压疮预防护理规范课件

压疮预防护理规范科学评估·规范预防·动态管理2026年课程导览01压疮认知危害现状与预防价值02风险评估Braden量表与分级处置03预防措施四大支柱系统落实04分期护理各期特征与护理要点05动态管理持续评估与质量改进01压疮认知预防是最好的治疗认识压疮危害，筑牢预防意识什么是压疮？压疮现多称为压力性损伤（PressureInjury，PI），指局部皮肤和/或皮下组织因长期受压，或合并剪切力、摩擦力作用，导致组织缺血、缺氧、营养不良而产生的局限性损伤。好发部位骨隆突与接触部位好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部、髋部等也可发生于任何与医疗设备或其他物体接触的部位受压区域定位是识别风险的第一步损伤本质连续演变过程从非苍白性发红到全层组织缺失是一个从皮肤完整的非苍白性发红到全层组织缺失的连续过程术语演变官方更名NPUAP与EPUAP联合更名2016年由

NPUAP

和

EPUAP

联合正式更名，反映损伤不局限于溃疡，还包含皮肤完整但已受损的早期阶段压疮流行现状行动受限是压疮发生的共同特征，年龄增长与患病率呈正相关。高龄、危重、神经损伤人群是预防工作的重点对象。1.66%综合医院住院患者现患率成人患病率1.58%2.5%–8.8%普通住院患者发生率10%–25%老年住院患者发生率18.1%ICU患者平均发生率25%–85%脊髓损伤患者发生率压疮危害与成本规范预防是最具成本效益的护理策略。压疮不仅增加痛苦，更可能引发严重后果。死亡风险压疮患者死亡风险增加4倍，医院内压疮相关死亡率达3.2%，老年患者相关死亡率达23%-37%感染风险相关感染率高达15.8%，可诱发骨髓炎、脓毒症等严重并发症住院延长因压疮额外增加的住院时间平均高出8.2天经济负担中国每位压疮患者治疗费用达4500-15000元，美国年度护理费用超百亿美元法律风险护理未按规定检查、翻身、减压是主要投诉内容，医疗机构未尽护理义务时承担主要赔偿责任02风险评估评估先行，干预有据掌握Braden量表，精准识别风险Braden量表概述适用于医院、养老院及居家护理场景，尤其针对瘫痪、术后、高龄等高危人群。其中移动能力和感知能力的风险权重占比超过

40%，是压疮预防的重点干预方向。Braden量表由Braden和Bergstrom研发，是国际应用最广、信效度最高的压疮风险评估工具。6个维度6感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养状况摩擦力与剪切力总分范围6-23分分数越低，压疮风险越高预测敏感性83%-100%特异性64%-77%权威推荐2019《中国压疮护理指导意见》2023《压力性损伤预防和治疗临床实践指南》均推荐作为入院首选评估工具评分维度一：感知与活动感知能力（1-4分）4项1分完全受限，对疼痛刺激无反应（昏迷、深度镇静）2分非常受限，仅对疼痛有呻吟或躁动反应3分轻度受限，能表达不适但需提醒调整体位4分无损害，可自主表达疼痛或调整体位潮湿程度（1-4分）4项1分持续潮湿，频繁出汗、失禁，需每小时更换床单2分经常潮湿，每天至少更换1次床单3分偶尔潮湿，每周额外更换1-2次4分很少潮湿，皮肤通常干燥活动能力（1-4分）4项1分卧床，无法自主下床2分轮椅受限，需协助才能短暂站立3分偶尔步行，需辅助短距离活动4分自由行走，可独立活动评分维度二：移动与营养Braden评分：移动能力、营养状况与摩擦剪切力三维评估移动能力（1-4分）4项1分完全无法移动，无自主调整能力2分严重受限，需他人协助才能轻微调整3分轻度受限，可轻微自主调整4分无限制，可独立完成大幅度体位变化营养状况（1-4分）4项1分极差，长期进食不足或禁食（鼻饲超5天或白蛋白低于30g/L）2分可能不足，摄入量低于需求量的50%3分充足，可满足基本需求4分良好，蛋白质与水分摄入充足风险分级与处置总分越低风险越高，不同风险等级对应差异化的评估频率与干预措施总分越低风险越高按总分区间划分五档风险，执行差异化评估频率与干预措施总分区间风险等级评估频率干预措施≤9分极高危每日评估立即使用气垫床、每1.5-2小时翻身、多学科介入10-12分高危每日评估24小时内上报护理部，营养科会诊，骨突处硅胶垫13-14分中危每2-3天评估每日皮肤检查，加强营养监测15-18分低危每周评估常规预防，保持皮肤干燥≥19分无风险常规观察维持日常护理评分

