202X年一季度医疗质量分析报告

PAGEPAGE12023年1季度医疗质量分析报告2023年1季度，医院按照医办1号关于印发《医院2023年工作计划》的通知的要求，将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在门急诊管理、病历管理、核心制度落实、医疗纠纷的处理、不良事件管理、临床用药、院感、传染病管理等方面，现将1季度医疗质量总结分析如下：一、医疗业务指标亮点：门急诊总人次101752人次，较去年同期增加22808人次，增长28.9%；出院6966人次，较去年同期增加1409人次，增长25.4%；开放床位数872张，病床使用率75.8%，去年同期开放床位712，在开放床位数增加160张的情况下，病床使用率较去年同期上升1.9%。不足：住院病人手术人次1669人次，比去年同期增长了4.1%，距离1号文件要求的手术人次增长20%的目标相差甚远；C、D型病例占比34.9%，同比增长7.8%，三四级手术占比29.5%，同比增长11.5%，距离1号文件要求的增长20%的目标也还有一定差距；1季度住院患者平均住院日为8.4天，比去年同期增加了0.3天。三、病历质量2023年1季度，通过加强病历环节及终末的质控，组织多学科会诊讨论，重点对病历完成时限、围术期检查、医患沟通与有效告知记录、危急值处理记录的及时书写、疑难病例讨论、输血记录、模糊医嘱等几方面内容进行检查督导，病案质量较前有所提高，但仍存在许多问题，主要表现为：1．病程记录：个别医师记录时限把握不严，病历书写严重超时（麻醉科反映手术患者病历全无，麻醉访视时麻醉医师自己询问病史），医嘱变化病志中无记录，如下病危病重或者更改抗生素等，仍普遍存在直接复制病历，出现内容雷同（例如：整个住院过程中症状体查无变化）或前后内容矛盾的现象，体格检查记录与实际病情不符，一些异常体征未及时记录处理（如三测单记录患者血压升高、房颤等异常体征，病志记录均正常），三级查房记录及术前讨论内容简单、空泛，缺乏必要的指导及分析、判断，对病情的变化和处置方案记录不及时，缺乏对诊疗方案调整的说明，以及对病情转归愈后的分析等，化验检查结果未及时分析报告，异常结果未及时复查处理；2．手术相关记录：手术治疗计划过于简单，敷衍了事，术前没有充分考虑术中可能出现的各种意外、风险，针对意外、风险需要采取何种预防及应对措施，还存在个别手术通知单术式和实际手术不符的现象；3．签名：部分临床科室上级医师未审签病历或只签名不审阅,如术前讨论记录、手术记录缺主刀医师签名；4．和患者及家属沟通不到位：异常结果或病情变化、特殊检查治疗（如输血、放疗等），手术方式改变等内容告知欠缺，无家属签字确认，或者授权委托书和签字人不统一，存在纠纷隐患。四、核心制度、等级评审核心条款执行医务部围绕核心制度与等级评审核心条款，制定检查台账，责任到人并严格按照台账的内容、频次进行专项检查，每月将检查结果形成检查通报予以下发，检查工作中发现的突出问题为：1.科室质量与安全会议记录：部分科室不能按时完成科室质量与安全会议记录或会议资料不完整。2.病例讨论：普遍存在实际讨论例数不够或有遗漏。术前讨论记录内容不全，特别是手术治疗计划敷衍了事；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言；死亡病例讨论质量不高，不能深入分析死亡原因，不能从死亡病例中总结经验教训。3.医嘱：部分科室医生的医嘱特别是吸氧医嘱模糊不清，护理医嘱护理级别不合理，且此类现象在某些科室连续几个月存在，没有看到整改的效果。4.医疗文书：各种知情同意书、患者授权委托书等内容填写不完整（常常没有签字时间），医生未签字等问题时有发生；检查申请单填写不完整的问题比较突出，主要体征不填写的问题普遍存在，部分申请单甚至无主诉或简要病历描述。