外科护理课件烧伤病人的护理 2

外科护理学烧伤病人的护理外科护理学·核心章节授课对象：护理专业学生课程导览01烧伤概述基本概念与伤情评估02病理生理机体反应与并发症03急救处理现场急救与早期原则04临床护理各期护理措施与要点05康复管理功能康复与心理支持烧伤概述认识烧伤，是护理的第一步从基本概念到伤情评估，建立完整认知框架01烧伤的定义与分类烧伤指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损伤常见烧伤类型分为热力、化学、电、放射线四类，各具不同的致伤机制与特点明确致伤因素是判断伤情与选择急救措施的第一步热力烧伤最常见致伤来源包括火焰、热液、热蒸汽、热金属等化学烧伤腐蚀性损伤特点由强酸、强碱等腐蚀性物质引起，损伤持续至中和为止电烧伤深部损伤损伤特点入口小、出口大，深层组织损伤重放射线烧伤进展缓慢损伤特点见于放疗或核事故，损伤进展缓慢且深烧伤面积评估方法“面积评估是计算补液量与判断严重程度的基础。”中国九分法3区头颈

9%双上肢

18%（各9%）躯干

27%前13%·后13%·会阴1%双下肢

46%臀5%·足7%·大腿21%·小腿13%记忆口诀：三三三，五六七十三，十三，二十一双臀占五会阴一小腿十三双足七手掌法与儿童调整2项手掌法患者本人五指并拢的手掌面积约为体表面积的

1%，适用于散在小面积烧伤儿童调整儿童体表面积与成人不同，头大下肢小，需按年龄校正烧伤深度评估痛觉变化是判断深度的关键线索，Ⅲ度反而不痛深度损伤层次临床特征愈合Ⅰ度表皮浅层红斑、干燥、剧痛3-7天无瘢痕浅Ⅱ度真皮浅层水疱大、基底红润、痛觉敏感约2周无瘢痕深Ⅱ度真皮深层水疱小、基底红白相间、痛觉迟钝3-4周可有瘢痕Ⅲ度全层皮肤全层焦痂、蜡白或炭化、痛觉消失需植皮烧伤严重程度分级“依据深度与面积综合评估烧伤严重程度”“严重程度分级决定收治层级与护理方案强度”轻度Ⅱ度烧伤面积

<10%中度Ⅱ度面积

10%-29%或Ⅲ度面积

<10%重度Ⅱ度面积

30%-49%或Ⅲ度面积

10%-19%或伴休克、复合伤、吸入性损伤特重度Ⅱ度面积

≥50%或Ⅲ度面积

≥20%病理生理理解机制，方能精准护理从局部反应到全身变化，把握病理生理核心02烧伤局部病理反应局部毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出，形成水疱与组织水肿凝固带损伤中心区域组织完全坏死不可逆瘀滞带救治的关键区域周围微循环受损区缺血缺氧但可逆转充血带最外层血管扩张充血通常可自行恢复瘀滞带的转归直接决定创面愈合质量全身病理反应与休克全身反应链条01应激反应02代谢率升高03免疫功能抑制休克机制与渗出时间规律休克机制大量体液从血管内渗出至组织间隙与创面，有效循环血量锐减；属低血容量性休克，交感神经兴奋致心率加快、外周血管收缩，掩盖早期休克征象渗出时间规律伤后

6–12小时渗出最快，24–36小时达高峰，随后逐渐回吸收休克期是烧伤后第一个危险窗口期，补液时机至关重要感染与全身炎症反应创面护理的每一步，本质上都是感染防控创面感染是一切风险的起点感染来源与风险屏障缺失创面失去皮肤屏障，成为细菌定植与繁殖的理想环境感染来源创面污染、肠道细菌移位、静脉导管与呼吸道等炎症链全身炎症反应综合征可进展为脓毒症、多器官功能障碍综合征致死主因感染是烧伤患者后期最主要的致死原因，贯穿整个病程常见并发症风险呼吸系统吸入性损伤肺水肿急性呼吸窘迫综合征消化系统应激性溃疡（Curling溃疡）肠麻痹并发症预防贯穿护理全程泌尿系统急性肾损伤，与低血容量及肌红蛋白堵塞有关其他深静脉血栓高代谢消耗瘢痕挛缩畸形急救处理黄金时刻，分秒必争从现场脱离到早期处理，掌握急救核心原则03现场急救五项原则第1步迅速脱离致伤源迅速脱离致伤源灭火、脱离热源，化学烧伤立即大量清水冲洗至少30分钟第2步冷疗冷疗伤后尽早用清洁冷水冲洗或浸泡创面，减轻疼痛并降低组织损伤第3步保护创面保护创面用清洁敷料覆盖，避免污染与摩擦第4步保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅疑有吸入性损伤者注意呼吸状况，必要时给氧第5步快速转运快速转运病情稳定后尽快送医，途中注意保暖与生命体征观察现场急救的质量直接影响后续救治结局电烧伤与化学烧伤处理特殊烧伤急救原则各有侧重，不可机械套用电烧伤先切断电源再施救，关注入口与出口创面警惕心律失常与肌红蛋白尿深部组织损伤远重于表面，尿色加深提示需加强补液碱化化学烧伤立即脱去污染衣物，大量清水持续冲洗忌用中和剂，以免产热加重损伤眼部化学烧伤应优先冲洗，生石灰颗粒应先拭除再冲水早期补液治疗补液公式胶体:晶体=1:2烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml+基础需要量

