用率、使用强度连续超标的科室有普外科、泌尿外科，较上季度减少1个科室。使用特殊使用级抗菌药物未按规定流程请专家会诊填写特殊使用级抗菌药物会诊单的情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。辅助用药（重点监测品种）无指征使用情况有所改善，但仍需加强管理。门诊处方抽查中无指征用药（或诊断不全）的情况减少至1%，较上季度下降1%。抗菌药物越级使用时（用上级医师工号开具）无上级医师手工签名的情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。药品不良反应存在未及时上报、病程记录中未记录的情况减少至1%，较上季度下降1%。七、医院感染管理

2023年4季度共监测住院患者8200例，发生医院感染病例70人（75例次），医院感染率为0.85%，较上季度下降0.01%。感染例次率0.91%，与上季度持平。其中下呼吸道感染42例，占医院感染发生的60%，较上季度增加1例。泌尿道感染12例，占医院感染发生的17.14%，较上季度增加1例。置尿管患者未按照规范要求每周查尿常规的情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。手卫生依从性进一步提高，但仍有提升空间。医院感染病例报告意识增强，漏报情况减少至0.5%，较上季度下降0.5%。

清洁切口手术围术期医院感染监测：预防使用抗菌药物比例为26%，较上季度下降0.5%，仍≤30%。I类切口手术预防使用抗菌药物使用规范率为98%，较上季度上升0.2%（≥95%）。8例不规范用药问题主要还是选药错误、指征把握不严、疗程过长，较上季度减少2例，集中发生在一个骨科和脑外科。I类切口手术部位感染率为0.22%，较上季度下降0.01%（≤1.5%国家要