支气管哮喘见习

临床见习支气管哮喘临床见习医学生临床见习教学2026年内容导览01疾病认知定义、流行病学与发病机制02临床辨识临床表现、诊断与鉴别03规范处置分级治疗与急性发作处理04见习实践问诊查体与操作要点疾病认知认识疾病本质，是临床判断的起点从定义到机制，建立哮喘的完整认知框架01哮喘的定义与核心特征定义支气管哮喘是由多种细胞与细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，以可变性气流受限和气道高反应性为主要特征。慢性气道炎症贯穿疾病全程是病理基础可逆性气流受限可自行缓解或经治疗缓解气道高反应性对多种刺激呈过度收缩反应症状变异性喘息、咳嗽等症状随时间与诱因波动我国哮喘患病概况全球哮喘患者约3亿，我国哮喘总体患病率呈上升趋势，成人负担尤为突出。管理重心的延伸成人患病率高于儿童，提示哮喘管理重点应向成人延伸控制率提升空间部分患者未获规范诊断与治疗，控制率有待提升中国成人与儿童哮喘患病率对比人群患病率一览人群患病率（%）中国成人（≥20岁）4.2中国儿童（0-14岁）3.0气道炎症与高反应性机制机制链条：从炎症到重塑第1步浸润炎症细胞浸润嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞参与，释放炎症介质第2步损伤气道黏膜损伤上皮脱落、黏膜水肿、黏液分泌增多第3步高反应气道高反应性气道对各种刺激因子呈过度收缩反应，是哮喘的重要功能特征第4步重塑气道重塑长期未控可致基底膜增厚、平滑肌增生，导致不可逆气流受限慢性炎症是核心，高反应性是表现，重塑是后果。气流受限的病理生理气流受限由多环节共同作用形成四大机制共同塑造气流受限，理解其可逆性是规范治疗的前提。哮喘气流受限以可逆性为主，但长期未控可部分转为不可逆，提示早期规范治疗的重要性。—临床意义气流受限的机制构成4项支气管平滑肌痉挛急性发作时主导，可被支气管舒张剂快速逆转黏膜水肿与充血加重管腔狭窄，对激素治疗反应较好黏液栓形成阻塞小气道，难以被舒张剂解除气道重塑长期炎症导致结构改变，形成不可逆成分临床辨识识别典型与不典型，是见习的核心功课从症状体征到诊断评估，练就临床慧眼02典型症状与体征识别症状反复可变+体征随发作波动，是哮喘辨识的重要线索。典型症状3项反复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽夜间加重常在夜间及凌晨发作或加重诱因相关与过敏原、冷空气、运动、感染等诱因相关典型体征3项弥漫性哮鸣音发作期双肺可闻及，以呼气相为主呼气相延长呼气相延长是典型气道阻塞表现严重发作可见端坐呼吸、三凹征、发绀症状反复可变+体征随发作波动，是哮喘辨识的重要线索。肺功能检查与舒张试验检查项目判读要点FEV₁/FVC低于正常值下限提示气流受限支气管舒张试验FEV₁增加≥12%

且绝对值增加≥200mL

为阳性PEF变异率日变异率>10%

提示可变气流受限舒张试验阳性是典型哮喘的重要支持证据；PEF监测适合家庭自我管理，见习中需掌握规范操作。肺功能是确认

可变气流受限

的核心客观依据。哮喘诊断标准典型哮喘的诊断需同时满足症状特征与可变气流受限证据诊断须同时具备

症状特征

与

可变气流受限证据见习提示诊断不可仅凭单次听诊，需结合病史模式与客观检查综合判断症状特征必备反复喘息、气促、胸闷、咳嗽夜间及凌晨加重，存在诱因可变气流受限证据满足其一即可支气管舒张试验

阳性PEF变异率增高抗炎治疗有效或激发试验阳性病情严重程度分级分级日间症状夜间症状肺功能（FEV₁）轻度间歇<1次/周≤2次/月≥80%预计值轻度持续≥1次/周

但<每日>2次/月≥80%预计值中度持续每日有症状≥1次/周60%-79%预计值重度持续最重持续有症状频繁<60%预计值分级用于初始治疗选择，需结合

症状频率

与

肺功能

综合判断常见鉴别诊断梳理见习提示：注意询问起病年龄、吸烟史与基础疾病，避免误诊鉴别疾病关键区分点慢阻肺（COPD）中老年起病，吸烟史，气流受限不完全可逆心源性哮喘心脏病基础，粉红色泡沫痰，湿啰音为主上气道阻塞吸气性呼吸困难，喉鸣音，支气管镜可明确嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽为主，无气流受限，痰嗜酸粒细胞增多规范处置规范是安全的底线，个体化是疗效的关键掌握分级治疗框架与急性发作应对策略03治疗目标与药物分类明确治疗目标与药物两大类别框架，为后续具体药物与方案铺垫维度控制药物缓解药物使用方式每日规律使用按需使用作用机制抗炎作用，长期控制快速解除支气管痉挛代表药物吸入性糖皮质激素（ICS）短效β₂受体激动剂（SABA）目标一控制症状，维持正常活动水平目标二降低未来急性发作、气流受限与药物不良反应的

