创伤患者的现场及急诊检查

创伤患者的现场及急诊检查从现场到急诊：创伤评估的系统路径授课对象：医学生课程导览01现场评估创伤现场快速评估的认知框架02急诊检查急诊室系统检查方法与要点03综合决策整合信息，形成临床决策创伤救治流程现场评估黄金时间，始于现场创伤救治的第一步，从现场评估开始创伤救治的第一步，从现场评估开始01现场安全与检伤分类到达现场的第一原则：先确保救援者自身安全先确保救援者自身安全现场安全评估确认是否存在持续威胁交通、火源、塌方、有害物质评估是否需要专业救援力量介入快速判断伤员数量与伤情大致分布检伤分类目的：在资源有限时确定救治优先级四色分类红色·立即救治黄色·可延迟绿色·轻伤黑色·死亡/无法挽救分类依据：呼吸、循环、意识状态三要素快速判断初级评估ABCDE流程初级评估是创伤现场的核心，遵循ABCDE顺序，发现致命问题立即处理。A-气道与颈椎保护AIRWAY&C-SPINE判断气道是否通畅，有无异物、舌后坠全程注意

颈椎固定，避免二次损伤B-呼吸BREATHING观察胸廓起伏、呼吸频率与深度发现张力性气胸等致命情况需立即处理C-循环CIRCULATION评估脉搏、皮肤颜色、毛细血管充盈时间控制活动性外出血，直接压迫止血D-神经功能DISABILITY快速评估意识水平与瞳孔反应常用GCS评分快速量化E-暴露与环境控制EXPOSURE充分暴露伤部，同时防止低体温快速病史采集与损伤机制判断现场时间有限，病史采集必须精简聚焦快速病史要点AMPLE记忆法A过敏史（Allergies）M用药史（Medications）P既往病史（Pasthistory）L末次进食（Lastmeal）E事件经过（Events）向目击者、家属或急救人员同步获取信息损伤机制判断高能量损伤：机动车碰撞、高处坠落、爆炸伤，需警惕隐匿性内脏损伤低能量损伤：摔伤、轻度撞击，根据表现评估机制与伤情不符时，提高警惕，扩大检查范围现场固定与转运决策固定保护与转运时机需权衡决策固定与保护可疑脊柱损伤使用颈托与脊柱板全程固定四肢骨折夹板固定，避免移动加重损伤开放性伤口无菌敷料覆盖，不盲目还纳外露组织转运决策原则平衡遵循就近原则与适当原则的平衡直接转运以下情况考虑直接转运至创伤中心：多发伤、休克、意识障碍、高能量损伤机制途中监测转运途中持续监测生命体征，与接收医院提前预警沟通系统检查，不漏一处急诊检查系统检查，不漏一处急诊室是创伤评估的主战场急诊室是创伤评估的主战场02急诊室初步评估与复苏并行评估与复苏同步进行，不可因检查延误救治复苏措施静脉通路建立至少两条大静脉通路，必要时骨髓腔内通路液体复苏先晶体液，失血性休克按比例补充氧疗与气道氧疗与气道管理按需升级重复初级评估快速复核再次按ABCDE顺序快速复核，对比现场评估结果处置核查检查现场处置措施是否有效、有无继发问题生命体征监测生命体征持续监测与趋势观察二次评估：从头到脚系统检查头部与颌面头皮裂伤、颅骨凹陷、耳鼻漏液提示颅底骨折。检查瞳孔大小、对光反射与眼球活动。颈部与胸部观察气管位置、颈静脉充盈及皮下气肿。评估胸廓对称性、反常呼吸，并完成心肺听诊。腹部与骨盆检查腹壁瘀斑、压痛、移动性浊音。行骨盆挤压分离试验，警惕骨盆骨折。脊柱与四肢触诊脊柱棘突压痛与畸形。四肢查体：畸形、肿胀、远端血运与感觉运动。创伤实验室检查的快速选择血乳酸与碱缺失是动态监测复苏效果的重要指标床旁快速检测可显著缩短决策时间检查项目临床意义血常规评估失血与血液浓缩程度凝血功能筛查凝血障碍与创伤性凝血病血乳酸反映组织低灌注与休克程度血气分析评估氧合、酸碱状态与内环境血型与交叉配血为输血做准备肝肾功能评估基础脏器功能与损伤创伤影像学检查的合理选择影像检查需在初步复苏稳定后按需选择，避免检查过程中的风险。X线检查3部位胸部气胸、血胸、纵隔增宽骨盆骨折筛查颈椎侧位结合其他体位排除骨折超声（FAST）床旁可重复游离积液快速评估腹腔、心包、胸腔三处腔隙优先选择可床旁重复进行，是循环不稳定伤员的优先选择CT检查多部位首选全面评估血流动力学稳定伤员的首选全面评估手段多部位联合扫描头、颈、胸、腹、骨盆等多部位联合扫描警示：循环不稳定者不宜长途搬运检查常用创伤评分系统评分系统核心内容主要用途GCS睁眼、言语、运动反应意识水平评估RTS呼吸、收缩压、GCS生理状态量化ISS按解剖区域损伤程度计算伤情严重度评估TRISS结合生理、解剖与年龄生存概率预测GCS

操作简便，适用于现场与急诊快速评估ISS

仅计算

最重三处

不同区域的损伤评分系统各有侧重，临床判断不可完全依赖数值创伤救治流程综合决策信息整合，果断决策从检查到决策，完成创伤评估闭环从检查到决策，完成创伤评估闭环03从检查到决策：信息整合路径创伤救治的决策基于信息的系统性整合，而非单一检查结果。01第一层生命体征与复苏反应——决定紧迫程度02第二层查体阳性发现——定位可疑损伤03第三层实验室与影像结果——确认与细化诊断循环不稳优先控制出血床旁FAST必要时手术循环稳定完善全面CT

评估制定后续方案所有决策需动态复核——病情变化时重新评估多发伤的处置优先级损伤控制策略先用简单有效的方法控制出血与污染，待生理状态改善后再行确定性手术最最优先处理气道/胸气道阻塞、张力性气胸、心包填塞大出血大出血：骨盆骨折、实质脏器破裂次次优先处理颅内颅内占位性病变需紧急减压者脊柱不稳定脊柱骨折的固定延可延后处理四肢四肢长骨骨折的确定性手术软组织软组织损伤的修复典型创伤场景的评估决策演练“以高处坠落伤为例，串联创伤评估全流程。”“每一次完整评估，都是为抢救争取时间。”现场颈椎固定·识别连枷胸快速转运创伤中心优先稳定颈椎与胸壁，避免二次损伤。急诊建立静脉