皮肤压疮风险评估与护理干预措施

培训课件·临床护理人员皮肤压疮风险评估与护理干预措施识别·评估·干预·防控课程导览01认识压疮定义机制、分期标准与高危人群02风险评估Braden与Norton量表实操与分层03分级干预体位皮肤营养与创面分期处理04循证防控国际指南对接与全程质量管理认识压疮预防大于治疗，识别始于认知从压疮到压力性损伤，理解损伤本质是精准护理的第一步。01从压疮到压力性损伤准确命名，是精准评估与干预的起点。压疮（PressureUlcer）传统术语，指皮肤或皮下组织的局部损伤。通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起。传统术语压力性损伤（PressureInjury）2016年美国NPUAP正式更名。揭示损伤本质的认知升级。2016更名损伤发生的机制压力始动因素长时间受压超毛细血管闭合压，组织缺血缺氧；骨突部位受压是首要原因压迫时间＞毛细血管闭合压剪切力深层移位身体下滑致深层组织相对浅层移位，血管扭曲变形深层相对浅层移位摩擦力表皮破坏皮肤与床单衣物反复摩擦，破坏表皮屏障反复摩擦潮湿降低抵抗力汗液、尿液、粪便浸渍，降低皮肤抵抗力汗液/尿液/粪便浸渍移动与活动受限是压疮发生的必要条件，其余因素在其基础上放大风险。六类分期标准速览依据NPIAP国际最新分期及《中国压力性损伤防治指南（2023版）》，压力性损伤分为六类。分期组织损伤深度核心识别特征Ⅰ期皮肤完整指压不褪色红斑Ⅱ期部分皮层缺失粉红创面或浆液性水疱Ⅲ期全层皮肤缺失皮下脂肪暴露Ⅳ期全层组织缺失骨骼肌腱肌肉暴露不可分期深度未知腐肉或焦痂覆盖创底深部组织损伤皮下软组织受损紫红色或栗色变色Ⅰ期创面可完全逆转，是最佳干预窗口；Ⅳ期易并发骨髓炎，需专科处理。参考《中国压力性损伤防治指南（2023版）》分类标准。高危人群与危害四类人群压力性损伤发生率对比高危人群发生率55%脊髓损伤患者，神经功能障碍致感觉与活动双重受限15%-25%ICU重症患者，镇静制动与多器官功能不全叠加风险20%65岁以上老年人，皮肤老化与基础疾病并存约10%普通住院患者，活动受限时间延长即可触发全球每10位住院患者中就有1人面临压力性损伤风险，压疮是可防可控的全球性患者安全挑战。不可忽视的负担压疮一旦发生，对患者、护理与医疗资源均构成沉重负担。压疮一旦发生，便同时牵动患者痛苦、护理负担与医疗资源消耗三重代价。高达30%的院内压力性损伤与医疗器械使用相关，防控盲区亟待填补。临床危害可并发骨髓炎、败血症，死亡率升高2至3倍，住院时间平均延长7至10天Ⅳ期压疮愈合慢、致残率高，老年患者可能丧失自理能力经济负担直接治疗费用每例约5000至10000元，Ⅳ期单次换药可达数千元风险评估没有评估，就没有干预用标准化工具把经验判断转化为可量化的风险分层。02评估原则与时机结构化风险评估是压疮预防的起点，指南推荐：已患压疮（任何分期）的患者，存在再发生压疮的风险，评估不能放松。入院即评首次评估入院后

8小时内

尽快完成首次结构化风险评估。动态复评病情变化时病情明显变化时再次评估；高危患者需提高频次。皮肤必查从头到脚每次风险评估都要进行从头到脚的全面皮肤检查。完整记录干预依据所有评估内容写入记录，作为干预依据。>已患压疮（任何分期）的患者，存在**再发生压疮**的风险，##评估原则与时机结构化风险评估是压疮预防的起点，指南推荐评估原则与时机PRINCIPLES8小时入院即评入院后

