浅谈昏迷的中西医结合诊治

浅谈昏迷的中西医结合诊治意识障碍·辨证论治·中西医协同教学课件医学教育PRESENTATION教学课件·2024课程导览01昏迷总论定义分级与病因框架02西医诊断评估GCS评分与诊断路径03中医辨证论治闭证脱证与证型治法04中西医结合治疗策略协同与疗效证据05临床实践与展望急救要点与学科前沿01昏迷总论意识完全丧失，脑功能极度抑制从概念界定到病因框架，建立昏迷的整体认知从概念界定到病因框架，建立昏迷的整体认知昏迷是最严重的意识障碍昏迷是意识持续中断或完全丧失，脑功能受极度抑制的病理状态意识障碍由轻到重呈递进关系，嗜睡→昏睡→昏迷逐级加重意识障碍分级意识障碍由轻到重呈递进关系嗜睡病理性思睡，呼唤或推动即可转醒，停止刺激后再次入睡昏睡需较强刺激才有短暂清醒，刺激减弱后迅速入睡昏迷意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒昏迷三级划分昏迷按脑干功能抑制程度分三级浅昏迷疼痛刺激有回避动作与痛苦表情，脑干反射基本保留中昏迷仅强烈疼痛有防御反射，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱深昏迷对一切刺激无反应，肌肉松弛，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征不稳定病因分颅内与颅外两大类昏迷病因繁杂，颅内病变与代谢性脑病所致者最常见，占70%病因分颅内与颅外两大类，颅内病变累及脑干网状结构及广泛皮质。颅颅内病变幕上病变间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下病变压迫性、破坏性、缺血性及外伤性病变弥漫性病变感染、外伤等广泛脑损害核心机制累及脑干网状结构、丘脑弥散投射系统或广泛大脑皮质外颅外病变代谢性脑病低血糖、肝性脑病、尿毒症、糖尿病酸中毒中毒性药物中毒、一氧化碳中毒全身性疾病急性感染、心血管疾病、电解质紊乱其他中暑、缺氧、高原病02西医诊断评估GCS≤8分，昏迷的量化界值以评分工具为核心，掌握西医诊断评估路径以评分工具为核心，掌握西医诊断评估路径GCS三维量化评估意识水平GCS由Teasdale和Jennett于1974年制定，总分3-15分，≤8分

提示昏迷GCS总分3-15分，按

E/V/M

三维度独立评分3分至15分≤8分提示昏迷评分维度3项睁眼反应（E）1-4分，从无反应到自发睁眼语言反应（V）1-5分，从无发声到定向对答运动反应（M）1-6分，从无动作到遵嘱动作各维度细则维度评分范围最高分表现睁眼反应（E）1-4分自发睁眼语言反应（V）1-5分定向对答准确运动反应（M）1-6分遵嘱完成指令诊断需结合神经与辅助检查昏迷诊断需结合临床表现、神经反射与辅助检查，早期识别病因是关键疼痛刺激甲床或胸骨按压，观察表情、肢体回缩或异常姿势脑干反射瞳孔对光反射、角膜反射提示脑干功能状态生命体征呼吸模式异常、血压骤升提示颅内高压或脑疝动态复评GCS评分持续下降提示脑水肿、出血扩大或脑疝风险早期识别病因是关键头颅CT及MRI中枢神经系统病变诊断的重要价值腰穿脑脊液细胞学、生化、病毒系列检查血液检测血糖、血氨、电解质、肾功能、碳氧血红蛋白心电图鉴别心肌梗死及心律失常所致昏迷03中医辨证论治首辨闭脱，再分阴阳以闭脱虚实为纲，构建中医辨证论治框架以闭脱虚实为纲，构建中医辨证论治框架首辨闭脱，定虚实之纲中医认为昏迷病位在心、脑，标在肝脾肺肾，首辨