≤18分

的患者需落实针对性预防措施，包括定时翻身、减压床垫、皮肤清洁与营养补充。评估时机与动态复评Braden评估贯穿患者整个照护周期，非"一次性评估"评估不仅包括量表评分，还需重点观察骨隆突处皮肤状态，发现早期损伤迹象立即调整护理方案。评估时机入院时、术后或长期卧床时立即评估病情变化时（发热、腹泻、低血压、意识改变）干预措施调整后（更换支撑面、手术治疗）高危患者每日复评，中低危患者每周1-2次复评触发点患者出现失禁、大量出汗或伤口渗液增多体重显著下降或营养方式改变体位调整能力发生变化皮肤出现红斑、温度异常或弹性改变03预防措施规范落实，防患未然体位、减压、皮肤、营养四位一体体位管理规范体位管理是压疮预防的第一道防线，核心在于避免骨隆突处持续受压翻身频率2项无法自主翻身者每

2小时

协助变换体位一次高危患者缩短至

1.5小时侧卧角度标准体位与床面呈

30°角严格避免90°

侧卧防止耳廓及大转子直接受压移动技巧2项长轴平移翻身时沿身体长轴平移避免拖、拉、拽减少剪切力损伤坐位护理轮椅使用者每

15-30分钟

减压1次双手支撑抬臀保持

10-15秒体位支撑2项支撑工具使用软枕或翻身垫支撑身体空隙均匀承压使压力均匀分布翻身时需托住关节部位，清洁后完全擦干再涂软膏，确保动作轻柔规范。减压装置与支撑面支撑面表面压力应控制在32mmHg以下（正常毛细血管闭合压）核心标准支撑面选择2类床垫中高风险建议动态减压床垫（交替充气）或静态减压床垫（高分子凝胶）；低风险可用标准泡沫床垫坐垫轮椅坐垫厚度不低于5cm，选用记忆棉或空气坐垫使用规范2项足跟悬空所有卧床患者常规使用泡沫垫将足跟完全悬空，可使足跟压疮发生率显著降低禁忌避免圆形气圈等传统装置，因其可能导致局部血液循环障碍；需定期检查充气状态和完整性高危患者建议泡沫敷料保护骨突部位，双重减压防护皮肤微环境管理洗清洁与保湿水温每日用32-38℃温水清洁皮肤，避免含酒精、碘的刺激性清洁剂擦干清洁后用软毛巾轻蘸干燥，避免用力揉搓保湿对干燥皮肤使用无香料、无酒精的保湿剂湿潮湿管理三步法失禁患者建立"清洁-保湿-隔离"三步法，使用pH值5.5-6.5的温和清洁湿巾保护排便后及时清洁并涂抹皮肤保护剂，形成物理屏障湿度病房相对湿度控制在45%-60%剪剪切力防护床头抬高床头时角度不超过30°，防止身体下滑产生剪切力移位使用床单移位时借助滑动垫，减少皮肤摩擦禁禁止事项爽身粉禁止使用爽身粉（遇湿结块增加摩擦）凡士林不推荐凡士林等油剂烤灯不可使用烤灯营养支持策略蛋白质需求1.25-1.5g/kg每日摄入60kg患者75-90g

蛋白质优先选择鱼、蛋、乳清蛋白等优质蛋白营养预警血清白蛋白低于30g/L前白蛋白低于150mg/L提示营养不良，需及时干预补充要点补充蛋白质、维生素C和锌纠正贫血或低蛋白血症临床数据82.86%的压疮患者血浆白蛋白低于正常低蛋白血症是压疮独立危险因素04分期护理早识别，早干预准确分期，精准施护六期分期总览同一患者可能同时存在不同分期的压疮，需定期复查动态评估。Ⅰ期是最早信号，及时减压干预可完全逆转。Ⅲ、Ⅳ期压疮占患病总数的

