病理学泌尿系统疾病

医学教育课程病理学·泌尿系统疾病肾小球疾病·肾小管疾病·肾脏肿瘤授课对象：医学生课程导览01疾病总览泌尿系统疾病分类框架与病理诊断方法02肾小球疾病各型肾小球肾炎病理特征与鉴别要点03肾小管疾病急性肾小管坏死的病因机制与病理改变04肾脏肿瘤肾细胞癌与肾母细胞瘤的分类及病理特征05临床联系病理特征与临床表现的对应关系01疾病总览先建框架，再入细节掌握分类体系，才能精准定位每一种疾病泌尿系统疾病分类总览五大病理分类5类肾小球疾病各型肾小球肾炎、肾病综合征相关病变肾小管-间质疾病急性肾小管坏死、间质性肾炎肾血管疾病缺血性肾损伤、血栓性微血管病肾脏肿瘤肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂癌集合系统与膀胱疾病移行上皮来源病变先定位，再定性——不同部位病变的检查手段、形态特征与临床转归差异显著，这是泌尿系统病理诊断的基本路径。三镜诊断金标准肾活检是肾小球疾病确诊的金标准，病理诊断依赖三种检查手段互补光镜组织结构观察细胞增生、硬化、新月体等组织结构改变免疫荧光免疫类型定位免疫球蛋白与补体沉积的部位和形态三镜各司其职：光镜定病变范围，免疫荧光定免疫类型，电镜定超微细节02肾小球疾病三镜合一，精准分型光镜、免疫荧光、电镜是肾小球疾病诊断的三把钥匙肾小球病分类总纲六大病理类型微小病变膜性肾病局灶节段性肾小球硬化系膜增生性肾炎（含IgA肾病）膜增生性肾炎新月体性肾炎肾小球疾病——病理分型与临床综合征是两条并行的认知主线学习路径：先记框架，再逐类深入——肾小球疾病按病理分型主要包括六类。两大临床综合征肾病综合征大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症肾炎综合征血尿、蛋白尿、水肿、高血压同一病理类型可表现不同综合征，同一综合征背后病理类型各异，需靠活检鉴别。微小病变性肾病儿童最常见病理类型微小病变是儿童肾病综合征最常见的病理类型，占儿童病例约80%三镜特征光镜：肾小球结构基本正常免疫荧光：无免疫球蛋白和补体沉积电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合消失临床要点多发于儿童，起病急、大量蛋白尿对糖皮质激素敏感，儿童有效率约93%复发率可达约60%少数可转变为其他病理类型膜性肾病的病理膜性肾病好发于中老年，是中老年原发性肾病综合征的主要病理类型。光镜、免疫荧光与电镜是膜性肾病三大病理诊断手段，各具典型形态学特征。“基底膜钉突与上皮下沉积为形态记忆点”病理特征3项光镜基底膜弥漫增厚，可见钉状突起免疫荧光IgG和补体沿基底膜颗粒样沉积电镜上皮下电子致密物沉积，溶解后呈虫蚀样空洞临床与预后3项病因构成约70%为原发性，与抗PLA2R抗体相关血栓风险肾静脉血栓发生率约10%-40%自发缓解约三分之一可自发缓解远期预后1项肾脏存活率肾脏10年存活率约65%局灶节段性硬化FSGS以部分肾小球的部分毛细血管袢发生硬化为特征。病理特征（三镜）光镜病变呈局灶、节段分布，系膜基质增多、球囊粘连免疫荧光IgM和C3在病变节段团块状沉积电镜足突广泛融合临床要点好发青少年多见，表现为难治性蛋白尿，常伴高血压与肾功能进行性下降预后警示激素无效对激素反应差，无效者超60%塌陷型预后较差，部分进展至终末期肾病系膜增生与IgA肾病系膜增生性肾炎以系膜细胞增生和基质增多为特征，是我国原发性肾病综合征常见类型，约占30%。两种亚型的免疫荧光特征对比系膜区沉积亚型免疫荧光特征IgA肾病系膜区显著IgA沉积，亚洲高发，血尿伴蛋白尿非IgA型IgG、IgM或C3沉积为主临床要点：IgA肾病表现多样，可呈无症状血尿至肾病综合征；WHO组织学分级分五级，病变重者进展风险高，需结合分级评估预后。膜增生性肾炎双轨征膜增生性肾炎又称系膜毛细血管性肾炎，以基底膜增厚伴系膜插入为特征。系膜细胞和基质增生插入基底膜，呈现双轨征光镜系膜细胞和基质增生插入基底膜，呈现双轨征免疫荧光C3沉积为主，可伴IgG、IgM电镜Ⅱ型可见基底膜致密层带状电子密度极高沉积物临床要点常表现为肾病综合征伴低补体血症，与慢性感染、自身免疫病相关；多数病例预后较差，进展至终末期肾病风险高。新月体性肾炎三型新月体性肾炎以肾小球囊内新月体形成为特征，当超过50%肾小球受累即可诊断，是急进性肾炎的病理基础。分型免疫荧光特征临床关联Ⅰ型抗GBM型线性荧光伴肺出血称Goodpasture综合征Ⅱ型免疫复合物型颗粒状荧光见电子致密物沉积Ⅲ型寡免疫型极少或无沉积ANCA阳性，显微镜下多血管炎临床要点血尿、蛋白尿，肾功能急剧恶化需紧急免疫抑制治疗或血浆置换未及时干预多进展至终末期肾病链球菌感染后肾炎急性弥漫性增生性肾炎又称毛细血管内增生性肾炎，多见于链球菌感染后。临床要点好发人群儿童起病方式前驱感染后急性起病主要表现血尿、水肿、高血压预后多数预后良好，对症支持治疗为主，可自愈光镜内皮细胞与系膜细胞增生免疫荧光沉积类型颗粒状IgG、IgM、C3沉积定位脏层上皮与基底膜之间特征驼峰样沉积物03肾小管疾病缺血与毒，殊途同归急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的病理基础急性肾小管坏死概述急性肾小管坏死（ATN）是急性肾衰竭最常见的类型，约占75%-80%，由肾缺血或肾毒性物质损害引起。按病因分为三大类：缺血性、肾毒性、感染性按尿量分为少尿型/无尿型/非少尿型缺血性肾血流骤减休克、大手术、大出血缺血致损伤肾毒性毒性损害氨基糖苷类、造影剂、重金属、横纹肌溶解肾毒性药物感染性感染介导败血症、流行性出血热感染诱发按尿量分型：多数病因所致ATN为可逆性，及时治疗后肾功能可恢复少尿型<400ml无尿型非少尿型缺血性ATN病理改变最常见类型缺血性ATN由持续性肾前性因素发展而来，节段性分布为典型特征形态学改变光镜/分布特点/电镜光镜肾小管上皮细胞变性、脱落、坏死，管腔充满脱落细胞与管型分布特点小叶间动脉末梢损害最早，皮质区小管呈节段性分布电镜微绒毛受损、线粒体异常、溶酶体增多机制要点缺血加重→再灌注损伤→修复结局肾素-血管紧张素系统激活引起入球小动脉收缩，加重皮质缺血再灌注损伤缺血恢复后氧自由基攻击细胞膜，钙超载引发细胞死亡严重缺血基膜断裂，再生困难肾毒性ATN与管型血管内溶血释放的血红蛋白对肾小管上皮有

