抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用汇报主要内容抗菌药物应用现状临床地位导致结果感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合理应用现象普遍ADRs医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加耐药菌分离率不断增高不合理用药--是细菌耐药性产生的重要因素革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSPVISEVRSE革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌KPC产碳青霉烯酶的肺克CRE碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌抗感染面临挑战严峻形势4报告的临床常见13种致病菌耐药率，其中5个耐药率第一。

全国细菌耐药监测数据显示，重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律,

2017年河南省各种耐药菌检出率鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素、大肠埃希菌对第三代头孢菌素3种耐药率第一；2018年肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素、对碳青霉烯类药物；大肠埃希菌对第三代头孢菌素、对碳青霉烯类药物；鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物5种耐药率第一。该不该用？-有无抗菌药物应用指征用什么？-所选种类和品种是否合理给谁用？-成人、儿童、孕妇、老人、脏器功能不全怎么用？-给药方案是否正确用多长时间？-疗程抗菌药物应用合理与否的评价标准•有明显疗效•安全风险低-毒副作用少•能减少或减缓细菌耐药性发生•费用经济何谓抗菌药物的合理应用？感染性疾病？感染灶？常见致病菌耐药性评估指南、共识推荐的药物经验治疗可选的药物病生理状态－年龄－基础疾病－生理状态－严重程度病菌药人综合评估患者的病情后，制定个体的抗感染治疗方案。抗感染治疗应建立的临床思维2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2009年《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-38号文件2011-2013年《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2015年《抗菌药物临床应用指导原则》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》2017年《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》—2017[10]2012年《抗菌药物临床应用管理办法》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》国家相关的管理规定和措施《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》2018-2020分类特点分级管理临床应用抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。

什么是抗菌药物？

抗生素不包括化学合成的抗菌药物，但包含抗肿瘤抗生素和免疫抑制类抗生素。ISβ内酰胺类-青霉素头孢等氨基糖苷类

-庆大霉素等大环内酯类

-红霉素等四环素类

-四环素等糖肽类

-万古霉素林可霉素类

-克林霉素喹诺酮类

-左氧氟沙星等硝基咪唑类

-甲硝唑等硝基呋喃类

-呋喃唑酮等恶唑烷酮类

-利奈唑胺抗生素合成抗菌药物抗菌药物分类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类1.天然青霉素2.耐酶青霉素3.广谱青霉素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素1.头霉素类2.氧头孢烯类3.β-内酰胺酶抑制剂4.碳青霉烯类5.单环β-内酰胺类β-内酰胺类氨苄西林、阿莫西林①广谱、不耐酶、铜绿假单胞菌无效；

②李斯特菌的作用优于青霉素；

③氨苄西林为肠球菌感染的首选。哌拉西林、美洛西林、阿洛西林：对铜绿假单胞菌有效；常与酶抑制剂组成复方制剂，对肠球菌作用低于氨苄西林广谱青霉素类

注意事项：1.属时间依赖性药物，应每日6或8小时给药一次。2.变态反应反生率高，询问过敏史及做青霉素皮试；3.青霉素可安全的用于孕妇（B级）；少量本品可经乳汁排出，哺乳期应停止哺乳；4.主要经肾脏排出（老年人肾功能轻度减退，感染时宜适当减量应用）。头孢菌素类一代二代三代四代头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉定头孢硫咪头孢替安头孢呋辛头孢克洛头孢丙烯头孢哌酮头孢曲松头孢他啶头孢噻肟头孢克肟头孢吡肟头孢匹罗头孢克定都耐酶耐青霉素酶与青霉素有交叉过敏5-10%除头孢硫脒少过敏

肠球菌全无用共性头孢菌素类双硫仑反应如头孢哌酮、头孢曲松耐酶不同一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+大多数广谱的β-内酰胺酶（除孟多、哌酮）四代还耐Ampc酶从第一代到第三代，抗G+渐减弱，抗G-渐增强一代有；二代轻；三代无明显；四代几乎无抗菌谱不同

肾毒性不同个性适应症不同

请不要滥用！头孢菌素类对G+菌（除肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，G-菌作用差；肾毒性。头孢唑林：常用于预防手术切口感染；头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性一代头孢特点二代头孢特点头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低