8小时内

尽快完成首次结构化风险评估动态动态复评病情明显变化时再次评估；高危患者需提高频次必查皮肤必查每次风险评估都要进行

从头到脚

的全面皮肤检查记录完整记录所有评估内容写入记录，作为干预依据已患压疮（任何分期）的患者，存在再发生压疮的风险，评估不能放松。Braden量表：上篇Braden量表是目前国际应用最广的压疮风险评估工具，共6个维度，总分6至23分，分数越低风险越高。6-23分总分区间6个维度各自计分后相加，分数越低风险越高。六个维度评分标准维度1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行核心隐患—感知受限的患者无法及时表达压迫不适，是压力持续存在的核心隐患。Braden量表：下篇维度1分2分3分4分移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限营养状况非常差可能不足充足良好摩擦剪切力存在问题潜在问题无明显问题—严重轻微营养评分需结合摄入量判断：非常差（1分）指从未吃完一餐或持续禁食清流质5天。风险分级与评估频率将Braden六维度得分相加，得出总分并对应风险等级，据此确定评估频率。总分风险等级评估频率建议≤9分极高危极高危每日评估10-12分高危高危每日评估13-14分中危每2-3天评估15-18分低危每周1-2次≥19分风险较低常规监测提示评分

≤18分

即需启动针对性预防措施，评分结果须

结合糖尿病、水肿、镇静剂

等个体因素综合判断。Norton量表要点Norton量表1962年由DorothyNorton提出，含5个维度，总分5至20分，分数越低风险越高。维度评估内容身体状况营养状态与整体健康精神状态意识清晰度与反应能力活动能力自主活动水平移动能力体位调整能力失禁情况大小便控制能力Norton评分

≤14分提示易发生压力性损伤，需启动预防措施。两表对比与选用Braden与Norton是临床最常用的两大风险评估工具，各有适用场景。Braden与Norton量表对比对比项Braden量表Norton量表维度数6

个5

个总分范围6-23分5-20分特点维度全面、敏感度高操作简便、快捷适用成人精细评估成人快速筛查临床选用建议3条入院首评可先用Norton快速筛查，再用Braden细评移动与活动受限患者，优先采用Braden无论选用何种工具，均需定期复评并结合皮肤检查分级干预一页一策，分期施护针对不同风险等级与损伤分期，实施精准护理干预。03体位管理与翻身体位管理是解除局部压力的第一手段，须严格执行。体位管理执行要点5项翻身频次卧床患者每

1至2小时

翻身一次，高危患者缩短至

1小时侧卧角度保持

30度侧卧位，避免

90度

侧卧压迫骨隆突避免拖拽翻身时整体托扶平移，禁止拖、拉、拽坐位减压轮椅患者每

15至30分钟

抬臀减压

10至15秒记录执行使用翻身卡记录时间与体位，避免遗漏翻身是最有效、成本最低的减压措施，任何减压设备都不能替代定时翻身。支撑面选择根据风险等级选择恰当支撑面，是分散压力的关键一环。风险等级推荐支撑面低风险标准泡沫床垫中高风险交替充气床垫或高分子凝胶床垫轮椅使用者记忆棉或空气坐垫警示应用减压设备的同时，仍需坚持定时翻身。≤32mmHg减压床垫表面压力应

