家庭医生签约服务工作实施方案

家庭医生签约服务工作实施方案为深入推进家庭医生签约服务高质量发展，加快构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，持续提升城乡居民健康管理水平，结合辖区卫生健康服务实际，制定本实施方案。一、总体要求坚持以人民健康为中心，以维护居民全生命周期健康权益为核心，锚定“签约一人、履约一人、做实一人”的工作导向，将家庭医生签约服务作为巩固基本公共卫生服务均等化成效、筑牢基层医疗卫生服务网底、减轻群众就医负担的核心抓手，统筹医保、财政、人社等领域政策支撑，分类优化签约服务供给，严格全流程质量管控，杜绝“签而不约、虚假签约”等违规行为。到2025年底，辖区常住人口家庭医生签约服务覆盖率稳定保持在75%以上，重点人群（65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、持证残疾人）签约服务覆盖率达到90%以上，农村低收入人口、返贫致贫人口、特困供养人员、重度残疾人等特殊兜底人群签约服务覆盖率实现100%，签约居民年度健康体检完成率达到92%以上，高血压、2型糖尿病患者规范管理率分别提升至80%、78%以上，签约居民就医负担较非签约居民平均降低15%以上，服务对象综合满意度不低于90%，建成覆盖全体居民、服务内容分层、保障机制健全的家庭医生签约服务体系。二、签约服务主体规范签约服务实行团队负责制，明确三类参与主体资质与权责：一是基层履约主体，所有参与签约服务的团队必须以辖区注册的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）为依托，每个签约团队至少配备1名取得执业资质的全科医生作为团队长，搭配1名社区护士或公共卫生医师，农村地区可吸收1名经考核合格的乡村医生加入团队，有条件的机构可补充中医师、健康管理师、医务社工、康复治疗师提升服务能力。原则上城区每个签约团队对接服务对象不超过2000人，偏远农村地区每个团队对接服务对象不超过1200人，避免出现服务负荷过载导致履约不到位问题。二是技术支撑主体，县域医共体牵头单位、辖区二级以上综合医院要指定不少于20名具备主治医师以上职称的专科医师作为签约服务技术后盾，按心血管、神经内科、内分泌、精神卫生、中医等专业划分支撑小组，不直接对接居民签约，承担疑难病例会诊、下转患者接续治疗方案制定、基层团队业务培训等职责，每名专科医师每月下沉基层参与签约服务支撑工作不少于2个工作日。三是补充参与主体，辖区取得《医疗机构执业许可证》且符合服务能力要求的民营门诊部、诊所，经县级卫生健康部门资质审核公示后，可纳入签约服务供给范围，承担对应服务范围内的签约服务任务，执行统一的服务规范与考核标准，同等享受相关经费补贴。所有签约团队信息要在对应服务辖区的社区、行政村公示，包含团队成员姓名、职称、联系电话、服务范围，接受居民监督。三、分类签约服务包设置严格遵循“居民自愿、分类按需、梯度供给”原则，设置三类签约服务包，不得设置捆绑式付费项目，严禁强制居民选择高收费服务包：一是基础公益服务包，所有居民均可免费签约，由基本公共卫生服务经费全额保障，服务内容包含为居民建立动态更新的电子健康档案、每年1次个性化健康风险评估、健康咨询指导、优先就诊预约、双向转诊绿色通道，对应国家基本公共卫生服务项目规定的0-6岁儿童8次健康管理随访、孕产妇5次孕期访视+2次产后访视、高血压患者每年4次面对面随访+1次年度健康体检、2型糖尿病患者每年4次面对面随访+1次年度健康体检、严重精神障碍患者每年4次危险性评估随访+1次年度健康体检、65岁以上老年人年度健康体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、心电图、B超、中医体质辨识）等全部法定服务内容，居民签约后零付费享受全部服务。二是普惠增值服务包，在基础包服务内容上拓展适配性服务项目，服务定价每人每年不超过80元，其中个人仅承担20%以内费用，剩余部分从普通门诊统筹基金、财政专项补贴中列支，特困供养人员、低保对象等特殊群体免缴个人承担部分，增值服务新增内容包含：每年升级1次基础健康体检（加测血脂四项、糖化血红蛋白、胸部DR）、每季度1次针对性健康随访、行动不便居民的免费上门采血送检服务、家庭病床建床与巡诊服务、智能血压/血糖监测设备的日常数据远程判读指导、0-3岁儿童心理发育筛查、孕产妇孕晚期上门访视等实用服务项目。