口服制剂血药浓度是静脉的1/10

单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者）。对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较

高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。

三代头孢特点头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮抗肠杆菌++~++++++++++++抗铜绿++++++-+++厌氧菌++-++透过血脑屏障+++++（炎症）++（炎症）-出血倾向±---﹢对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐Thisisaplaceholdertext.头孢曲松头孢哌酮

头孢他啶易透过血脑屏障，中枢感染可考虑选用；t1/2长达８ｈ，故一般可以一天一次给药；约40％药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统感染约70％的药物自胆汁排泄，故优选于肝胆系统感染，难以透入脑脊液；可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；可引起双硫仑反应：用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精。头孢菌素中对铜绿假单胞菌、沙雷菌属作用最优的品种三代头孢口服品种对铜绿假单胞菌均无作用！β-内酰胺酶抑制剂：目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3种通常具微弱的抗菌作用，与青霉素类、头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强；发挥抗菌作用的是母体，不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性。抑酶谱抑酶强度稳定性他唑巴坦+++++++++++舒巴坦++++++++克拉维酸+++++++

含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂药品名称抗菌特点注意事项阿莫西林/克拉维酸钾适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染1、对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用；2、舒巴坦对不动杆菌具有良好抗菌活性,每日用量不能超过4g（国内）；3、不推荐用于新生儿和早产儿氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸钾1.适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致各种严重感染；2.可治疗产ESBLs菌株感染。哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦

含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺

头霉素类:头孢二三代+耐ESBL酶+抗厌氧

1.抗厌氧菌：具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点；因此说头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素。

2.抗菌谱广，对G-杆菌作用强，对厌氧菌高度敏感。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，不宜用于治疗轻症感染；常用药物美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南等；碳青霉烯类

碳青霉烯类一代吡哌酸二代诺氟沙星三代左氧氟沙星环丙沙星依诺沙星四代莫西沙星加替沙星

喹诺酮类药物的发展药理特点：1.抗菌谱广：对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；2.主要用于泌尿系统、呼吸系统感染；(左氧氟沙星、莫西沙星可与其他抗结核药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药)3.半衰期较长，每日给药次数少。注意事项：1.孕妇及哺乳期避免应用本类药；2.因影响儿童软骨发育，故避免用于18岁以下未成年人；3.可影响氨茶碱、华法林血药浓度；4.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌等。严格限制其作为外科围手术期预防用药。

呼吸喹诺酮

喹诺酮类药物社区获得性呼吸系统感染肠道感染社区获得性泌尿系统感染经验性治疗

氟喹诺酮类药物的临床应用

喹诺酮不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等；可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、肝功能异常等;可引起抽搐、癫痫、神志改变等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜使用；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察.氨基糖苷类药物卡那霉素链霉素：对结核分枝杆菌有强大作用妥布霉素依替米星庆大霉素阿米卡星

氨基糖苷类

铜绿假单胞菌主要对G-杆菌有效，对所有的厌氧菌无效；氨基糖苷类对肺炎链球菌、A溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物；与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；浓度依赖性抗菌药物，具有抗菌药物后效应（PAE）010203

特别注意：肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用，一旦出现不良反应先兆时,须及时停药（需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应）；不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药;（而非禁用）新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；妊娠期避免使用；哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳;阿奇霉素用3天停4天：在组织中的半衰期长，用药3天后会在组织中保持一个有效的抑菌浓度，且可持续4天以上。罗红霉素红霉素克拉霉素阿奇霉素半衰期时间长，qd给药时间依赖性：一天多次给药

大环内酯类

G+、军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染肝损伤克林霉素：具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用，应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。特别注意：1.使用克林霉素时，易发生伪膜性肠炎，如有可疑应及时停药；

2.该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用

林可霉素类：林可霉素、克林霉素骨科妇科肝胆外科骨组织浓度高G+需氧、厌氧菌

围术期预防用药（头孢过敏）用途

四环素类:

四环素、多西环素、土霉素1.广谱抗菌药：对G+活性优于G-；对支原体、衣原体、立克次体感染疗效比大环内酯类更强。2.可导致牙齿黄染和牙釉质发育不全，故妊娠期和8岁以下小儿用。3.对立克次体、支原体、衣原体、放线菌、螺旋体感染可作为首选。硝基咪唑类：甲/替硝唑1.对厌氧菌有良好的抗菌作用。2.用药期间禁止饮酒及含酒精饮料，以免产生双硫仑反应3.口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎。