≤32mmHg，低于正常毛细血管闭合压≥5cm轮椅坐垫厚度需

≥5厘米，避免塑料或硬质坐垫禁止使用环形气圈，以免造成周边组织缺血加重皮肤护理要点良好的皮肤护理可保护屏障、隔绝刺激。清温和清洁温水每日用

32至38℃

温水清洁禁忌禁用

酒精、碘伏

反复刺激保保湿护理手法清洁后

轻拍蘸干产品干燥皮肤涂抹

无刺激性润肤剂失失禁管理清洁及时更换尿垫，使用pH5.5至6.5

温和清洁湿巾屏障待干后涂抹

氧化锌软膏

形成物理屏障摩摩擦防护床面保持床单

平整无碎屑移位移位时使用

滑动垫

减少摩擦营养支持方案营养状态是压疮发生与愈合的重要调节因素。蛋白质摄入1.25~1.5克/千克每日每千克体重优选优质蛋白鱼、蛋、乳清蛋白等微量营养素维生素C促进胶原合成锌加速伤口愈合风险阈值血清白蛋白<30克/升前白蛋白<150毫克/升压疮发生与愈合延迟风险显著增加特殊支持无法经口进食者遵医嘱使用肠内营养制剂Ⅰ期、Ⅱ期创面处理Ⅰ期与Ⅱ期处于可逆或浅表阶段，及时正确干预可避免进展。Ⅰ期·皮肤完整红斑绝对减压翻身、气垫床，杜绝拖拽皮肤保护清洁干燥，涂抹润肤乳敷料防护骨突处粘贴薄型泡沫或水胶体敷料操作禁忌禁止局部按摩，以免加重组织缺血Ⅱ期·部分皮层缺失水疱处理小水疱保留表皮自愈；大水疱无菌低位抽吸创面清洁以生理盐水清洁创面敷料选择浅表创面用水胶体敷料；少量渗液用薄型泡沫敷料愈合环境保持湿性愈合环境，持续减压Ⅲ期创面处理Ⅲ期全层皮肤缺失，需规范清创与对症敷料管理。1操作01清创清除松动腐肉与坏死组织保留健康肉芽，避免过度清创2操作02清洗使用生理盐水冲洗杜绝双氧水、碘伏长期反复冲洗损伤肉芽3操作03抗感染创面红肿、渗液浑浊时局部抗感染必要时送检培养4操作04敷料分级渗液情况敷料选择中量渗液聚氨酯泡沫敷料腐肉较多藻酸盐敷料存在窦道条状藻酸盐填塞引流Ⅳ期及特殊类型Ⅳ期及两类特殊类型需更审慎的专科处理策略。Ⅳ期（骨骼肌腱暴露）4项专科评估伤口造口专科评估，必要时外科清创、手术修复分次清创分次清创，禁止一次性暴力清创深部窦道规范填塞引流，避免假性愈合负压吸引（NPWT）条件差者优先采用，促进肉芽生长不可分期2项清创先行先清除腐肉焦痂方能确定实际深度保护性屏障足跟部稳定、干燥、完整焦痂属机体保护性屏障，不应去除深部组织损伤1项密切观察皮肤完整但皮下已受损，须密切观察、彻底减压彻底减压持续减压管理，防止损伤进展常见护理误区规避护理误区，与落实正确措施同等重要。以下6类做法看似合理，实则加重损伤甚至延误愈合，护理时须逐一规避。对照自查，避开误区，就能显著提升压疮护理的安全性。临床常见错误做法绝对禁止按摩发红处加重深层组织缺血损伤，应绝对禁止绝对禁止使用环形气圈阻碍周边血液循环，加重局部缺血危险酒精碘伏反复刺激损伤表皮屏障，不利于创面愈合危险涂龙胆紫、红药水等深色药物影响创面观察危险直接烤灯照射创面加重组织干燥，延缓愈合危险铺多层被褥反而增加局部压迫与闷热潮湿循证防控从经验到循证，从处置到防控以指南为纲，构建压疮全程质量管理闭环。042025版指南革新2025版国际指南由NPIAP、EPUAP、PPPIA联合发布，引入循证方法学体系。共识基础指南由41国127位专家编写，历时28个月德尔菲法共识，实现从"权威说了算"到"证据说了算"。GRADE方法学证据质量分级分高、中、低、极低四级推荐强度分强推荐与弱推荐全周期管理全周期管理框架提出预防-评估-治疗-康复框架处置思路转变从被动处置转向主动预警循证迭代最新证据纳入纳入2019至2024年发表的126项随机对照试验系统评价补充23项系统评价全周期管理闭环从传统"发生后处理"到全周期闭环，压疮防控实现

范式转变。防控重心从

事后处置

前移到

事前预警，实现关口前移。①

预防风险前置，入院即评估并启动预防方案②

评估结构化工具动态评估，精准分层④

康复营养支持与功能恢复，降低再发风险③

治疗分期对症处理，湿性愈合与专科协同闭环器械损伤与协作器械相关压力性损伤高达30%的院内压疮与医疗器械使用相关建立独立评估量表，引入接触面压力分布图分析重点关注氧气面罩、导尿管、石膏等器械压迫部位多学科协作首次纳入康复治疗师、营养师及医疗器械工程师跨学科整合伤口护理、重症医学、康复治疗疑难病例开展多学科会诊，制定个体化方案质量管理与指标压疮防控需要制度化的质量管