伤口与压疮管理指南

伤口护理与压疮管理指南护理人员临床培训课件2026年9月压疮本质：压力超负荷损伤压疮是皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起。力学因素超32mmHg灌注压垂直压力局部压力超过毛细血管灌注压约32mmHg时，血流受阻摩擦力皮肤与接触面相对滑动产生的阻力剪切力与压力联合作用，加重局部组织损伤好发部位5处骶尾部·足跟·髋部骨隆突处皮肤及皮下组织受压最集中肘部·后脑勺仰卧与侧卧时持续受压的骨突区域患病率对比揭示防控落差1.66%中国综合医院住院患者现患率仅为

1.66%，与欧洲国家差距悬殊，反映护理条件与标准的区域差异。23.9%瑞典患病率，反映护理标准差异30%疗养院高达，高危场景需重点防控三组对比三组压疮患病率对比（%）高危因素全景识别外源性因素皮肤表层垂直压力持续受压超过毛细血管灌注压摩擦力移动患者时皮肤与床单摩擦伤角质层剪切力床头抬高身体下滑牵拉皮下组织潮湿刺激汗液、尿液、粪便破坏皮肤屏障内源性因素机体状态营养不良蛋白、维生素缺乏降低修复能力高龄70岁以上皮肤变薄、血运减退基础疾病糖尿病、外周动脉疾病、肾衰竭感觉与活动障碍无法自主变换体位或感知疼痛高危人群：长期卧床、脊髓损伤、失禁、低蛋白血症患者；重症患者中器械相关压疮占比

5%-12%VS评估先行：无评不护评估先行、无评不护未完成评估测量，不得开展任何护理操作评估要素全面评估七要素位置、大小、深度、形状、颜色、渗出物、周围皮肤状况渗出物性质判断血性、浆液性或脓性；脓性伴异味提示感染风险动态管理动态复评每周持续记录伤口尺寸、深度及潜行范围；急性期加密复评，慢性期定期复评影像记录照片须注明日期，清晰显示位置，包含公制测量工具与患者标签压疮防控，从每一次翻身开始23分总分评定评分越低风险越高，≤12分纳入高危管理并启动多学科干预。42%核心权重移动能力22%与感知能力20%合计权重超四成，是预防干预的重心。Braden评分维度权重构成TIME框架系统评估创面TT组织肉芽红色颗粒状平整腐肉白黄色松散附着，促进细菌生长须清创焦痂黑棕色无活性组织，藏匿病原体II感染/炎症红肿疼痛加剧脓液渗出恶臭味四大迹象，必要时取样培养MM湿度平衡保持适度湿润促进细胞迁移与肉芽生长管理渗液避免浸渍EE边缘观察创缘上皮爬行与边缘规整度判断愈合进展与潜行窦道早期分期识别：Ⅰ期Ⅱ期压力性损伤分期：早期识别与护理响应01Ⅰ期皮肤完整受压部位出现指压不变白红斑02Ⅱ期部分皮层缺失真皮层部分缺损，呈浅表开放性溃疡01Ⅰ期关键提示唯一可完全逆转的阶段，及时减压干预即可阻止进展02Ⅱ期关键提示是真正伤口形成的起点，不适用于描述皮肤撕裂伤、失禁性皮炎或擦伤深度分期识别：Ⅲ期Ⅳ期Ⅲ期止于脂肪，Ⅳ期深达骨膜——分期每进一步，感染风险成倍上升。Ⅲ期：全层皮肤缺失深度全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露表现可伴腐肉、潜行和窦道；深度因解剖位置不同表现各异护理核心及时清创、控制感染、防范向深层进展Ⅳ期：全层组织缺失深度骨骼、肌腱或肌肉暴露并可直接触及，穿透深筋膜表现常伴严重潜行窦道，易并发骨髓炎及深部组织感染护理核心外科清创联合负压治疗，必要时手术修复VS特殊分期：不可分期与DTPI两种分期隐蔽难辨，处理禁忌不容忽视，清创减压后方可明确分期左栏：不可分期全层组织缺失：创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度须彻底清创暴露创底后方可确定真实分期足跟部干燥、附着紧密且无红肿波动的

固定焦痂

是机体天然遮盖物，不应清除固定焦痂清除禁忌右栏：深部组织损伤（DTPI）皮肤完整或破损：局部呈持续深红、栗色或紫色变色，或出现充血水疱提示深层组织缺血损伤，可能迅速进展为深溃疡禁忌操作：禁止按摩、热敷，须立即减压并动态观察DTPI禁忌操作警示预防核心：翻减护三字诀翻：定时翻身卧床患者每

2小时

翻身一次，夜间最长不超过

4小时采用

30度侧卧位

并用软枕支撑背部，效果优于

90度

侧卧久坐轮椅者每

30-60分钟

协助抬臀侧身减：减压支撑使用

交替充气气垫床、记忆棉减压垫

分散压力骨突处加

软枕或专用减压贴禁用环形气圈，其阻碍周边血液循环反而加重损伤护：皮肤保护保持皮肤

清洁干燥，大小便后及时温水清洗蘸干使用

皮肤保护剂

隔离刺激，禁用酒精碱皂保持床单

平整干燥无皱褶渣屑皮肤护理与营养支持营养是组织修复的底线，皮肤与营养双支撑守护创面安全皮肤护理3项清洁每日用pH5.5-6.5弱酸性清洁液温水清洗，杜绝酒精与碱性肥皂失禁处理大小便失禁者每次排泄后及时清理会阴及褶皱区，轻蘸勿搓保护剂清洁后涂抹含神经酰胺或硅油成分的保护剂锁水防浸渍营养支持4项蛋白维生素补充优质蛋白与维生素C、锌，增强皮肤修复能力白蛋白警戒值血清白蛋白<30g/L时压疮发生率翻倍，须优先纠正饮水心肾功能正常者每日饮水1500-2000毫升维持皮肤弹性鼻饲进食困难者经鼻饲或营养制剂补充，避免营养不良恶性循环分阶段创面护理方案分期护理策略Ⅰ期立即解除局部全部压力，透明薄膜或水胶体敷料保护Ⅱ期保护创面、维持适度湿润环境、预防感染Ⅲ期清创去除腐肉，控制渗液与感染，评估窦道潜行Ⅳ期外科清创联合负压治疗，必要时手术修复不可分期审慎清创暴露创底，评估血供后再定方案DTPI立即减压、禁止按摩热敷，密切观察进展换药频率：创面清洁渗液少可每

2-3天

换药一次；渗液多或有感染迹象须每日换药NPWT显著加速创面愈合200%慢性创面愈合加速NPWT对慢性创面加速效果尤为显著61%急性创伤愈合加速两组愈合加速对比使用前提：创面须彻底清创、控制感染及出血缺血风险。作用机制湿润环境—促肉芽生长充分引流—清除渗液减轻水肿—改善循环使用前提创面须彻底清创、控制感染及出血缺血风险湿性愈合理念与实践湿性愈合：无菌条件下专业敷料创造湿润密闭低氧微环境，保护肉芽与上皮细胞核心优势愈合速度30%以上提升较传统干燥愈合综合获益减轻疼痛、降低感染风险、减少疤痕增生适用场景术后切口烧伤创面慢性溃疡压疮糖尿病足常用敷料5类水胶体泡沫藻酸盐银离子脂质水胶敷料换药原则创面干净渗液少：每2-3天一次；渗液多或有感染：每日换药质控数据驱动持续改进0.52‰2023年发生率0.41‰2024年发生率