ICU连续性肾脏替代治疗护理查房

护理查房ICU连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理查房技术认知·临床实践·风险防控·查房提升汇报人重症医学科护理组日期2026年9月查房导览01技术认知建立CRRT基础概念与启动指征共识02临床实践规范操作规程与核心护理要点03风险防控抗凝平衡与并发症预防处理04查房提升案例复盘与护理质量改进技术认知认识CRRT，是精准护理的第一步从治疗原理到启动指征，建立统一认知基础01CRRT定义与治疗原理连续性肾脏替代治疗（CRRT）是通过体外循环连续24小时或接近24小时

清除体内水分、代谢毒素及炎症介质，纠正内环境紊乱、维持血流动力学稳定的重症核心支持技术。四种治疗模式临床适用权重对比24小时体外循环持续清除核心原则缓慢、连续、平稳、精准，优先保障血流动力学稳定，避免快速波动导致器官损伤工作机制经滤器通过

对流、弥散、吸附

三种机制选择性清除溶质与水分，同步调节电解质及酸碱平衡技术特点缓慢连续清除，对血流动力学影响小，尤其适合循环不稳定的危重患者适应症与启动指征查房要点：判断"何时启动"比"如何操作"更能体现临床决策能力紧急绝对指征（立即启动CRRT）4项难治性高钾血症K⁺＞6.5mmol/L严重代谢性酸中毒pH＜7.2难治性容量超负荷尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时并出现肺水肿重度氮质血症及严重中毒代谢危象相对适应症·启动时机共识AKI2–3期合并休克或脓毒症无紧急致命指征时，不盲目超早期启动重症胰腺炎、严重创伤烧伤肾功能进行性恶化、容量负荷加重、内环境失控时及时启动心衰术后顽固性液体潴留ICU常见场景：脓毒症、急性肝衰竭、严重电解质紊乱，尤其适用于血流动力学不稳定患者临床实践规范操作，守护生命每一刻从管路预冲到容量管理，落实全程精准护理02治疗前准备与管路预冲治疗前评估评估生命体征患者基础状况肾功能残余肾功能评估凝血功能出血风险评估血管通路通路状况核查核对医嘱确认治疗模式、剂量与抗凝方式知情同意向患者及家属解释签署知情同意书环境与用物环境治疗区域清洁符合无菌要求设备核对CRRT机器性能、管路滤器包装与有效期用品备齐抗凝剂与急救药品管路安装严格无菌区分动脉端、静脉端及置换液进出端口确保连接正确无扭曲打折治疗中监测与容量管理核心提示生命体征的连续监测是CRRT治疗安全的第一道防线生命体征监测持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度记录频率每

15-30分钟

一次，不稳定时缩短至

5-10分钟每小时记录治疗参数、体外循环出入量及机器压力值容量管理每小时统计超滤液量、置换液量、尿量、引流量、输液量净平衡目标确保

24小时净平衡

符合治疗目标压力预警压力数据跨膜压

TMP、滤器压变化及时处理目的避免机器报警，减少非计划下机电解质与体温监测电解质每

4-6小时

复查血气分析及钾、钠、钙，调整置换液配方体温避免置换液温度过低致体温下降，必要时使用加温装置临床要点容量平衡的精准把控，是CRRT护理“差之毫厘、谬以千里”的关键所在血管通路护理与四防理念防扭曲管路保持直线或平缓弧度避开关节与床单褶皱躁动患者适当约束指导清醒患者缓慢翻身防凝血遵医嘱设置抗凝剂量血流量稳定在

150–250ml/min发现血栓形成、滤器颜色变深及时报告防感染接触管路前洗手并佩戴无菌手套敷料渗血渗液及时更换保持穿刺部位清洁干燥防脱落高举平台法固定导管定期检查敷料松紧度对躁动患者加强固定措施风险防控平衡凝血与出血，是CRRT护理的核心艺术从抗凝监测到并发症识别，筑牢安全防线03抗凝方案选择与监测国际指南推荐

局部枸橼酸抗凝（RCA）

为CRRT首选抗凝方案—国际指南抗凝方案适用人群核心监测枸橼酸抗凝无禁忌，高出血风险首选滤器后离子钙

0.25–0.35mmol/L普通肝素低出血风险APTT维持正常值

1.5–2倍无抗凝极高出血风险密切观察滤器凝血RCA避免全身抗凝效应抗凝监测与进展体内离子钙需维持

1.0–1.2mmol/L，通过同步补钙实现体内外双平衡枸橼酸蓄积识别：总钙/离子钙比值

＞2.5

提示蓄积，处理为减少枸橼酸速度、加大清除新进展：多位点分段式抗凝针对静脉壶等高发位置分层给药，延长滤器使用寿命出血与低血压防治01低血压判定收缩压＜90mmHg，伴头晕、乏力、心率加快、尿量减少02低血压原因超滤速度过快致血容量下降基础血容量不足感染性休克血管扩张心功能不全03预防要点超滤率一般不超过10ml/(kg·h)，治疗中每15-30分钟监测血压04处理三步①

立即暂停超滤②

快速输注生理盐水100-200ml或胶体液③

调整血管活性药物，持续低血压可暂时终止CRRT管路凝血与感染防控并发症防控核心：预防为主，动态监测，精准处理并发症典型表现关键处理滤器凝血TMP骤升、滤器颜色变深严重凝血（TMP＞300mmHg）更换滤器导管相关感染发热＞38.5℃、穿刺点红肿留取培养，经验性抗生素，必要时拔管空气栓塞突发呼吸困难、发绀夹闭静脉端，左侧卧位头低脚高，吸氧电解质紊乱心律失常、肌无力复查血气，按结果调整置换液配方预防要点滤器凝血预防：调整血流速度至

180–200ml/min，避免停泵超过5分钟，每2小时观察滤器状态感染预防：置管最大无菌屏障，敷料每

24-48小时

更换并消毒导管接口，病情允许尽早拔管空气栓塞预防：治疗前排气充分，置换液袋余液

300ml

时及时更换查房提升以查促改，以案提质从案例复盘到质量改进，推动护理水平持续提升04查房案例复盘与护理观察两组护理满意度对比护理满意度提升

17.86%01典型案例AKI3期·符合CRRT启动指征56岁男性，少尿、水肿5天伴呼吸困难入院，血肌酐

890μmol/L

、血钾

6.8mmol/L

、pH7.25

，诊断AKI3期治疗参数：CVVH模式，血流量

180ml/min

，置换液

2000ml/h

，超滤率

200ml/h

，低分子肝素抗凝护理问题：体液过多（水钠潴留）、焦虑情绪（担忧预后、入睡困难）56例脓毒症CRRT患者随机分组，综合护理组肾功能指标显著优于常规组精准抗凝成效与质量提升B型利钠肽35000→2501pg/ml显著回落血红蛋白61→84g/L未新发呕血便血累计脱水24032ml容量负荷大幅减轻质量提升方向强化启动指征的临床决策能力，避免盲目超早期启动落实管路四防管理规范，降低非计划下机与凝血发