实施CRRT患者的严密监护

实施CRRT患者的严密监护临床培训课件·护理要点精讲2026年课程导览01监护筑基严密监护的整体认知框架02循环守护血流动力学与液体平衡精准调控03风险防线四大并发症的识别与预防处理04质控闭环质量指标与多学科协作保障监护筑基严密监护是治疗安全的基石以标准为纲，构建生命体征、机器参数、化验数据三位一体的监护框架以标准为纲，构建生命体征、机器参数、化验数据三位一体的监护框架01连续替代治疗的核心逻辑监护的每一次判断，都源于对治疗底层逻辑的理解严密监护并非被动观察，而是贯穿治疗全程的主动调控，是保障疗效与安全的前提CRRT定义连续24小时或接近24小时采用每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术持续清除三大物质持续清除多余水分、代谢毒素与炎症介质缓慢优先保障血流动力学稳定连续持续清除，避免快速波动平稳减少循环冲击，保护器官精准参数微调，防连锁反应相比间歇性透析，CRRT对循环冲击小，但治疗时间长、变量多，任何参数微调都可能引发全身连锁反应。严密监护是贯穿治疗全程的主动调控，是保障疗效与安全的前提团体标准确立监护框架标准让严密监护有章可循三大板块交叉印证，方能全面判断治疗安全性与有效性T/CNAS26-2023《连续性肾脏替代治疗的护理》团体标准中华护理学会发布，2023年5月实施；2026版进一步整合KDIGO急性肾损伤指南与ADQI共识，规范各环节操作。监测板块监测板块核心内容生命体征与症状血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度机器参数血流速、动脉压、静脉压、跨膜压化验与检查凝血、电解质、血气、肾功能指标治疗前评估先行评估越充分，监护越从容容量状态评估以中心静脉压、下腔静脉变异度判断容量负荷，避免上机即低血压或容量过载。凝血功能评估依据APTT、PT、INR及血小板计数，据此选择肝素、枸橼酸局部抗凝或无抗凝方案。电解质与肾功能监测血钾、血钠、血肌酐、尿素氮，明确治疗目标并预设置换液配方。血管通路评估确认中心静脉导管位置、通畅性与感染风险，保证血流量满足治疗需求。血管通路守护生命线通路通畅，治疗才可持续常见问题对照异常表现提示问题处理方向导管血流量不足导管贴壁、血栓立即排查处理血液颜色变暗、温度下降、滤出量明显减少可能发生凝血立即处理低高警示程度循环守护精准调控守护循环稳定血压、容量、超滤速度的量化监测，构成血流动力学安全防线血压、容量、超滤速度的量化监测，构成血流动力学安全防线02血压与心率的动态追踪低血压早期常无典型症状，唯有高频监测才能抢在恶化之前动态追踪的核心在于持续监测，而非单次数值——趋势变化才是预警的第一步监测要点频次CRRT患者需持续心电监护，血压常规每15至30分钟测量一次，病情波动时缩短间隔心率心率明显增快需警惕血容量减少、心衰加重、贫血、感染或电解质紊乱，及时查找原因心律心律变化如房颤、期前收缩，可能预示心房压力改变与电解质紊乱，应及时复查并调整参数呼吸呼吸与血氧饱和度同步监测，对心肺功能不全的危重患者尤其关键趋势血压趋势比单次数值更有意义，需结合超滤速度与血管活性药物剂量综合判断警示信号血压每15-30分钟测量一次心率增快警惕五大病因：血容量减少心率增快警惕五大病因：心衰加重心率增快警惕五大病因：贫血心率增快警惕五大病因：感染心率增快警惕五大病因：电解质紊乱容量评估锁定循环状态容量判断越准确，超滤调整越安全容量评估需动态进行，结合被动抬腿试验等容量反应性指标判断患者耐受性容量评估要点中心静脉压每

