慢性肾脏病的高血压治疗

医学专题慢性肾脏病高血压治疗：从降压达标到心肾一体化保护RASI+SGLT2i+nsMRA三联基石方案DATE2026年内容导览01疾病负担患病率高企，达标率触底02目标更新降压目标趋严，监测指标升级03药物基石三联方案重塑治疗格局04前沿展望新药与介入治疗新方向疾病负担患病率高，达标率低CKD高血压的流行病学现状与达标困境CKD高血压的流行病学现状与达标困境01患病率随分期持续攀升非透析CKD患者高血压总体患病率67.3%，进入终末期肾病人群突破九成67.3%与91.0%——首末分期之间呈现逐级攀升CKD各分期高血压患病率对比67.3%非透析CKD总体CKD1-2期约60%CKD3期70%-80%CKD4-5期91.0%以上逐级放大达标率触底且后果严峻中国CKD患者血压达标率低迷，控制不佳的代价直接而沉重。“控制不佳的代价直接而沉重”CKD血压达标率41.1%＜140/90mmHg者仅15.0%＜130/80mmHg者仅iCaReMe真实世界研究全球高血压未达标者达75.4%其中六成仍停留在单药治疗+24%CKD进展风险收缩压每升高

5mmHg2-3倍心血管死亡风险CKD3-4期患者，为非CKD人群的3.0-7.1倍卒中风险升高CKD3-5期患者，较普通人群目标更新目标更严，监测更精降压靶目标演进与血压评估新指标降压靶目标演进与血压评估新指标02降压目标趋于更严格指南目标递进演变中国指南所有CKD患者<140/90mmHg1A级尿白蛋白≥30mg/24h<130/80mmHgKDIGO标准化诊室收缩压<120mmHg依据

SPRINT研究ADA2026高危糖尿病合并CKD<120mmHgA级证据依据

BPROAD与ESPRIT研究强化降压的获益证据21%BPROAD研究·主要终点风险降低（HR0.79）12%ESPRIT研究·主要复合终点进一步降低（HR0.88）晚期CKD（4-5期）人群强化降压的利弊仍缺乏确凿证据。监测指标从诊室到动态特殊类型在CKD患者中高发，漏诊风险突出标准化诊室血压（AOBP）优先推荐，自动化测量减少白大衣效应动态血压监测（ABPM）评估血压节律金标准，识别隐蔽性高血压特殊类型与新型指标隐蔽性与夜间患病率·长期达标一致性40.3%隐蔽性高血压患病率62.9%夜间高血压患病率，单纯夜间型占

23.1%BP-TTR新型指标，独立预测心血管风险，反映长期达标一致性药物基石三联基石，心肾共护RASI、SGLT2i、nsMRA的循证与联合路径RASI、SGLT2i、nsMRA的循证与联合路径03三步走联合用药路径1第一步ACEI/ARB为基础基础用药所有

CKD合并高血压

患者的降压基础除非存在禁忌2第二步联合SGLT2i无论血压是否达标达格列净、恩格列净

等3第三步加用CCB或MRA仍未达标者例如

非奈利酮联合方案的价值——高危患者三药联合可较单药额外降低收缩压约

20-30mmHg，并显著减少心血管事件与肾脏进展风险RASI仍是降压基石阐明RASI的肾脏保护地位、监测要求与联用禁忌RASI兼具肾脏保护与降压基石双重地位，使用时须严守监测要求与联用禁忌。安全红线安全红线不容逾越推荐要点4项UACR>300mg/g者推荐使用，无论是否合并糖尿病eGFR<30时仍具肾保护作用，不建议停药从小剂量起始初始或加量

1-2周

内监测血肌酐与血钾血肌酐升高不超基础值

30%属预期反应安全红线禁忌联用组合与禁忌症清单禁止ACEI、ARB与直接肾素抑制剂联合使用不推荐ACEI与ARB联用，增加高钾血症与肾功能恶化风险禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿SGLT2i跃升一线基石护肾强效证据，SGLT2i

奠定一线基石2026版中国CKD指南1a级eGFR≥20且合并2型糖尿病者推荐使用eGFR≥20且UACR≥200mg/g非糖尿病者推荐使用BMJ指南按eGFR与蛋白尿风险分四级高风险者强推荐使用核心循证与临床要点DAPA-CKD肾衰或心血管死亡风险下降

39%eGFR<20一旦启动，也建议继续使用直至不耐受或透析RASI联合建议基础上联合，启动前评估血容量、血压及尿路感染风险非奈利酮补齐三联支柱FIND-CKD与FIDELITY系列证据确立nsMRA非奈利酮第三支柱地位FIND-CKD与FIDELITY系列证据共同确立nsMRA非奈利酮在CKD治疗中的第三支柱地位FIND-CKD高血压肾病亚组（459例）eGFR年下降速率：非奈利酮

-3.17vs安慰剂

-3.82mL/min/1.73m²/年显著延缓肾功能下降系列RCT证据FIDELIO-DKD：肾脏复合终点风险降低

18%，心血管复合终点降低

14%FIGARO-DKD：心血管复合终点降低

13%，心衰住院风险降低

29%FIDELITY汇总（n=13026）：全谱系一致获益，3年NNT分别为

46（心）与

60（肾）2026版中国指南推荐与

RASI、SGLT2i

三联联合使用，需定期监测血钾指南推荐前沿展望新药迭出，介入可期醛固酮合酶抑制剂与去肾神经术新方向醛固酮合酶抑制剂与去肾神经术新方向04醛固酮合酶抑制剂破局两大在研新药关键证据治疗理念从受体抑制前移至合成抑制，为难治性高血压提供新靶点Baxdrostat（巴昔司他）2026年5月获FDA批准高选择性抑制醛固酮合酶，降压强且不干扰内分泌BaxHTNⅢ期：1mg、2mg组12周血压显著降低，停药后降压效果持续至32周Lorundrostat在研新药Launch-HTNⅢ期：50mg治疗6周收缩压较安慰剂降低近

10mmHg介入与一体化管理展望去肾神经术进展与心肾代谢一体化管理，指向CDK高血压治疗未来范式器械干预新选择去肾神经术（RDN）经射频、超声消融技术迭代，为药物治疗之外提供器械干预选择，Symplicity系列显示6个月诊室收缩压下降31.7mmHgRDN适用于规范三联药物治疗后仍未达标的难治性高血压，仍需更多假手术对照与长