三是个性化定制服务包，针对有特殊需求的居民自愿选择，按服务项目单独定价，服务内容包括失能失智老年人每周1次上门巡诊换药、糖尿病/高血压高危人群季度并发症专项筛查、肿瘤康复患者居家安宁疗护指导、术后康复患者定制化康复训练、特殊人群居家医学观察专项健康管理等，所有定制包服务项目明码公示，服务收入归提供服务的签约团队所有，不纳入基层机构绩效工资总量限制范畴。四、核心服务内容标准所有签约团队开展服务必须严格执行国家卫生健康委《家庭医生签约服务管理规范》要求，不得随意缩减服务项目、降低服务标准：一是精准落实基本医疗服务，签约居民在签约基层医疗卫生机构就诊时，普通门诊统筹报销比例较非签约居民提高10个百分点，年度门诊起付线降低50%，符合慢病管理要求的签约居民可申请最长3个月用药量的慢病长处方，保障长期用药需求。针对经评估符合上门服务条件的失能老人、术后康复期患者、临终关怀患者，团队提供上门静脉采血、换药、导尿、鼻饲等合规医疗服务，严禁为普通健康人群提供上门输液等风险不可控的服务项目。签约居民提出向上级医院转诊需求的，家庭医生团队优先为其对接预留的专家号源，辖区二级以上医院要拿出不少于30%的普通门诊号源向签约居民开放，预约等候时间不超过2个工作日，居民就诊结束后3个工作日内家庭医生要主动随访就诊结果，同步更新健康档案。二级以上医院下转的康复期患者，签约团队要在24小时内完成对接，按照上级医院出具的康复方案制定居家服务计划，康复期每周至少开展1次随访跟进患者恢复情况，实现转诊全流程闭环管理。二是严格做实公共卫生服务，所有签约居民的基本公共卫生服务项目完成率要达到国家规范要求的100%，不得出现漏访、错访情况，健康档案数据准确率要达到95%以上，禁止将居民健康档案“沉睡”在系统中不更新。针对65岁以上老年人开展健康管理时，同步增加老年人认知功能初筛、跌倒风险评估服务，对筛查出风险的老年人制定针对性干预指导方案。针对0-6岁儿童的健康管理服务，同步完成儿童疫苗接种提醒，确保适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率稳定在98%以上。三是拓展健康综合管理服务，每个签约团队每季度要为对接服务的签约居民开展不少于1次的健康知识科普讲座，针对不同人群的健康需求普及慢病防控、老年保健、妇幼健康等知识，签约居民年度健康素养水平要较辖区平均水平高出15个百分点以上。为每位签约居民建立动态健康画像，整合诊疗记录、体检数据、随访信息形成个人健康数据库，对存在多项健康风险因素的居民制定个性化健康干预方案，定期跟进干预成效。四是做优医防融合特色服务，全面推行“三师共管”慢病签约服务模式，由全科医生负责患者诊疗方案制定与药物调整，公共卫生医师负责患者随访进度管理，健康管理师负责患者饮食、运动等生活方式干预指导，力争用3年时间将辖区签约管理的高血压、糖尿病患者血压/血糖控制率提升至60%以上。推动中医服务全部纳入签约服务体系，为签约居民每年提供不少于2次的中医体质辨识服务，针对老年人群、慢病人群免费提供艾灸、拔罐、穴位按摩等中医适宜技术居家操作指导，65岁以上签约老年人中医健康管理覆盖率达到100%。五、全流程服务运行规范签约服务全流程建立可追溯、可核查的管理机制，杜绝流程漏洞：一是签约受理环节，居民可持本人身份证或医保电子凭证，到辖区基层医疗卫生机构现场完成签约，也可通过官方政务服务APP、微信小程序提交个人信息完成线上签约，签约周期统一为1个自然年度，每年12月集中开展下一年度续约工作，居民中途有更换签约团队需求的，可提前7天向基层机构提出申请，15个工作日内完成服务关系转接，不得向居民收取任何签约手续费用，不得通过单位、社区行政指令强制居民集中签约。针对行动不便的失能老人、重度残疾人，签约团队可上门为居民办理签约手续，当面告知居民签约服务包含的全部内容、履约时间、自己的权责，由居民或家属签字确认，避免出现居民不知情的“被签约”情况。二是履约实施环节，所有签约服务都要建立纸质+电子双台账，每一次服务的开展时间、服务内容、服务人员都要如实记录，由居民签字确认后同步上传至省级居民健康档案信息平台，系统自动核算居民本年度已完成、未完成的服务项目，年度整体履约率要达到95%以上。基层机构每季度对签约台账开展一次全面梳理，发现连续3个月没有任何服务记录的签约居民，团队要主动上门或电话联系了解健康需求，3次联系不上的居民标记为“睡眠签约”，次年不再自动续约，由居民自主确认后重新签约，杜绝为了提升签约率只签不约的行为。三是信息安全与诉求响应环节，严格落实居民健康隐私保护制度，所有签约居民的个人信息、健康数据只能由对应签约服务团队按工作需求调取使用，严禁任何机构和个人泄露、售卖居民健康信息，违规者依法依规严肃处置。