5.危急值报告、记录：目前危急值报告制度基本能执行到位，能及时报告、登记，能及时处理、记录，但也偶尔会有医生未将危急值记录在病历中，危急值登记无单位等问题；此外，比较突出的问题为医生在病历中记录危急值的时间早于危急值登记本上登记危急值的时间，危急值与重要异常检验检查结果登记混乱，报告人员与登记人员不能明确区分危急值与重要异常检验检查结果，希望各科室人员加强对危急值与重要异常检验检查结果报告内容的学习。6.会诊记录：会诊前病程记录中无申请会诊原因的记录，会诊后病程记录中无针对会诊意见的处理记录。五、医疗纠纷、医患沟通2023年1季度，医务部共处理医疗纠纷、投诉15起，较去年同期有所增加，尤其是近期各类投诉相对较为频繁；1季度医疗赔偿共196780元，质量损失率为2.2‰，符合1号文件要求的全年质量损失率小于5‰的规定，且全部的医疗赔偿中有18万元为14年臂丛神经损伤事件的赔偿，今年1季度的真实医疗赔偿为16780元，真实质量损失率为0.19‰。六、不良事件管理2023年1季度全院共上报不良事件87例，较2021年1季度减少5例，其中医疗不良事件11例，护理不良事件64例，院感（针刺伤）不良事件6例，医疗器械不良事件6例。各类型的不良事件中，跌倒17例（19%）、查对未落实15例（17%）、管道脱出12例（14%）、医疗处置事件11例（13%）为排在前列的不良事件类型；其次，针刺伤事件6例（7%）、医疗器械不良事件6例（7%）、护理操作不当4例（5%）等也是不良事件发生的主要原因。从不良事件上报科室的分布来看，全院不良事件上报覆盖的范围较广，各科室均有不良事件报告，其中手术室（10例）、皮肤肛肠科（7例）、妇科（6例）、脊柱外科（5例）、神经内科（5例）上报较多。但与此同时，部分科室对不良事件上报工作仍不够重视，主动报告不良事件的意识不强，经常有患者已经投诉到医务部后，在医务部的督促下科室才报告不良事件，希望各科室在今后工作中认真执行不良事件报告制度，主动、及时的报告不良事件。七、药事管理1.抗菌药物各项指标符合要求。一季度门、急诊抗菌药物使用率分别为17.42%、25.05%，病区抗菌药物使用率为59.38%，使用强度为38.72DDD，但与2021年同期相比各项指标均有上升，药占比为31.36%，超过要求的30%的标准，超标科室主要为内科系统，抗菌药物使用不合理的现象仍然存在，如抗菌药物无指征使用，预防感染疗程过长，选药不合理等情况，一季度抗菌药物使用率、使用强度连续超标的科室有普外科、泌尿外科、儿科、康复医学科，使用特殊使用级抗菌药物未按规定流程请专家会诊填写特殊使用级抗菌药物会诊单；2.辅助用药（重点监测品种）是今年省、市卫健委检查重点，我院无指征使用情况较严重，如小牛血清去蛋白注射液、磷酸肌酸粉针等。3.门诊处方抽查中存在突出的问题有，无指征用药（或诊断不全），抗菌药物越级使用时（用上级医师工号开具），无上级医师手工签名。4.药品不良反应存在未及时上报、病程记录中未记录的情况。八、医院感染管理2023年1季度共监测住院患者6944例,发生医院感染病例61人（65例次），医院感染率为0.88%,感染例次率0.94%，其中下呼吸道感染39例,占医院感染发生的60%,泌尿道感染9例,占医院感染发生的11.85%，置尿管患者未按照规范要求每周查尿常规，手卫生依从性下降，医院感染病例报告意识不强，有明显漏报情况。清洁切口手术围术期医院感染监测：预防使用抗菌药物比例26.81%,≤30%；I类切口手术预防使用抗菌药物使用规范率97.34%（≥95%）；11例不规范用药问题还是选药错误、指征把握不严、疗程过长，集中发生在三