氯霉素类:

氯霉素1.广谱抗菌药，对G+、G-均有抑制作用，对G-作用更强2.不良反应：造血系统损害、灰婴综合症（呕吐、据哺、腹部膨胀，后转为灰色、体温降低，死亡率高达40%。孕妇、新生儿、早产儿禁用）磺胺类：复方磺胺甲恶唑1.广谱抗菌药，对G+、G-菌均有抑制作用2.磺胺甲恶唑与氨苄青霉素合用治疗伤寒、副伤寒首选3.用药期间多饮水，防止结晶尿分类特点分级管理临床应用一、严格执行《目录》。《目录》共涵盖临床常用72个抗菌药物品种。我市一级(含)以下医疗机构应当按照此《目录》，制定本机构抗菌药物供应目录。原则上一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)抗菌药物品种数量不超过25种；门诊部、诊所(含卫生所、卫生室、医务室、卫生站)不超过10种，并严格限制抗菌药物静脉输注使用。以上相关医疗机构抗菌药物供应目录于8月31日前向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。二、一级(含)以下医疗机构享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由核发其单位《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。第三章第十七条

医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

抗菌药物分级原则1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；2.抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；4..新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。3.特殊使用级：

医师主治医师以上非限制性使用级限制性使用级副主任医师以上特殊使用级特殊申请品种：万古霉素、美罗培南、亚胺培南等

抗菌药物分级使用相关规定严格控制其在门诊的使用！严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时123轻度与局部感染患者注：紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，越级使用仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字！

非限制级

限制级

特殊级分类特点分级管理临床应用1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物3、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗性应用基本原则

1、诊断为细菌感染者方有指征使用抗菌药物诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。明确感染性疾病的诊断•明确感染or非感染性疾病–临床表现：体温、症状、体征–实验室检查：血象、CRP、ESR、PCT、抗体滴度等–微生物检查：病原学培养、革兰氏染色等–超声及影像学表现•明确感染灶–呼吸系统–消化系统–泌尿生殖系统–皮肤软组织……是感染吗？•女，60岁•主诉：咽痛半月•无咳嗽咳痰，无发热寒战，无尿频尿急，无腹痛腹泻•查体：扁桃体Ⅱ度肿大，被覆白苔•用药史：院外曾口服克拉霉素7天，莫西沙星5天•门诊化验：WBC5.6*109/L，N64%•入院后化验：PCT＜0.05，CRP1.29，风湿免疫（-）,肺炎支原体抗体（-），病毒全项（-）•超声检查：双侧颈部淋巴结肿大，双侧腋窝淋巴结增大，双侧腹股沟淋巴结增大淋巴瘤尽早留取标本，查明感染病原；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案；广谱：改用窄谱敏感的药（针对性用药)。目标治疗2、抗菌药物的选用：根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。病原学评估•标本的正确送检：

–痰、血、尿、分泌物•病原学结果的正确解读：–污染菌？–定植菌？–致病菌？•药敏结果的正确解读：•痰•血–间歇性菌血症–持续性菌血症–导管相关血流感染•尿–普通尿培养–导尿管•分泌物标本的正确留取•污染：–合格的痰涂片：上皮细胞、白细胞–尿培养菌落计数•定植：–痰培养：白色念珠菌？鲍曼不动杆菌？•致病：–血培养：阳性菌、阴性菌、念珠菌、平均报阳时间病原学结果的解读3、抗菌药物的经验治疗在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施不同感染部位的常见感染性病原体口腔

消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物

1.品种针对性强、窄谱、安全、价格适当

3.给药

次数PD/PK青霉素、头孢、红霉素、克林：一日多次（时间依赖型）氟喹诺酮、氨基糖苷可一日一次（浓度依赖型）4.疗程一般用到体温正常、症状消退后72-96小时，局部病灶用到感染灶控制或完全消失2.剂量1、一般按治疗剂量范围2、重症、抗菌药物不易到达——治疗范围高限5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间、浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格抗菌药物的合理选择根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态一般疗程：体温正