风险控制治本，缓解治标，两者定位不可混淆。吸入激素是控制基石突出ICS在长期控制中的核心地位，解释作用机制与临床价值直接作用于气道，抑制炎症细胞活化与介质释放，降低气道高反应性常用药物3种机制一·抑制炎症直接作用于气道，抑制炎症细胞活化与介质释放机制二·降低反应性降低气道高反应性，减少急性发作机制三·安全性高全身不良反应少，安全性优于口服激素布地奈德氟替卡松倍氯米松见习要点：关注剂量阶梯选择，以及吸入后漱口以预防口腔念珠菌感染。支气管舒张剂与联合用药梳理各类舒张剂的角色差异与联合治疗策略，构建药物选择逻辑类别代表药物角色定位SABA沙丁胺醇按需使用，快速缓解急性症状LABA福莫特罗、沙美特罗长效维持，须与ICS联合使用LAMA噻托溴铵适用于重度哮喘的附加治疗1策略01ICS与LABA联合中度及以上哮喘的标准方案2策略02LABA勿单独使用不可单独长期使用，以免掩盖炎症、增加风险3策略03三联治疗重度哮喘可考虑

ICS、LABA、LAMA

三联治疗阶梯式分级治疗方案按病情严重程度与当前控制水平选择阶梯五级阶梯方案第一步按需

低剂量ICS-福莫特罗

或按需SABA第二步规律

低剂量ICS第三步低剂量ICS-LABA第四步中高剂量ICS-LABA第五步加用

LAMA、生物制剂或口服激素方案调整升升级当前方案不达标时逐级上调降降级控制良好

3个月

后可考虑降级，以最低有效剂量维持急性发作的分级处理急性发作现场处理按严重度分级轻中度3项反复吸入SABA早期应用全身糖皮质激素评估血氧重度3项吸氧反复SABA雾化静脉糖皮质激素危重4项意识改变寂静肺呼吸衰竭征象需紧急转入抢救流程患者教育与自我管理患者教育是哮喘长期管理的重要环节吸入技术药物沉积操作规范反复示范与纠正，确保药物有效沉积于气道。书面行动计划书面指导症状识别教会患者识别症状恶化并自行调整用药。PEF自我监测个体最佳值按需就医建立个体最佳值，指导按需就医。避免诱因过敏原回避戒烟预防感染过敏原回避戒烟预防呼吸道感染提高依从性定期复诊避免停药定期复诊评估，避免自行停药。见习实践在床旁把知识变成能力聚焦问诊、查体与操作中的见习要点04见习问诊要点问诊的目标是还原症状模式，而非单个时间点的状态。哮喘患者问诊需重点覆盖六大维度问诊要点维度症状细节：喘息、胸闷、咳嗽的性质与时序发作规律：频率、持续时间、夜间及凌晨是否加重发作规律诱发因素：过敏原、运动、冷空气、感染、情绪等用药情况：当前控制与缓解药物、剂量、依从性既往史：急性发作次数、急诊与住院史、有无插管史伴随情况：过敏性鼻炎、湿疹、胃食管反流床旁查体要点按视触叩听顺序梳理哮喘查体重点，强化床旁判断。视视诊呼吸频率辅助呼吸肌参与三凹征口唇发绀触触诊语颤改变气流受限时减弱叩叩诊肺呈过清音提示肺充气听听诊双肺弥漫性

哮鸣音呼气相延长肺功能操作见习要点梳理床旁肺功能与舒张试验的操作规范和质控要点，提升操作熟练度肺功能与舒张试验的操作质量直接影响结果判读，规范操作是正确解读的前提。见习提示：操作质量直接影响结果判读，需观察并纠正患者配合动作。步骤1坐位准备嘱患者取坐位鼻夹夹紧，含紧咬口器，避免漏气步骤2深吸气深吸气后用力呼气深吸气至肺总量位后，用力快速完全呼气，持续至呼气末步骤3重复测定重复测定取最高值重复测定，选择质量合格的最高值步骤4吸入SABA基础值后吸入SABA基础值测定后吸入沙丁胺醇

400μg步骤5复测FEV₁15-20分钟后复测15-20分钟后复测，计算

FEV₁改善率吸入装置使用观察装置类型操作要点关键提示压力定量吸入剂（MDI）摇匀、深呼气