急性胰腺炎急诊诊治专家共识重点2026

急性胰腺炎急诊诊治专家共识重点2026

该共识由中华医学会急诊医学分会、上海市医学会急诊专科分会制定，发表于《中华急诊医学杂志》2024年4月第33卷第4期，注册编号PREPARE‑2023CN633，采用GRADE方法将证据分为高、中、低三级，核心贯彻时间依赖性急救理念，聚焦急性胰腺炎（AP）急性反应期（1‑2周）的急诊规范化救治，目标减少感染‑出血‑肠瘘等晚期并发症。AP年发病率(13‑45)/10万，约20%进展为中度重症（MSAP）或重症急性胰腺炎（SAP），急诊科是患者首次医疗接触的场所，发病72h是病情恶化高危窗口。一、急性反应期分期与病理生理SAP急性反应期病程1‑2周，以全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能障碍为核心，分为3个阶段：1.超早期（发病‑72h）：病情持续加重，72h达高峰，是MSAP、SAP黄金救治窗口，患者腹痛至就诊平均23h。2.亚早期（72h‑1周）：缺血‑再灌注损伤，可出现持续性SIRS（P‑SIRS）、多脏器功能障碍（MODS）加重。3.早期（1‑2周）：存在SIRS缓解、P‑SIRS、MODS三种状态，是发生感染性胰腺坏死（IPN）及其他感染的关键时期，需监测降钙素原（PCT）、影像学、微生物学指标。二、急诊分级管理与救治单元1.医疗机构与转运发病72h内SAP优先就地抢救；血流动力学、呼吸稳定后充分评估风险，方可转运至条件更好医院，转运需要完整病历、充足氧源、持续监护、专业医疗团队实施。2.救治科室与“一站式”模式2.1国内AP可就诊于急诊、消化、外科，收治科室分散，容易造成治疗中断。2.2推荐：急诊首诊，建立以急诊为起点的一站式多学科团队，整合ICU、外科、消化、内镜、营养、介入。2.3.收治原则：发病72h内AP收入ICU或具备监护条件病房；72h后MAP、MSAP转入普通病房；SAP继续ICU强化治疗。3.病情分级管理发病72h内AP即使尚未达到危重标准，病情仍可快速恶化，建议按照急诊Ⅰ级动态评估管理；SAP属于急诊Ⅱ级，可短时间进展Ⅰ级，尽快进入抢救室/ICU。三、急性反应期核心关键诊疗措施AP无特效药物，诊断、去除病因、脏器保护是改善预后核心，标准腹部CT平扫（胸腔‑耻骨联合）是诊断必需，需重视鉴别其他急腹症、内科类似疾病（十二指肠穿孔、糖尿病酮症酸中毒等），避免误治。1.病因诊断与处理国内AP首要病因为胆源性，其次高甘油三酯血症，还有高钙、酒精、特发性、复合型病因。1.1胆源性急性胰腺炎ABP◦诊断：转氨酶/胆红素升高+胆道梗阻相关影像学+排除其他病因；分为Ⅰ非梗阻型、Ⅱ不完全梗阻、Ⅲ完全梗阻。◦处理：Ⅰ型解痉药物；Ⅱ型首选PTGBD（经皮经肝胆囊穿刺引流），次选ENBD；Ⅲ型ENBD/PTGBD均可，失败才开腹胆道引流，禁止胰腺包膜减压。1.2高甘油三酯HTG‑AP：TG≥11.3mmol/L，或5.65‑11.3mmol/L伴血清乳糜；降脂药、胰岛素、血浆置换/血脂吸附，目标TG降至5.65mmol/L以下。1.3高钙血症AP：血液滤过、双膦酸盐降钙；急性期不做甲状旁腺肿瘤手术。1.4妊娠相关：MAP/MSAP保胎观察；SAP建议急诊终止妊娠。2.限制性液体复苏（SAP重度容量不足）2.1.重度容量不足判定：发病72h满足≥3项：心率≥120次/分、MAP≥85或≤60mmHg、乳酸≥4mmol/L、尿量≤0.5mL/(kg·h)、HCT≥44%。2.2策略：限制性、滴定式复苏，避免大量快速输液；MAP＜60mmHg，30min提升至＞60mmHg；输液速率5‑10 mL/(kg·h)，管控发病前3天总液体量，防止液体潴留。2.3液体选择：晶体首选乳酸林格液（高钙胰腺炎、严重肝病除外）；胶体首选白蛋白；晶体:胶体≈2:1输注；也可选用经结肠液体复苏。2.4扩容达标：满足2项以上：心率＜120次/分，MAP65‑85 mmHg，尿量≥0.5‑1.0 mL/(kg·h)，HCT35‑44%；每4小时重复评估。3.阻断SIRS、抑制炎症风暴3.1药物方案：大剂量维C[200‑300 mg/(kg·d)]、乌司他丁90万U/d、血必净，联合镇痛镇静。3.2血液净化：发病72h内优先间断短时血液滤过ISVVH（4‑12h），不推荐持续静脉‑静脉血液滤过CVVH，后者会升高感染、死亡风险。3.3