设立辖区统一的签约服务投诉热线，居民提出的服务诉求要3个工作日内响应，7个工作日内办结反馈，居民对现有签约团队服务不满意的，可免费更换其他签约团队，不得设置任何转接障碍。六、经费保障与绩效分配机制建立多元稳定的签约服务经费保障体系，确保经费全部用于服务落地、向一线人员倾斜：一是统筹四类经费来源，第一类是基本公共卫生服务经费，按当年人均基本公共卫生服务经费标准的40%统筹用于家庭医生签约服务，其中不低于70%的经费直接核拨到签约服务团队；第二类是医保基金支撑，每年从本地普通门诊统筹基金中划出10%左右的额度，专门用于签约居民门诊优惠、上门服务、慢病管理项目的支出；第三类是县级财政专项补贴，对山区、偏远农村等交通不便地区的签约服务，按每人每年不低于15元的标准发放专项交通补贴，弥补基层团队上门服务的成本缺口；第四类是个性化签约包服务收入，全部归承接服务的基层医疗卫生机构自主支配。二是优化经费拨付流程，实行“年初预拨+半年考核结算+年度清算”机制，年初根据上年度签约服务考核结果，预拨当年60%的签约服务经费到基层机构，每半年开展一次服务质量考核，根据考核结果拨付对应比例的剩余经费，考核得分90分以上的机构可额外获得10%的签约服务绩效奖励，年度考核结束后统一完成经费清算。对考核不合格、存在虚假签约套取经费的机构，直接追回对应违规资金，相关责任人按规定处置。三是落实绩效激励政策，家庭医生签约服务收入不纳入基层医疗卫生机构现行的绩效工资总量限制，允许突破事业单位工资调控水平，签约服务团队内部自主制定分配方案，收入分配重点向一线全科医生、乡村医生倾斜，签约服务经费的80%直接发放给对应团队成员，不与职称、资历绑定考核。每年辖区组织开展1次优秀家庭医生团队评选，对排名前10%的团队成员每人给予5000元的一次性奖励，在职称评审、评优评先中给予专项加分。七、质量管控与考核评价体系建立三级联动质控机制，所有考核指标全部量化可核查：一是层级质控责任，市级卫生健康部门每半年组织一次全覆盖抽检，抽取辖区签约居民总数量5%的样本核验服务真实性与质量；县级卫生健康部门每月开展常态化抽检，抽取辖区10%的签约居民服务台账开展核查；基层医疗卫生机构每旬开展内部自查，覆盖所有签约团队的服务记录，发现问题立行立改。二是量化考核指标体系，总权重100分，其中服务数量指标占30分，考核常住人口签约率、重点人群签约率、特殊兜底人群签约覆盖率三项核心指标；服务质量指标占40分，考核签约居民年度履约率、健康档案动态更新率、慢病规范管理率、双向转诊闭环率四项核心指标；服务满意度指标占30分，通过电话随访、入户走访、线上问卷等方式直接调查居民真实满意度，考核年度服务投诉率。三是考核结果刚性应用，年度考核得分90分以上的机构为优秀等次，全额拨付签约服务经费并发放10%的绩效奖励；得分70-89分的机构为合格等次，按实际得分对应比例拨付经费；得分70分以下的机构为不合格等次，扣减30%的年度签约服务经费，对机构主要负责人进行约谈，连续两年考核不合格的家庭医生直接取消签约服务承接资质。建立红黄牌预警机制，日常质控中发现机构虚假签约比例超过20%的，出示黄牌警告，限期1个月完成整改，整改不到位的出示红牌，直接取消其次年签约服务承接主体资质。严禁以签约名义向居民推销保健品、违规医疗器械等行为，一经发现直接吊销涉事人员的签约服务资格，依规处置。八、配套支撑体系建设夯实家庭医生签约服务落地的基础保障：一是信息化支撑，打通辖区居民健康档案平台、医保结算平台、基层诊疗服务平台数据壁垒，实现签约信息一次录入、多平台同步共享，开发面向居民的小程序端口，居民可随时查询本人的签约服务记录、已履约项目、剩余待服务项目，在线提交上门服务申请，完成服务后在线开展评价，家庭医生移动端端口实时接收派单提醒、上传服务记录，减少纸质台账工作量。二是医共体能力支撑，辖区所有县域医共体要建立专科医师下沉签约服务长效机制，每名县级专科医师每年为基层签约团队开展业务培训不少于40学时，定期到基层带教、参与疑难病例会诊，帮扶基层提升诊疗能力。同时开通医共体内签约居民转诊绿色通道，实现检查结果互认，避免重复检查增加居民负担。三是人员队伍保障，持续推进本土化全科医生培养，每年定向为农村地区培养不少于50名大专学历的执业医师，落实乡村医生待遇保障，年满60周岁退出岗位的乡村医生每人每月发放不低于400元的养老补助，确保每个行政村至少有1名合格乡村医生承担签约服务任务。四是宣传引导，依托社区宣传栏、乡村大喇叭、短视频平台、入户宣讲等多种渠道，每年开展不少于12次的家庭医生签约服务主题宣传活动，普及签约服务内容、便民优