闭证脱证

，把握虚实本质辨证闭证（实证）脱证（虚证）表现牙关紧闭，两手固握，肢体强痉目合口张，手撒肢软，鼻息低微二便二便闭塞，面色偏实二便失禁，大汗出，四肢厥冷病机脑窍闭塞，神机失用元气败绝，神明散乱转化再分阳闭与阴闭多由闭证转化而来，闭证严重者可转脱证阳闭占闭证的

80%-90%，临床最为多见核心证型各有治法方药昏迷常分瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊蒙蔽、感受疫疠毒邪四型论治昏迷一证，热闭心包、痰浊蒙蔽、阴竭阳脱、瘀血阻窍四型各有对应治法方药，辨证论治贯穿始终。证型治法代表方药热闭心包清热开窍、豁痰解毒安宫牛黄丸、紫雪丹痰浊蒙蔽化痰开窍、辟秽醒神至宝丹、涤痰汤阴竭阳脱回阳救逆、益气固脱参附汤、生脉散瘀血阻窍活血化瘀、通窍开闭通窍活血汤开窍常用药麝香开窍醒脑、活血散结牛黄清热解毒、镇惊安神石菖蒲豁痰开窍、化湿和中郁金清心开窍、凉血止血内闭不开，久必外脱，见手足厥冷、大汗淋漓为危象，预后不良04中西医结合治疗辨证施治与急救支持协同发力以疗效证据为支撑，呈现中西医结合治疗优势以疗效证据为支撑，呈现中西医结合治疗优势西医急救与中医辨证协同发力中西医结合核心在于

辨病与辨证并重

，急救与调治协同辨病与辨证并重，急救与调治协同西医急救支持气道保持呼吸道通畅，必要时气管插管评估快速评估病因：测血糖、血气分析、头颅CT支持对症支持：降颅压、纠正低血糖、维持生命体征干预外科干预：脑积水引流、血管支架置入等中医辨证施治辨证把握闭脱虚实及标本缓急治法治法涵盖：活血化瘀、镇肝熄风、清热通瘀、化痰开窍、补气养血急救急救手段：针刺人中、十宣放血、针刺涌泉、灌服苏合丸特色特色疗法：醒脑开窍针刺法、脊髓电刺激结合临床疗效数据验证结合优势多项临床研究显示，中西医结合治疗昏迷总有效率显著优于单纯西医疗法95.00%急诊昏迷40例RCT结合组95.00%，对照组60.00%90.00%脑卒中急性期昏迷40例结合组90.00%，对照组70.00%，差异显著76.92%重度颅脑外伤102例加用醒脑静后1个月促醒率76.92%，对照组48.00%三病种两组总有效率对比中西医结合组总有效率均显著高于单纯西医组05临床实践与展望从急救到预防，从传承到创新梳理临床实践要点，展望中西医结合促醒前景梳理临床实践要点，展望中西医结合促醒前景急救遵循先稳生命再辨病因昏迷急救的核心是稳定生命体征与快速病因鉴别并重，且不可延误西医急救步骤01保持呼吸道通畅侧卧防误吸，必要时气管插管02快速病因筛查测血糖、血气分析、头颅CT03对症支持治疗降颅压、纠正低血糖、维持血压稳定04病因针对性治疗中毒解毒、感染抗炎、外科减压中医急救要点针刺人中斜刺往上刺激穴位十宣放血每指挤出少量血灌服苏合丸助恢复神智注意昏迷与休克不可混淆昏迷急救的核心是稳定生命体征与快速病因鉴别并重，且不可延误1234预防为重，促醒研究前沿可期昏迷防治的核心在预防脑血管病，促醒研究正朝中西医深度协同方向推进昏迷防治的核心在预防脑血管病，促醒研究正朝中西医深度协同方向推进预预防策略饮食核心：少盐、少糖、少油腻，多纤维、多抗氧化、多不饱和脂肪酸体质中医调理：痰湿体质控糖，血瘀体质活血生活方式：适度运动、戒烟限酒慎药安宫牛黄丸：寒凉伤脾胃，朱砂、雄黄含毒性成分，不宜自行服用促促醒前沿