其他：经皮穿刺引流PCD利弊并存，可降病死率，但升高28天腹腔感染风险；疏通肠道减少毒素吸收。4.脏器功能支持4.1呼吸：不推荐无创通气（升高腹腔压力）；高流量氧疗效果差尽早有创机械通气。4.2肾脏保护：AKI是SAP死亡独立危险因素；无SIRS的AKI选间断血液透析IHD；合并SIRS选间断血液透析滤过IHDF。维持肾脏灌注压＞60mmHg，降低腹腔压力。5.营养支持5.1.评估工具NRS2002；能量目标25‑35kcal/(kg·d)，蛋白1.2‑1.5g/(kg·d)。5.2.途径：SAP首选鼻空肠管NJT（屈氏韧带下20‑30cm）；MSAP尝试鼻胃管NGT，不耐受换NJT；置管后影像确认位置。5.3.EN制剂：NJT选用短肽要素制剂；急性期禁用益生菌；持续低速输注20‑100 mL/h。5.4.启动时机：发病3‑5天启动肠内营养EN，不建议48h内早期启动；启动条件：血流动力学稳定、腹压＜20 mmHg、肠道疏通，肠鸣音不作为启动标准。5.5.EN不耐受：72h达不到20kcal/(kg·d)，短期加用肠外营养PN；警惕再喂养综合征RS，重点纠正低磷，缓慢供给能量，补充B族维生素、钾镁钙磷。6.肠道保护肛管输注乳酸林格液/生理盐水促排便；新斯的明肌注促肠动力；排便后NJT或肛管灌注中药（大承气汤、清胰汤等），减少肠源性脓毒症。7.抗生素分层使用•MAP：不使用抗生素。•胆源性MSAP：喹诺酮+甲硝唑，或头孢哌酮+甲硝唑。•SAP：碳青霉烯类；一周感染未控加抗革兰阳性球菌药物。•HTG‑AP：MSAP不用抗生素；SAP三代头孢+甲硝唑。•PCT可辅助指导抗生素选择；不推荐AP早期常规预防性使用抗生素。8.腹腔间隔室综合征ACS腹内压＞20 mmHg伴新发脏器功能障碍；分为胀气型、液体型；常规监测腹内压，24h内降至20 mmHg以下；干预遵循无创到有创：疏通肠道、负液体平衡、血液滤过、镇痛肌松、抗凝，必要时外科介入。9.镇痛镇静轻‑中度疼痛可用非甾体；哌替啶、二氢吗啡酮、丁丙诺啡可选；HTG‑AP避免丙泊酚（含脂肪乳）；胸段硬膜外阻滞镇痛效果突出，改善脏器灌注，降低病死率。10.外科介入（急性反应期）手术指征：液体型腹腔高压、急性化脓性胆管炎、诊断不明急腹症、规范非手术治疗24‑48h无效；优先PCD、PTGBD、ERCP；开腹手术严禁常规切开胰腺包膜，包膜下积液才做包膜引流。11.中医药早期应用1.内服：大承气汤、大柴胡汤、清胰汤等，通腑泄热，抑制炎症因子。2.外治：皮硝全腹外敷（剑突‑耻骨联合，两侧腋后线）24h持续外敷。3.针刺：足三里、中脘，改善胃肠功能，缓解腹痛腹胀。四、时间轴管理（核心集束化干预）1.超早期（0‑72h，黄金急救）1.1.病因干预：尽快解除胆道梗阻，TG降至5.65mmol/L以下，处理高钙、妊娠相关问题。1.2.液体复苏：重度容量不足24h内扩容达标。1.3.ISVVH尽量72h内启动，越早效果越好。1.4.呼吸：规范复苏6h呼吸仍不达标，启动高流量或有创通气。1.5.肾脏：少尿无尿30‑60min完成补液试验鉴别肾损伤类型。1.6.腹腔高压一旦出现即干预，24h腹压＜20mmHg。1.7.24h内疏通肠道；3‑5d启动EN。2.亚早期（72h‑1周）2.1.P‑SIRS每日ISVVH直至炎症消退。2.2.EN启动条件达标后滋养喂养。2.3.MSAP、SAP此阶段抗生素不属于预防用药，用于已发生感染。2.4.出现手术指征，12h内外科干预。2.5.AKI确诊后启动出血预防方案。3.早期（1‑2周）重点识别IPN、各种感染；SIRS持续超过1周，加抗革兰阳性球菌抗生素。五、主要推荐意见要点1.72h内SAP优先就地抢救，充分评估后转运。2.急诊首诊，建立一站式多学科团队。3.72h内AP动态评估，按急诊Ⅰ级管理。4.腹部CT平扫为必需检查，重视鉴别诊断。5.重症容量不足SAP实施限制性液体复苏。6.药物、中药阻断SIRS；72h内ISVVH，禁用CVV