4小时

监测一次，正常值

5至15cmH2O，结合血压与尿量综合解读每日晨起测量干体重，波动范围控制在

0.5kg

以内，反映真实容量变化血管内容量低而第三间隙液体聚集时，可在补充白蛋白、血浆的同时设定零平衡或温和负平衡评估指标数据评估指标监测频率参考范围中心静脉压每4小时5-15cmH2O干体重每日晨起波动≤0.5kg血压每15-30分钟依病情个体化每小时液体平衡的精准计算不设液体平衡目标，勿做CRRT重症患者一般每小时计算一次入量出量置换液量超滤液量静脉输液量尿量口服液体量引流量—不显性丢失结果为正值即

正平衡，负值即

负平衡，需与预设治疗目标严格比对超滤量超过入量→循环容量不足致

低血压；超滤不足→无法达到脱水目标液体平衡的动态追踪，是连接容量判断与超滤调整的关键桥梁每小时液体平衡=同期入量

－

同期出量三级容量管理逐级进阶病情越危重，容量管理精度要求越高一级水平6至24小时单元估算以

6至24小时

为时间单元估算去液量适用人群血流动力学稳定、可耐受短时波动的患者基础调控二级水平每小时均分调控将总体容量目标均分到每小时，动态调整净超滤率动态调整根据即时液体输入量动态调整净超滤率适用人群病情较重者动态调控三级水平精准监测扩展结合精准血流动力学监测扩展管理扩展管理在二级基础上结合精准血流动力学监测扩展管理适用人群血流动力学不稳的危重患者精准调控机器参数的预警信号读懂压力，就是读懂通路与滤器的状态压力指标预警信号对照压力指标正常特征异常预警处理方向动脉压通常为负压负压过高提示血流量不足排查导管贴壁、血栓或血流速过快静脉压回路压力过高提示凝血或回路受阻；过低提示血流中断或导管脱出检查回路通畅与导管位置跨膜压滤器跨膜压差超过

300mmHg

提示严重凝血，有破膜危险需更换滤器血流速常规

150至250ml/min，重症患者典型设置100至200ml/min，依病情个体化调整漏血报警由光电传感器触发，空气报警时机自动停泵，需及时处理并甄别假性报警风险防线预防为主，动态监测，精准处理低血压、出血、感染、滤器凝血四大并发症的系统防线低血压、出血、感染、滤器凝血四大并发症的系统防线03低血压的预防与应急处理超滤宁慢勿快，是预防低血压的第一原则预防低血压需慢超滤、稳容量、勤监测因常见原因4项超滤过快血容量不足基础血压低血管活性药物调整不及时诊诊断标准5项收缩压低于90mmHg头晕乏力恶心心率加快尿量减少电解质与酸碱的平衡调控电解质是动态变量，监测必须同步动态调整透析液与血气监测指标4-6h复查血气血钾维持范围血气分析每4h床旁快速检测指标参考范围异常处理血钾4.0-5.5mmol/L调整置换液钾浓度：偏高时下调置换液钾浓度，偏低时上调pH值7.25-7.35碳酸氢钠纠正酸中毒滤器后离子钙0.25-0.35mmol/L调整枸橼酸剂量血钠异常时每2小时复查一次，床旁快速血气分析仪可在15分钟内完成钾、钠、钙、氯、镁测定，支撑快速决策抗凝管理平衡凝血与出血抗凝管理的本质，是在凝血与出血之间找到个体化平衡点普通肝素低出血风险首剂80U/kg，持续抗凝起效维持18U/kg·h