13.47%-14.58%。压疮分期与核心特征对照分期核心特征Ⅰ期最早信号皮肤完整，指压不变白的红斑Ⅱ期部分皮层缺失，浅表溃疡或水疱Ⅲ期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪Ⅳ期最严重全层组织缺失，骨骼肌腱肌肉暴露不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖深部组织损伤皮肤完整或破损，深层损伤变色一至二期特征与护理ⅠⅠ期

红斑期特征皮肤完整，局部指压不变白，可伴疼痛、温度或硬度改变护理立即解除受压，使用减压敷料，避免摩擦，保持皮肤清洁干燥禁忌不得按摩骨突压红部位，不得使用气圈类装置ⅡⅡ期

部分皮层损伤期特征表皮和部分真皮缺失，浅表溃疡或血清性水疱，基底粉红色，无腐肉护理保护创面，预防感染，保持适度湿润环境水疱处理未破水疱减少摩擦防止破裂；大水疱可用无菌注射器抽出泡液后消毒包扎早期识别和规范处理是改善预后的关键，Ⅰ至Ⅱ期压疮通过及时干预大多可逆转。三至四期特征与护理感染控制是三四期护理的核心，需定期细菌培养及药物敏感试验。Ⅲ全层皮肤缺失期Ⅲ期特征：损伤深及皮下脂肪，可见腐肉或焦痂，可有窦道或潜行，骨骼肌腱肌肉未暴露。护理：清创处理，根据渗液选择水胶体、藻酸盐或泡沫敷料。渗液多时选用藻酸盐或泡沫银敷料，注意填充潜行和窦道。Ⅳ全层组织坏死期Ⅳ期特征：累及肌肉、骨骼或肌腱，常伴严重潜行窦道，易并发骨髓炎及深部感染。护理：外科清创去除坏死组织，使用银离子敷料控制感染。深部伤口可采用负压伤口治疗技术促进肉芽生长。大面积深达骨骼者配合清除坏死组织，必要时植皮修复。特殊分期护理要点深部组织损伤可能在皮肤表面出现异常前24-48小时

已存在，需高度警惕。起·分期不可分期压疮特征创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色等）或焦痂（黑色、棕色）完全覆盖，无法判断实际深度。护理谨慎清创，缺血性伤口需先评估血供，避免盲目操作。警示创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无法判断。承·分期深部组织损伤（DTPI）特征皮肤完整或破损，局部持续非苍白性深红色、栗色或紫色变色，或表皮分离后出现深色创面床。警示其发生是强烈和/或长期的压力与剪切力作用于骨骼肌肉交接处所致。共同处理原则立即减压，动态观察创面变化；禁止按摩或热敷；及时记录皮肤颜色、温度、硬度变化。05动态管理持续改进，守护安全让规范落地，让预防常态化动态评估与预警压疮评估正从“一次性入院评分”向“动态实时预警”演进，核心在于持续监测与即时干预。评估需结合临床观察，对糖尿病、水肿或使用镇静剂患者额外关注局部皮肤变化，实现风险早识别、干预早启动。高危管理≤12分纳入高危档案床头标注红色警示标识，责任护士每日评估皮肤变化监测节点每4小时观察皮肤状态重点检查骶尾部、足跟、大转子等骨隆突处交接班高危患者同步记录交接班时同步记录体位信息与受压部位情况动态调整风险等级持续变化随护理措施与治疗效果变化，每周复评并更新护理计划记录与交接班规范规范的记录与交接班是保障护理连续性的基础。评估记录要点记录

Braden评分总分及各维度得分描述皮肤状况：红斑、皮温、硬度、渗出等记录体位管理落实情况与翻身时间记录预防措施调整：支撑面更换、敷料使用交接班必需内容患者当前风险等级及变化趋势受压部位皮肤状态及警示标识下一步预防重点与注意事项营养支持及特殊干预落实情况质量改进闭环核心主张：以