2000ml

为第一个24小时基础补液量输注节奏前8h半量伤后前

8小时

输注总量一半，剩余一半在后续16小时内匀速输入调节指标尿量30-50ml/h维持尿量成人

30-50ml/h，生命体征平稳补液不是机械套公式，需结合尿量与生命体征动态调整动态调整转运与早期处理平稳转运是急救与院内治疗之间的关键衔接转运原则：重度烧伤宜就近送有救治条件的医疗机构，避免盲目长途转运。阶段转运前准备与评估建立静脉通路、留置尿管、包扎创面，评估气道与循环状况。阶段转运中持续监测与维护持续监测生命体征，保持输液通畅，注意保暖，记录病情变化。阶段到达后交接与后续交接伤情、补液量与尿量，完善创面评估，进入后续治疗流程。临床护理精心照护，贯穿全程从休克期到感染期，落实各阶段护理要点04休克期护理要点持续心电监护监测心率、血压、呼吸与血氧饱和度持续监护生命体征尿量监测留置尿管，每小时记录尿量、尿色与比重是调整补液的重要指标每小时记录补液指标意识与循环观察观察意识状态与末梢循环警惕早期休克征象早期预警末梢循环环境与耗氧控制保持环境温暖减少不必要的搬动，降低额外耗氧保温减少耗氧创面护理规范每一个细节的规范，都是对创面愈合的负责。“每一次换药都是对创面状态的动态评估”原创面处理原则清创去除坏死组织水疱处理视大小与部位而定疗法选择包扎疗法适用于四肢与躯干；暴露疗法适用于头面、会阴等部位换换药操作要点无菌操作严格无菌，动作轻柔充分引流观察渗液、颜色与气味动态记录记录创面变化，异常分泌物及时送培养液体复苏监测补液实施要点按医嘱分配输液量与速度，保证

8小时

内输入首日量一半准确记录每小时入量与出量，保持出入量平衡动态评估监测反馈有效复苏指标尿量达标心率下降血压回升肢端转暖口渴缓解补液过多征象肺水肿颈静脉怒张尿量异常增多有效复苏指标5项尿量达标心率下降血压回升肢端转暖口渴缓解补液过多征象3项肺水肿颈静脉怒张尿量异常增多补液疗效评估要看整体趋势而非单一数值感染期护理与防控针对烧伤感染高风险阶段，护理防控须覆盖监测、手卫生、环境与导管四大环节烧伤感染期护理，紧扣监测、手卫生、环境、导管四大环节，阻断交叉感染路径。“护理无小事，感控在细节”—感染防控贯穿护理全程监测指标监控密切监测体温、心率与创面变化感染征象高热与脓性分泌物提示感染可能手卫生无菌操作严格执行手卫生与无菌操作接触前后接触创面前后必须洗手或手消环境探视与消毒限制探视、定期消毒温湿度温湿度适宜导管定时评估定时评估静脉导管与尿管的必要性尽早拔除尽早拔除营养支持护理营养支持是创面愈合与抗感染的物质基础高代谢状态下，能量与蛋白质需求显著增加01营养评估高代谢状态伤后机体处于高分解状态，能量与蛋白质需求显著增加。早期肠内营养，伤后

24-48小时

内启动，保护肠道屏障。02营养方案蛋白质供给蛋白质供给

1.5-2g/kg/d，热量按公式个体化计算。观察耐受情况防误吸保持管路通畅记录出入量气道与呼吸护理针对吸入性损伤高风险患者讲解气道管理要点，强调早期识别与保持通畅“气道安全优先于其他一切护理措施”“气道安全优先于其他一切护理措施”评估吸入性损伤征象面颈部烧伤、声嘶、碳末痰、呼吸困难，警惕吸入性损伤。保持呼吸道通畅必要时吸痰、给氧，持续监测血氧饱和度。人工气道护理妥善固定、湿化气道、定时吸痰，预防呼吸机相关肺炎。头颈部烧伤者床头抬高床头抬高

30°，减轻水肿对气道的压迫。疼痛管理护理疼痛管理不仅是技术，更是对患者尊严的守护疼痛分类背景痛持续存在的基础疼痛操作性疼痛换药、清创时更剧烈💊药物干预换药前遵医嘱给予镇痛药物，使药物达峰时间与操作吻合非药物干预4项音乐疗法舒缓情绪，转移疼痛注意分散注意力降低对疼痛的感知强度舒适体位减轻局部牵拉张力心理陪伴给予情感支持与安慰康复管理身心并重，助力回归从功能锻炼到心理支持，促进全面康复05功能锻炼与体位管理功能位摆放对抗屈曲挛缩颈部后伸、肩外展、肘伸展腕背伸、手指分开锻炼原则尽早主动主被动结合不痛不裂为度创面愈合后尽早开始主动活动，循序渐进增加关节活动度被动锻炼结合主动锻炼，配合专业康复师制定个体化方案关节活动以不引起剧痛与创面裂开为度，坚持每日进行“康复从入院第一天就已开始，关节功能靠早期维护”瘢痕护理与压力治疗瘢痕护理要点瘢痕增生深度创面愈合后可持续数月，表现为充血、隆起、瘙痒压力治疗穿戴弹力衣或压力套，压力维持15-25mmHg，每日除清洁外持续佩戴坚持时长需坚持6个月至2年，过早停用易复发辅助治疗硅酮贴敷、按摩、避免紫外线直射，减轻色素沉着“瘢痕管理是一场持久战，患者依从性决定效果”压力治疗关键指标压力治疗强度15-25mmHg治疗时