直接毒性

作用。病变呈

弥漫性

分布，较缺血性更严重上皮细胞溶酶体堆积、刷状缘脱落不同毒物损伤部位有别：汞、庆大霉素集中于近曲小管近端尿液管型可作为诊断线索：管型类型提示意义颗粒管型、上皮细胞管型肾小管细胞缺血或中毒损伤血红蛋白管型血管内溶血所致阻塞04肾脏肿瘤形态为本，分子赋能从形态分型到分子分型，肾肿瘤诊断进入精准时代肾细胞癌亚型构成肾细胞癌占肾恶性肿瘤的80%-90%，其中透明细胞癌为绝对主体。70%-85%透明细胞癌占比居首10%-20%乳头状肾细胞癌5%-11%嫌色细胞癌1%-2%集合管癌先考虑透明细胞癌，再逐一排除少见类型掌握各亚型占比，有助于在病理诊断中建立主次分明的鉴别顺序。透明细胞肾细胞癌肾细胞癌的病理分型、形态特征与分子异常，是精准诊断与治疗决策的基础。镜检癌细胞胞质透明，富含脂质和糖原，排列呈片状、腺泡状生长方式常侵入肾静脉，可沿下腔静脉延伸分子与临床约75%存在VHL基因突变，伴PBRM1、BAP1等染色质重塑基因异常；对放化疗不敏感，手术是主要治疗手段透明细胞癌是肾癌最常见类型，约75%存在VHL基因突变大体切面呈五彩状，黄、红、灰白相间，常有假包膜肾癌其他亚型鉴别亚型形态特征免疫标记与预后乳头状肾细胞癌乳头状结构，纤维血管轴心CK7、AMACR阳性，预后相对较好嫌色细胞癌植物细胞样，核周透明晕CD117阳性，5年生存率约

80%-90%集合管癌条索状排列，核异型明显恶性度高，早期转移，预后差2022年WHO分类不再推荐细分乳头状肾细胞癌1型、2型；原2型病例部分现已识别为FH缺陷型等分子定义实体，需借助分子检测明确。肾母细胞瘤病理肾母细胞瘤的三种基本成分、分子异常与预后，是认识该肿瘤病理与临床的关键。肾母细胞瘤（Wilms瘤）是儿童最常见的肾脏原发性恶性肿瘤，好发于

1-5岁，占儿童实体瘤约

6%-7%胚三种基本成分胚基幼稚细胞小而圆、核深染，呈巢状或弥漫分布上皮样组织形成肾小管样、肾小球样结构间叶组织脂肪、平滑肌、横纹肌、软骨等异分子与预后分子异常约

90%

存在WT1或WT2区域异常间变型占比约

5%-10%，弥漫性间变为重要不良预后因素生存率5年总体生存率达

90%

以上05临床联系以病理之眼，解临床之惑病理是连接形态改变与临床决策的桥梁肾小球病临床联系病理类型临床关联要点微小病变儿童多见，激素敏感，易复发膜性肾病中老年多见，肾静脉血栓风险高FSGS激素抵抗多见，进展风险高膜增生性肾炎低补体血症，预后较差新月体性肾炎肾功能急剧恶化，需紧急干预同一肾病综合征，病理类型不同则治疗反应与预后截然不同。临床决策必须以病理分型为依据，而非仅凭临床症候群。肾肿瘤临床思考肾细胞癌的临床表现与其病理生长方式密切相关血尿癌组织浸润血管