持续泵入监测每小时监测ACT，维持

150–200秒停用血小板低于

50×10⁹/L

需停用枸橼酸局部抗凝高出血风险离子钙目标滤器后离子钙维持

0.25–0.35mmol/L同步监测同步监测血气，避免代谢性碱中毒低分子肝素极高出血风险给药方案依诺肝素

0.3mg/kg

每日两次效果监测监测抗Xa因子活性

0.2–0.4U/ml剂量调整肌酐清除率

<30ml/min

时剂量减半出血观察要点：皮肤黏膜、引流液、大便颜色、呕吐物，出现出血倾向及时调整抗凝出血的识别与止血路径早期识别出血信号，是避免失血性休克的关键出血信号识别2项常见表现鼻出血、牙龈出血、穿刺部位渗血、血尿、黑便，严重时血压下降、心率加快高危人群肾功能不全患者多存在潜在出血倾向，抗凝药物使风险进一步增加，需动态评估分层止血处理3项穿刺点出血立即用无菌纱布加压止血，持续30分钟严重出血静脉输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆，同时暂停抗凝治疗监测指标监测国际标准化比值，维持在1.5至2.5之间导管相关性感染的防控无菌操作不是可选动作，而是感染防线的根基从置管守护到感染甄别，再到果断处置，每一环都是防线置管与维护2项最大无菌屏障置管时铺大单、戴无菌手套及口罩，选择股静脉、颈内静脉等清洁部位规范更换敷料敷料一般每24至72小时更换，碘伏或氯己定消毒导管接口，避免反复插拔感染识别1项警惕全身与局部信号发热超过38.5℃、寒战、穿刺部位红肿疼痛有分泌物，严重可引发败血症第1步怀疑感染立即处置采集导管血及外周血培养，经验性使用万古霉素联合三代头孢第2步确诊感染拔管调药确诊导管相关性血流感染：拔除导管，根据药敏结果调整抗生素第3步后续处理重新置管必要时对侧重新置管滤器凝血的早期识别滤器状态是抗凝效果的实时反馈凝血风险，分级识别，精准处置凝血信号识别压力跨膜压骤升外观滤器颜色变深回血回血困难流量滤出量明显减少分级处理策略轻度增加抗凝剂量，血流速调至

180至200ml/min，避免停泵超过5分钟严重TMP超过

300mmHg，需更换滤器频繁小于4小时提示抗凝不足，记录滤器使用时间并与医生沟通调整方案监测提示每

2小时

观察滤器状态，避免管路受压，保持血流量充足血栓与通路的紧急处置血流量骤降，首先想到血栓首先处置血栓与通路紧急情况，保障血流畅通预警与初步处理2项预警信号血流量低于

100ml/min，动脉负压增大，提示贴壁或血栓形成体位调整调整患者体位，轻柔旋转或回撤导管

1至2cm，改善贴壁溶栓与通路再建3项导管内溶栓疑血栓时用尿激酶

5000U/ml

溶栓，注入导管内保留后回抽内瘘溶栓内瘘血栓形成用尿激酶

2000U/ml

溶栓，同时评估更换通路通路更换溶栓无效时更换导管，成人首选

12至14Fr，治疗后用肝素盐水正压封管质控闭环规范落地，协作护航以质控指标与多学科协作，让严密监护成为日常实践以质控指标与多学科协作，让严密监护成为日常实践04质量指标驱动监护改进能用指标衡量的监护，才能持续改进核心监测指标质量评价覆盖操作规范性、并发症发生率、设备报警处理时效等维度血管通路感染、滤器凝血、低血压等并发症发生率是核心监测指标报警处理时效反映团队应对速度，应纳入日常质控记录持续改进路径定期回顾指标数据，查找薄弱环节，制定针对性改进措施质控不是事后统计，而是嵌入日常监护的持续改进机制指标维度操作规范性并发症发生率（血管通路感染、滤器凝血、低血压）设备报警处理时效多学科协作的分工与配合严密监护，从来不是一个人的战斗三方信息实时共享，护士的床旁观察是医生决策的第一手依据规范交接班制度，确保监护要点无遗漏传递01分工·角色医生治疗决策者导管置入治疗参数设定抗凝方案调整并发症处理决策02分工·角色护士床旁守护者主导日常维护生命体征监测液体平衡核算通路护理早期识别03分工·角色工程师设备保障者保障设备运行处理机器故障参数校准，确保设备安全稳定监护记录与规范交接记录的是数据，交接的是患者的安全每一笔出入量、每一项机器参数，都是连续病情变化的忠实